石 干,李麗平,趙 琪,王冠怡,雷 蓓,劉 芳,盧廣榮,石文瑤,李小林

石干,李麗平,趙琪,王冠怡,雷蓓,劉芳,盧廣榮,石文瑤,新洲區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 湖北省武漢市 430400

李小林,新洲區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 湖北省武漢市 430400

0 引言

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)可稱為節(jié)段性腸炎、肉芽腫性腸炎,是一種消化道慢性非特異性炎性疾病,多發(fā)生于末端回腸和右半結(jié)腸,其臨床主要癥狀為腹痛、腹瀉、腸梗阻、體重下降等,還可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)[1].病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與感染、體液免疫和細(xì)胞免疫等因素相關(guān)[2].目前CD無特殊的治療方法,主要通過水楊酸柳氮磺胺吡啶、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物控制疾病活動,緩解臨床癥狀,但易反復(fù)發(fā)作,不易根治[3].有研究發(fā)現(xiàn)[4],CD患者治療后達(dá)到黏膜愈合的狀態(tài),其疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯降低,作為臨床治療有效的一個重要指標(biāo).近年來,血清學(xué)標(biāo)志物的檢測在CD的診斷及病情評估中的作用得到廣泛關(guān)注[5].目前對血清學(xué)標(biāo)志物的研究較多的主要是炎癥性標(biāo)志物及抗微生物抗體,其中炎癥性標(biāo)志物主要為C反應(yīng)蛋白等,C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是一種由肝臟合成的蛋白質(zhì),能與肺炎鏈球菌細(xì)胞壁多糖結(jié)合,可作為反映全身炎癥的非特異性標(biāo)志[6].但由于血清學(xué)指標(biāo)特異性較低,多種因素干擾,故無法用單獨指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測,近年來有研究發(fā)現(xiàn)血清標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用可更準(zhǔn)確的進(jìn)行預(yù)測,且血小板/白蛋白(platelet/serum albumin,PLT/ALB)、C反應(yīng)蛋白/白蛋白(C-reactive protein/serum albumin,CRP/ALB)比值在評估炎癥活動期等方面的特異性較高[7].因研究生期間開展此類課題研究,此次研究是以前課題延續(xù).且基層醫(yī)院可開展檢查項目有限,能即便宜又可以方便反映疾病復(fù)發(fā),對于基層工作者及患者來說價值更高.本研究以CD患者為研究對象,旨在探討PLT/ALB、CRP/ALB評估CD黏膜愈合及疾病復(fù)發(fā)的價值[8].

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2019-04/2021-04我院收治的CD患者,共85例.納入標(biāo)準(zhǔn): (1)5年內(nèi)發(fā)病符合CD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),無結(jié)腸手術(shù)病史及肛周手術(shù)病史;(2)在我院接受藥物治療,治療前CD活動指數(shù)(Crohn’s disease activity index,CDAI)評分＞150分,經(jīng)治療后為臨床緩解期(CDAI＜150分);(3)患者治療前及治療6 mo后均有腸鏡檢查記錄以及血清學(xué)檢查記錄.排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并有其他感染性疾病、潰瘍性結(jié)腸炎、嚴(yán)重肝腎功能不全及其他消化道腫瘤等;(2)患者在治療前期間出現(xiàn)腸梗阻和腸瘺等并發(fā)癥;(3)在入院前服用過阿司匹林等抗炎藥物者.基于內(nèi)鏡檢查結(jié)果采用SES-CD評分方法對患者腸道黏膜進(jìn)行評價,評分在0-2分為黏膜愈合,達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)(CDAI＜150分),但內(nèi)鏡下未愈合(SES-CD＞2分)為不平衡愈合.黏膜愈合組44例為達(dá)到臨床與內(nèi)鏡下愈合標(biāo)準(zhǔn)即黏膜愈合,其中男25例,女19例,根據(jù)臨床分型分為回腸型11例、結(jié)腸型13例、回結(jié)腸型20例.黏膜未愈合組41例為臨床愈合(CDAI＜150分),但內(nèi)鏡下未愈合(SESCD＞2分,男27例,女14例,回腸型9例、結(jié)腸型14例、回結(jié)腸型18例.兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義.復(fù)發(fā)指: 出現(xiàn)腹痛、腹瀉、結(jié)腸鏡檢查: 黏膜充血、水腫潰瘍、腸腔狹窄、假息肉形成及卵石征表現(xiàn),病理活檢: 非干酪樣肉芽腫.

