戴樂(lè)萍,陶 彤,陳 磊

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)伴呼吸衰竭(RF)是臨床常見(jiàn)急危重癥,具有較高病死率,臨床多予以藥物及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣綜合對(duì)癥治療,但仍有部分患者達(dá)不到理想治療效果。肺康復(fù)訓(xùn)練是一種能增強(qiáng)患者體能和肺功能的非藥物治療方式,有助于改善AECOPD伴RF患者呼吸困難癥狀,并可提高患者生活質(zhì)量,但必須依賴于患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的養(yǎng)成[1]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),由于患者缺乏激勵(lì),致使患者肺康復(fù)訓(xùn)練主觀能動(dòng)性不足,缺乏對(duì)治療和康復(fù)訓(xùn)練的希望,降低患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性,繼而影響干預(yù)效果。激勵(lì)是護(hù)理管理中重要的護(hù)理活動(dòng),時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理是一種“以人為本”的護(hù)理模式,選擇合適的時(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì),引導(dǎo)患者積極參與護(hù)理活動(dòng)[2]。目前,該護(hù)理模式已被廣泛應(yīng)用于危重癥患者中,可提高患者的治療依從性,促進(jìn)患者早期康復(fù),但該模式在AECOPD伴RF肺康復(fù)訓(xùn)練的研究相對(duì)較少。本研究探討了時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式在AECOPD伴RF患者肺康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[3]中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診;②均伴急、慢性呼吸衰竭,存在明顯呼吸窘迫癥狀,動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾揪械脱跹Y和(或)高碳酸血癥;③均采用飛利浦V60呼吸機(jī)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療,初始吸氣壓力7～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣壓力3～5 cmH2O,氧濃度:30%～90%隨機(jī)調(diào)節(jié);④年齡60～95歲;⑤患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者;②伴呼吸系統(tǒng)相關(guān)結(jié)核、腫瘤、咯血、氣胸、肺栓塞、哮喘、限制性肺病及呼吸系統(tǒng)外科手術(shù)治療史者;③氣道解剖結(jié)構(gòu)異常,不能耐受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療者;④伴精神疾病、認(rèn)知功能障礙、言語(yǔ)理解功能障礙、聽(tīng)力及視力障礙者;⑤伴肢體活動(dòng)障礙者。

1.3一般資料 選擇2021年4月—2022年3月江蘇省人民醫(yī)院收治的78例AECOPD伴RF患者,按隨機(jī)平行法將患者分為2組:觀察組39例,男20例,女19例;年齡60～95(77.5±2.7)歲。對(duì)照組39例,男22例,女17例;年齡60～95(77.4±2.8)歲。2組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(20-2201)。

1.4護(hù)理方法 2組均給予抗感染用藥護(hù)理、翻身拍背、霧化治療護(hù)理,加入腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸訓(xùn)練,有效咳嗽、振動(dòng)排痰儀輔助排痰、高流量濕化護(hù)理,科室開(kāi)展健康知識(shí)講座等。

