周琦斐 張怡

早期妊娠合并婦科急腹癥較少見。雖此類疾病病程短，癥狀典型，且早期妊娠因子宮未超出盆腔，在B 超等影像學(xué)資料的輔助下，臨床診斷上多無困難。但由于存在宮內(nèi)妊娠，臨床工作者及病人家屬出于對(duì)宮內(nèi)胎兒的顧慮而使患者得不到及時(shí)有效的治療，危及母胎安全。本文回顧性分析2012 年1 月至2022 年1 月間中南大學(xué)湘雅醫(yī)院診治的早期妊娠合并婦科急腹癥91 例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料91 例患者均有明確的停經(jīng)史或胚胎移植史，?？企w查子宮大小符合妊娠月份。年齡22-42（30.24±4.11）歲；孕次0-4（1.19±1.08）次；孕周5-13（7.13±1.11）周。初產(chǎn)婦25 例（27.5%），經(jīng)產(chǎn)婦66 例（72.5%）；宮內(nèi)單胎妊娠90 例，宮內(nèi)雙胎妊娠1 例。輔助生殖79 例（86.8%），自然妊娠12 例（13.2%）。既往有流產(chǎn)或?qū)m外孕病史57 例（62.6%）；有明確的盆腔炎發(fā)作病史17 例（18.7%）。

1.2 臨床表現(xiàn)腹痛69 例，陰道不規(guī)則流血26 例；腹痛伴陰道流血48 例；無明顯臨床癥狀，僅通過B 超檢查發(fā)現(xiàn)3 例（3.3%）。所有患者尿HCG 均陽性，均通過經(jīng)陰道B 超初步診斷宮內(nèi)早期妊娠及單側(cè)附件區(qū)包塊，其中合并盆腔液性暗區(qū)70 例。

1.3 治療方法均手術(shù)治療，其中剖腹探查76 例，腹腔鏡檢15 例；全身麻醉25 例，聯(lián)合腰麻66 例。所有患者均在術(shù)中得到確診，其中宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠78 例，宮內(nèi)妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)13 例。宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠的78 例患者中，術(shù)前已發(fā)生異位妊娠病灶破裂40 例，術(shù)中切除輸卵管48 例，輔助生殖71 例，7 例為自然妊娠。宮內(nèi)妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的13 例患者中，輸卵管系膜囊腫1例，黃體囊腫扭轉(zhuǎn)1 例（扭轉(zhuǎn)的附件嚴(yán)重缺血壞死，行患側(cè)附件切除，出院1 周出現(xiàn)胚胎停育），卵巢漿液性囊腺瘤5例，卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）卵巢扭轉(zhuǎn)6 例（均因扭轉(zhuǎn)的附件嚴(yán)重缺血壞死而切除患側(cè)附件），輔助生殖的8 例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血量大于500ml 者15 例。術(shù)后病理結(jié)果均與臨床診斷相符。所有患者均有生育要求，術(shù)后預(yù)防性予以間苯三酚、硫酸鎂及黃體酮保胎治療，住院4-30（7.18±3.19）天。所有患者出院前復(fù)查B 超均可見宮內(nèi)胎心搏動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，兩組之間使用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療對(duì)胚胎的影響開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的胚胎丟失率分別為10.5%（8/76）、20.0%（3/15），兩組間無明顯差異（P=0.306）；聯(lián)合腰麻和全身麻醉的胚胎丟失率分別為12.1%（8/66）、12.0%（3/25），兩組間無明顯差異（P=0.987）。輔助生殖和自然受孕的胚胎丟失率分別為12.6%（10/79）、8.3%（1/12），兩組間無明顯差異（P＞0.05）。腹腔內(nèi)積血量大于500 ml 和小于500 ml 的胚胎丟失率分別為6.7%（1/15）、13.1%（10/76），兩 組 間 無 明 顯 差 異（P=0.483）。宮內(nèi)妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者中，術(shù)中切除和未切除患側(cè)附件的胚胎丟失率分別為12.5%（1/8）、0%（0/5），兩組間無明顯差異（P=0.429）；宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠的患者中，術(shù)前異位妊娠病灶已破裂和未破裂的胚胎丟失率分別為15%（6/40）、10.5%（4/38），兩組間無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后胚胎停育組11 例患者入院時(shí)孕周5-10（7.0±1.34）周，術(shù)后繼續(xù)妊娠組80 例患者入院時(shí)孕周6-13（7.18±1.13）周，兩組間無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 妊娠結(jié)局電話隨訪至2022 年2 月1 日，早產(chǎn)胎兒存活5 例（5.4%，孕32 周早產(chǎn)順產(chǎn)2 例，孕34 周雙胎剖宮產(chǎn)1例，孕33 周疑胎盤早剝剖宮產(chǎn)2 例），足月產(chǎn)74 例（81.3%，足月順產(chǎn)35 例，足月剖宮產(chǎn)39 例），所有新生兒現(xiàn)均身體健康；仍平穩(wěn)妊娠中1 例（現(xiàn)孕30 周）（1.1%）；出院后發(fā)現(xiàn)胚胎停育11 例（12.1%）。