1.2 方法 (1)取治療前及治療6 mo后患者清晨空腹靜脈血,以3000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后,小心分離血清,采用全自動生化儀檢測血清白蛋白(serum albumin,ALB)、血小板(platelet,PLT)水平,用酶聯(lián)免疫法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測血清C-反應(yīng)蛋白(serum C-reactive protein,CRP)水平;(2)比較兩組患者治療前及治療6 mo后血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平;(3)繼續(xù)追蹤6 mo,比較復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平.

統(tǒng)計學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析,計量資料均符合正態(tài)分布,采用(mean±SD)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,治療前后比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料均采用百分比表示,組間比較采用χ2檢驗;不符合正態(tài)分布,采用非參數(shù)秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗);采用ROC曲線評估黏膜愈合和疾病復(fù)發(fā),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者在性別、年齡、CDAI評分、疾病部位等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1.

表1 兩組患者一般資料的比較(mean±SD)

2.2 兩組患者治療前后血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平的比較 治療前,兩組血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后,黏膜愈合組ALB水平較黏膜未愈合組顯著升高,而PLT、CRP水平顯著降低,且PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)水平均降低,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表2.

表2 兩組患者治療前后血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平的比較(mean±SD)[M(Q1-Q3)]

2.3 血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)與SES-CD評分的相關(guān)性分析 血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)與SES-CD評分均存在明顯相關(guān)性,見表3.

表3 血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平與SES-CD評分的相關(guān)性分析(mean±SD)

2.4 治療后ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)評估黏膜愈合 采用ROC曲線評估,ALB評估黏膜愈合的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.712,PLT評估黏膜愈合的AUC為0.662,CRP評估黏膜愈合的AUC為0.774、CRP/ALB評估黏膜愈合的AUC、PLT/ALB評估黏膜愈合的AUC為0.719,見表4.

表4 治療后ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)評估黏膜愈合

2.5 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平的比較 經(jīng)隨訪,統(tǒng)計黏膜愈合組患者有19例復(fù)發(fā),其復(fù)發(fā)率為43.18%,黏膜非愈合組患者有26例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為63.41,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).復(fù)發(fā)組45例,未復(fù)發(fā)組40例,經(jīng)過6 mo治療后,復(fù)發(fā)組ALB較未復(fù)發(fā)組明顯降低,而PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表5.

表5 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平的比較(mean±SD)

2.6 治療后血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)評估疾病復(fù)發(fā) 采用ROC曲線評估,ALB評估疾病復(fù)發(fā)的AUC為0.641,PLT評估疾病復(fù)發(fā)的AUC為0.628,CRP評估疾病復(fù)發(fā)的AUC為0.643,CRP/ALB評估疾病復(fù)發(fā)的AUC為0.652,PLT/ALB評估疾病復(fù)發(fā)的AUC為0.651(AUC＞0.5),有統(tǒng)計學(xué)意義見表6.

表6 治療后ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)評估疾病復(fù)發(fā)