1.4.1對(duì)照組 予以常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),具體操作如下:①宣教指導(dǎo)。采用視頻、PPT等方式,用通俗易懂的語(yǔ)言講解肺康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容及干預(yù)目的,爭(zhēng)取患者的理解和配合。②呼吸肌訓(xùn)練。在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣期間開(kāi)展呼吸肌訓(xùn)練,如縮唇呼吸、腹式呼吸、人工阻力呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽、振動(dòng)排痰儀輔助排痰、六字訣呼吸操、全身性呼吸體操。③肢體功能訓(xùn)練。實(shí)施輕度肢體功能訓(xùn)練,包括局部呼吸的胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、胸腔松動(dòng)訓(xùn)練。④其他管理。肺康復(fù)期間,根據(jù)患者具體情況,給予適當(dāng)心理調(diào)節(jié)和飲食管理,指導(dǎo)患者配合長(zhǎng)期氧療治療,并叮囑患者遵醫(yī)囑用藥。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式,具體操作如下:①情感激勵(lì)。入院前2 d與患者進(jìn)行溝通,評(píng)估患者心理狀態(tài)和肺康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知度,分析患者負(fù)性心理和肺康復(fù)訓(xùn)練依從性差的原因,由責(zé)任護(hù)士在充分尊重、理解患者基礎(chǔ)上,告知患者心理因素對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練的影響,并采用正性引導(dǎo)、積極心理暗示、正念訓(xùn)練等方法,對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,同時(shí)引導(dǎo)患者家屬或陪護(hù)積極參與患者情感支持中,使患者感受到家庭的溫暖。②目標(biāo)激勵(lì)。以肺功能、血?dú)饨Y(jié)果、6 min步行試驗(yàn)理想結(jié)果為訓(xùn)練目標(biāo),以月為時(shí)間節(jié)點(diǎn),設(shè)計(jì)階段性肺康復(fù)訓(xùn)練方案,合理安排每日訓(xùn)練內(nèi)容,每日由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)肺康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況,并以周為單元統(tǒng)計(jì)肺康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)測(cè)反饋結(jié)果,評(píng)估患者階段性肺康復(fù)訓(xùn)練依從性,并將結(jié)果制作曲線圖,對(duì)患者取得的每一個(gè)進(jìn)步都及時(shí)予以肯定,以此不斷激勵(lì)患者完成各階段的肺康復(fù)訓(xùn)練方案,提高患者配合治療的積極性。③榜樣激勵(lì)。每周邀請(qǐng)肺康復(fù)訓(xùn)練依從性高、肺功能和血?dú)庵笜?biāo)改善良好的患者,與本研究入組患者進(jìn)行交流溝通,分享肺康復(fù)訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)和感受,并通過(guò)同伴支持活動(dòng),使患者從中獲得可借鑒的意見(jiàn),自覺(jué)向榜樣學(xué)習(xí),并讓患者認(rèn)識(shí)到積極配合訓(xùn)練管理的價(jià)值,從而提高患者參與訓(xùn)練活動(dòng)的主觀能動(dòng)性。④利益激勵(lì)。每半月組織患者進(jìn)行1次自身評(píng)估,并通過(guò)縱向比較(和自己比較)、橫向比較(與同癥患者比較)的方法,評(píng)估肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)自身改善效果,以強(qiáng)化患者主動(dòng)配合意識(shí)。2組均護(hù)理干預(yù)30 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1肺功能指標(biāo) 入院4 d及護(hù)理30 d后采用MINATO AS-507型肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)2組患者肺功能,包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC),并計(jì)算FEV1/FVC。

1.5.2血?dú)夥治?2組入院當(dāng)天及護(hù)理30 d后采用GEM Premier 3000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.5.3肺康復(fù)訓(xùn)練依從性 護(hù)理30 d后,采用肺康復(fù)訓(xùn)練依從性調(diào)查量評(píng)估2組患者訓(xùn)練依從性。該量表包括有氧運(yùn)動(dòng)、縮唇呼吸、腹式呼吸、禁煙、氧療,每個(gè)部分計(jì)為0,1,2,3分,分別表示未完成、少部分完成、大部分完成、基本全部完成,總分0～15分,其中0～5分為依從性差,6～10分為依從性一般,11～15分為依從性良好?？傄缽膱?zhí)行率=(良好+一般)/總患者例數(shù)×100%。

1.5.46 min步行試驗(yàn)距離 入院10 d及護(hù)理30 d后對(duì)2組患者進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)距離測(cè)試,患者在走廊盡可能快行走,測(cè)試6 min內(nèi)行走的最遠(yuǎn)距離。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組肺功能指標(biāo)比較 入院4 d時(shí)2組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);護(hù)理30 d后2組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均較入院4 d時(shí)明顯提高(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組更高(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者護(hù)理前后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較

2.22組血?dú)庵笜?biāo)比較 入院當(dāng)天2組患者PaO2、PaCO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);護(hù)理30 d后2組PaO2均明顯增高(P<0.05),PaCO2均明顯降低(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組血?dú)庵笜?biāo)改善更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者護(hù)理前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.32組肺康復(fù)訓(xùn)練依從性比較 觀察組總依從執(zhí)行率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者肺康復(fù)訓(xùn)練依從執(zhí)行率比較 例(%)

2.42組6 min步行試驗(yàn)距離比較 入院10 d,2組患者6 min步行試驗(yàn)距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理30 d后2組6 min步行試驗(yàn)距離均明顯增加(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組更長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者護(hù)理前后6 min步行試驗(yàn)距離結(jié)果比較

3 討 論

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸道慢性炎癥性疾病,當(dāng)急性加重發(fā)作時(shí),常導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降,尤其當(dāng)AECOPD伴RF時(shí),會(huì)進(jìn)一步加重呼吸困難,增加臨床病死率[4]。臨床多采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣、呼吸興奮劑、抗感染、平喘化痰等綜合對(duì)癥治療,但患者的肺功能仍會(huì)降低。肺康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)呼吸訓(xùn)練和基礎(chǔ)耐力訓(xùn)練,可提高肺功能和體能,增強(qiáng)患者對(duì)日?；顒?dòng)負(fù)荷能力,最終達(dá)到改善肺功能的目的,該訓(xùn)練方法被國(guó)內(nèi)外證明可以提高患者生活質(zhì)量、改善呼吸困難[5-6]。然而,在臨床實(shí)際干預(yù)中發(fā)現(xiàn),由于肺康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)專業(yè)化、長(zhǎng)期性的干預(yù)管理措施,但患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知度不足,加之常規(guī)護(hù)理難以激發(fā)患者自我效能,自我康復(fù)的積極性不足,致使患者肺康復(fù)訓(xùn)練依從性較差,不能發(fā)揮肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)有的效果[7]。