3 討 論

婦科急腹癥起病迅速，癥狀典型，結(jié)合B 超等輔助檢查一般較易做出明確診斷。但如果超聲或其它證據(jù)支持宮內(nèi)妊娠，此類患者的癥狀易被合并的宮內(nèi)妊娠所混淆，容易忽略同時(shí)合并宮外妊娠或其它婦科急腹癥的可能。本研究中91 例患者中輔助生殖患者占91.0%，有流產(chǎn)或?qū)m外孕史患者占62.6%，盆腔炎病史患者占18.7%，均有明確的停經(jīng)史或胚胎移植史，大部分主訴為腹痛或陰道不規(guī)則流血，臨床醫(yī)師在缺乏影像學(xué)資料的情況下易誤診為單純的宮內(nèi)早孕流產(chǎn)或單純的宮外孕，影響后續(xù)治療。此類患者保守治療存在不確定性，早期手術(shù)治療對(duì)患者宮內(nèi)妊娠的好處在于積極干預(yù)可緩解患者癥狀，避免異位妊娠破裂大出血，避免疼痛刺激導(dǎo)致的宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)；但手術(shù)干預(yù)也是導(dǎo)致宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的誘發(fā)因素之一。本研究中所有患者均第一時(shí)間行手術(shù)治療，術(shù)后積極予以保胎藥物，但仍有11 例患者出現(xiàn)宮內(nèi)胚胎停育，胚胎丟失率12.1%；接近其它研究報(bào)道的6.9%-30%［1，2］。因此，此類患者如決定手術(shù)治療，術(shù)前需對(duì)患者及家屬詳細(xì)告知術(shù)后存在胚胎丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 復(fù)合妊娠復(fù)合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）指同時(shí)發(fā)生在2 個(gè)或以上種植部位的妊娠，以宮內(nèi)外復(fù)合妊娠最常見。HP 在自然妊娠中非常罕見，隨著輔助生殖技術(shù)廣泛開展，其發(fā)生率明顯增高［3，4］。本研究中共計(jì)78 例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠，其中輔助生殖患者占91.0%（71/78），可見輔助生殖技術(shù)是宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的高危因素之一。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠臨床表現(xiàn)以腹痛及陰道流血為主，主要依賴超聲診斷，多數(shù)在孕早期得到診斷。此類患者的血人絨毛膜促性腺激素（hCG）數(shù)值相比同孕周的宮內(nèi)單胎妊娠明顯升高，但與雙胎妊娠較難區(qū)分，所以血hCG 數(shù)值鑒別意義有限［5］。治療時(shí)需要考慮到對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響，若宮內(nèi)妊娠發(fā)育不良或患者要求不保留宮內(nèi)妊娠，則其治療方式無異于普通異位妊娠。若宮內(nèi)妊娠發(fā)育正常，且患者要求保留，則宮外妊娠治療方案的選擇取決于異位妊娠的部位、異位妊娠包塊大小、是否破裂出血、患者生命體征是否平穩(wěn)等，包括期待治療、保守治療、手術(shù)治療以及少見的治療方式。本研究中所有宮內(nèi)外復(fù)合妊娠患者均積極要求手術(shù)干預(yù)，胚胎丟失率12.1%，新生兒均發(fā)育正常。