3 討論

CD是一種病因不明的消化道慢性炎性肉芽腫性疾病,從口腔至肛門的各段消化道均可受累,其病灶多為腸道潰瘍,可累及消化道全層導(dǎo)致腸壁變厚、腸腔狹窄、腸道穿透[9].近年來,CD的發(fā)病率逐漸升高,可能與社會工業(yè)化有關(guān),有研究發(fā)現(xiàn),吸煙史與CD發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系,遺傳、感染等多因素可能導(dǎo)致發(fā)病[10].臨床上并無根治的方法,多通過藥物治療控制疾病活動期及緩解疾病,防止并發(fā)癥的發(fā)生[11].近期有研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)治療后臨床緩解患者,其腸道黏膜仍有炎癥活動,因此,治療后臨床緩解的患者腸道黏膜可能沒有愈合,會導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[12].要對治療已臨床緩解的患者進(jìn)行隨訪檢查,患者需進(jìn)行腸鏡檢查,但腸鏡檢查會增加患者的痛苦,導(dǎo)致患者不能定期復(fù)查,不利于監(jiān)測疾病[13].血清標(biāo)志物的檢測在臨床上廣泛應(yīng)用,可有效評估疾病的預(yù)后等方面,有研究證實血清標(biāo)志物與CD活動期具有相關(guān)性,但對評估CD黏膜愈合及疾病復(fù)發(fā)的價值研究較少[14].有研究發(fā)現(xiàn)CRP臨床上已用于評估腸道炎癥的活動度,其ALB合成于肝臟,可反映腸道炎癥和營養(yǎng)水平,可作為評估CD活動期的指標(biāo)之一,也可反映機(jī)體炎癥狀態(tài)[15].其ALB、CRP、PLT指標(biāo)均可作為評估CD活動期及疾病復(fù)發(fā)的指標(biāo),但單用血清指標(biāo)評估CD的特異度較低,因此,學(xué)者提出優(yōu)化CRP/ALB指標(biāo)用于評估CD的活動度,PLT/ALB指標(biāo)評估CD患者的預(yù)后情況[16].本研究結(jié)果顯示,血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)與SES-CD評分有明顯相關(guān)性,表明血清學(xué)指標(biāo)可用于CD的活動度及患者是否具有黏膜愈合的能力.單用ALB評估,其敏感度85.47%,特異度56.24%,正確指數(shù)40.37%,單用CRP評估,敏感度78.54%,特異度67.28%,正確指數(shù)50.23%,而采用優(yōu)化CRP/ALB指標(biāo)評估,其敏感度77.31%,特異度77.36%,正確指數(shù)51.39%,PLT/ALB指標(biāo)評估敏感度69.28%,特異度75.89%,正確指數(shù)44.87%,表明優(yōu)化指標(biāo)比單個血清學(xué)指標(biāo)的特異度及正確指數(shù)更高.

CD病程呈遷延性,反復(fù)發(fā)作,處于臨床緩解期的患者會有疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險,患者腸道黏膜仍有炎癥活動,有復(fù)發(fā)的危險[17].目前對于CD的研究主要在疾病復(fù)發(fā)方面,有研究證實,處于臨床緩解期但內(nèi)鏡下黏膜未愈合患者的炎性指標(biāo)明顯高于黏膜愈合患者,因此,臨床緩解期患者會停藥,導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[18].在臨床上主要通過內(nèi)鏡檢查進(jìn)行診斷疾病及活動度評估,采用SES-CD對患者腸道進(jìn)行評分,可對疾病進(jìn)行預(yù)測,但由于多因素影響導(dǎo)致評估不準(zhǔn)確,采用血清學(xué)指標(biāo)可對疾病復(fù)發(fā)等進(jìn)行有效預(yù)測[19].本研究結(jié)果顯示,單用ALB、CRP、PLT指標(biāo)預(yù)測疾病復(fù)發(fā)的特異度較低,而采用優(yōu)化CRP/ALB指標(biāo),AUC為0.652,敏感度52.13%,特異度81.25%,能更好的評估患者疾病復(fù)發(fā),其次為PLT/ALB指標(biāo),敏感度47.85%,特異度86.48%,表明血清優(yōu)化指標(biāo)可使檢驗效能增加.

4 結(jié)論

綜上所述,血清聯(lián)合指標(biāo)PLT/ALB、CRP/ALB更能有效的評估黏膜愈合情況,預(yù)測患者疾病的復(fù)發(fā),有助于降低疾病復(fù)發(fā)率.但因研究的樣本量有限,分析時間尚短,需積累樣本進(jìn)一步探討血清學(xué)PLT/ALB、CRP/ALB評估CD黏膜愈合及疾病復(fù)發(fā)的價值.