激勵(lì)需求是人的需求本能,通過(guò)合理的外源性激發(fā),有助提高個(gè)體內(nèi)源性的積極行為。時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式是一種新型的護(hù)理管理模式,通過(guò)把握激勵(lì)的有效最佳時(shí)機(jī),在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)中,根據(jù)患者實(shí)際需求,采用有效激勵(lì)方法,給予患者個(gè)性化的生理、心理和社會(huì)支持,激發(fā)出患者的主觀能動(dòng)性,增強(qiáng)患者自我效能,引導(dǎo)患者主動(dòng)配合康復(fù)治療,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,最終達(dá)成行為管理目標(biāo)[8-9]。大量研究指出,時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式廣適用于腦血管疾病、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤術(shù)后等多種疾病康復(fù)管理中,通過(guò)滿足患者激勵(lì)需求,喚醒患者發(fā)自內(nèi)心的主觀能動(dòng)性,有利于促進(jìn)患者康復(fù)[10-11]。王少琴等[12]研究報(bào)道,對(duì)腦卒中遺留肢體功能障礙患者實(shí)施以時(shí)效性激勵(lì)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理管理,能幫助患者養(yǎng)成康復(fù)訓(xùn)練自我管理能力,從而有助于提高康復(fù)訓(xùn)練依從性,并可提高患者日常生活能力,增加患者滿意度。卞龍艷等[13]報(bào)道,對(duì)直腸癌術(shù)后永久性結(jié)腸造口患者實(shí)施激勵(lì)式護(hù)理,可激發(fā)患者內(nèi)在康復(fù)動(dòng)力,建立康復(fù)信心,消除消極影響因素,并進(jìn)行合理的動(dòng)機(jī)指導(dǎo),從而增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力,提高患者生活質(zhì)量。馮敏等[14]研究表明,時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理能提高患者自我康復(fù)管理效能,最大限度保障肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容分階段按時(shí)完成,達(dá)到最終激勵(lì)管理干預(yù)目標(biāo)。

本研究對(duì)AECOPD伴RF患者在肺康復(fù)訓(xùn)練期間實(shí)施時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式,圍繞肺康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容,以肺功能和血?dú)夥治鼋Y(jié)果為訓(xùn)練目標(biāo),設(shè)定不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn),設(shè)計(jì)階段性肺康復(fù)訓(xùn)練方案。在入院前2 d,根據(jù)患者心理變化,運(yùn)用多元化情感激勵(lì)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),并引導(dǎo)家人參與其中,幫助患者建立康復(fù)信心,促使患者積極配合肺康復(fù)訓(xùn)練管理;通過(guò)設(shè)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)和階段性訓(xùn)練目標(biāo),為患者提供可行的實(shí)施方向,并在患者達(dá)成目標(biāo)后給予鼓勵(lì),增強(qiáng)患者康復(fù)信心;通過(guò)榜樣激勵(lì)和利益激勵(lì),在榜樣的引領(lǐng)和利益性的驅(qū)動(dòng),激發(fā)患者不斷向上“攀比”的積極心理,增強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練心理依從和行為依從。

FEV1、FVC可反映肺通氣功能,FEV1/FVC可評(píng)估通氣功能障礙程度[15];PaO2、PaCO2可反映肺功能狀態(tài)及機(jī)體缺氧程度[16]。6 min步行試驗(yàn)距離是評(píng)估心肺功能的重要檢測(cè)手段,可評(píng)價(jià)患者的整體活動(dòng)能力和心肺功能,是一種無(wú)創(chuàng)安全、簡(jiǎn)單易行、耐受性好的檢測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療及護(hù)理干預(yù)后的FEV1、FVC、FEV1/FVC及PaO2均高于對(duì)照組,PaCO2低于對(duì)照組;觀察組總依從執(zhí)行率高于對(duì)照組,6 min步行試驗(yàn)距離長(zhǎng)于對(duì)照組。提示在AECOPD伴RF肺康復(fù)訓(xùn)練期間實(shí)施時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式,可明顯改善肺功能,能提高患者總依從執(zhí)行率,增加運(yùn)動(dòng)耐力。然而由于本研究時(shí)間較短,未對(duì)出院患者進(jìn)行跟蹤隨訪以及延續(xù)性護(hù)理,且時(shí)效性激勵(lì)方案相對(duì)不足,今后需進(jìn)一步整合新媒體等信息化時(shí)代平臺(tái),進(jìn)一步更好地為患者服務(wù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。