文章亮點

實驗背景

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與感染、體液免疫和細(xì)胞免疫等因素相關(guān).目前CD無特殊的治療方法,主要通過水楊酸柳氮磺胺吡啶、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物控制疾病活動,緩解臨床癥狀,但易反復(fù)發(fā)作,不易根治.近年來,血清學(xué)標(biāo)志物的檢測在CD的診斷及病情評估中的作用得到廣泛關(guān)注.

實驗動機(jī)

目前對血清學(xué)標(biāo)志物的研究較多的主要是炎癥性標(biāo)志物及抗微生物抗體,其中炎癥性標(biāo)志物主要為C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等,CRP是一種由肝臟合成的蛋白質(zhì),能與肺炎鏈球菌細(xì)胞壁多糖結(jié)合,可作為反映全身炎癥的非特異性標(biāo)志.但由于血清學(xué)指標(biāo)特異性較低,多種因素干擾,故無法用單獨指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測,近年來有研究發(fā)現(xiàn)血清標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用可更準(zhǔn)確的進(jìn)行預(yù)測,且血小板/白蛋白(platelet/serum albumin,PLT/ALB)、C反應(yīng)蛋白/白蛋白(C-reactive protein/serum albumin,CRP/ALB)比值在評估炎癥活動期等方面的特異性較高.

實驗?zāi)繕?biāo)

探討PLT/ALB、C反應(yīng)蛋白/CRP/ALB比值在評估克羅恩患者的腸粘膜愈合情況及疾病復(fù)發(fā)情況的價值.

實驗方法

(1)取近兩年至我院就診的CD患者治療前及治療6 mo后的清晨空腹靜脈血,測評血清白蛋白、血小板水平,用酶聯(lián)免疫法檢測血清C-反應(yīng)蛋白水平;(2)比較粘膜愈合組及粘膜未愈合組的患者治療前及治療6 mo后血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平.復(fù)查腸鏡,再評估出復(fù)發(fā)及未復(fù)發(fā)組;(3)比較復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)的患者的血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平.

實驗結(jié)果

(1)治療后,黏膜愈合組ALB水平較黏膜未愈合組顯著升高,而PLT、CRP水平顯著降低,且PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)水平均降低,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義;(2)血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)與SES-CD評分均存在明顯相關(guān)性;(3)治療后ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)評估黏膜愈合有統(tǒng)計學(xué)意義;(4)復(fù)發(fā)組45例,未復(fù)發(fā)組40例,經(jīng)過6 mo治療后,復(fù)發(fā)組ALB較未復(fù)發(fā)組明顯降低,而PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB水平升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);(5)治療后血清ALB、PLT、CRP、PLT/ALB、CRP/ALB指標(biāo)評估疾病復(fù)發(fā)有統(tǒng)計學(xué)意義.

實驗結(jié)論

克羅恩患者中PLT/ALB、CRP/ALB比值越高越容易復(fù)發(fā),粘膜愈合越差.血清聯(lián)合指標(biāo)PLT/ALB、CRP/ALB更能有效的評估CD患者黏膜愈合情況,預(yù)測患者疾病的復(fù)發(fā),有助于降低疾病復(fù)發(fā)率.

展望前景

對于基層醫(yī)院,檢測有段有限,患者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差,應(yīng)用血清聯(lián)合指標(biāo)PLT/ALB、CRP/ALB估黏膜愈合情況,預(yù)測患者疾病的復(fù)發(fā),有助于降低疾病復(fù)發(fā)率.可以讓患者獲益,減少經(jīng)濟(jì)費用及給基層醫(yī)院醫(yī)生評估及后續(xù)治療患者提供便利.但因研究的樣本量有限,分析時間尚短,需積累樣本進(jìn)一步探討血清學(xué)PLT/ALB、CRP/ALB評估CD黏膜愈合及疾病復(fù)發(fā)的價值.