3.2 妊娠合并卵巢囊腫一般無明顯臨床癥狀，在發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂時(shí)才出現(xiàn)急腹癥。隨著孕期解剖結(jié)構(gòu)、激素水平和血管分布的變化，卵巢囊腫發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加［6］。超聲檢查具備無創(chuàng)性及安全性，可了解腫物大小、形態(tài)及與子宮位置關(guān)系，還可初步判定腫物性質(zhì)；對(duì)疑似宮內(nèi)妊娠合并卵巢囊腫可早期診斷，若正確處理，母親和胎兒平安。女性在孕前常規(guī)婦科檢查，發(fā)現(xiàn)附件區(qū)腫物應(yīng)及時(shí)處理；妊娠女性則應(yīng)在較易檢出卵巢囊腫的孕早期進(jìn)行檢查，根據(jù)結(jié)果密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀，盡量避免發(fā)生扭轉(zhuǎn)；待妊娠3 月后再根據(jù)實(shí)際情況決定是否需行擇期手術(shù)治療。隨著輔助生殖技術(shù)的推廣，OHSS 患者越來越多，早孕期間激素水平的變化導(dǎo)致卵巢進(jìn)一步增大，易誘發(fā)扭轉(zhuǎn)。本研究中此類患者有6 例，占宮內(nèi)妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的46.2%（6/13），未發(fā)生胚胎丟失。文獻(xiàn)報(bào)道此類患者術(shù)后流產(chǎn)率為0-16.6%［7］。臨床工作中如發(fā)現(xiàn)OHSS 患者出現(xiàn)一側(cè)突發(fā)的、劇烈的、持續(xù)時(shí)間不緩解的下腹痛，伴惡心嘔吐，血常規(guī)見白細(xì)胞升高，應(yīng)高度懷疑卵巢扭轉(zhuǎn)可能。為避免卵巢扭轉(zhuǎn)壞死，或繼發(fā)感染等并發(fā)癥，需及時(shí)行手術(shù)干預(yù)，術(shù)中應(yīng)盡量保留正常卵巢組織，以免影響其內(nèi)分泌功能。

3.3 合并宮內(nèi)妊娠的婦科急腹癥處理手術(shù)需倍加小心。婦科急腹癥病變位于下腹部，增大的子宮影響術(shù)野暴露，而強(qiáng)力牽拉或過度壓迫子宮有可能誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)缺氧。孕期盆腔充血，術(shù)中易出血。隨著腔鏡的普遍應(yīng)用和醫(yī)務(wù)人員腔鏡操作水平的整體提高，腔鏡手術(shù)因其術(shù)后切口愈合不良、盆腹腔粘連、血栓性疾病等并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)逐漸成為婦科急腹癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［8］。但腔鏡手術(shù)對(duì)于孕期手術(shù)的安全性仍是患者及醫(yī)護(hù)人員最關(guān)心的問題，其焦點(diǎn)在于能否安全清除宮外妊娠組織及手術(shù)對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響。氣腹可以使手術(shù)的空間增大，更清楚地展示盆腔解剖結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中對(duì)子宮的機(jī)械刺激，子宮也未暴露于空氣中，盆腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾小。但氣腹可增加膈肌壓力，頭低腳高位時(shí)這種作用進(jìn)一步增強(qiáng)，導(dǎo)致靜脈回流增多，時(shí)間過長(zhǎng)可能影響孕婦心肺循環(huán)；CO2的吸收和腹壓增加導(dǎo)致胎盤血流量減少，可能使胎兒產(chǎn)生酸堿平衡紊亂、高碳酸血癥；腔鏡手術(shù)采取的全身麻醉藥物可引起低血容量和低血氧飽和度，也可能對(duì)胎兒產(chǎn)生一定的影響。我院孕期腔鏡手術(shù)氣腹壓力大多選擇10-12 mmHg，比通常婦科腔鏡手術(shù)的氣腹壓力（13-14 mmHg）低，目的是盡量減少氣腹對(duì)胎兒的影響，還可減少CO2的吸收；而氣腹壓力降低并沒有影響手術(shù)視野的暴露。我院孕期腔鏡手術(shù)盡量采用剪刀銳性分離，保證解剖層次清晰以減少出血，采用縫扎止血，減少電凝釋放的有害氣體；盡量使用雙極電凝止血，因其電傳導(dǎo)只在兩片電極間，對(duì)周圍組織影響小。研究報(bào)道，手術(shù)時(shí)間小于30 min 以及氣腹壓力穩(wěn)定于10-12 mmHg 時(shí)，對(duì)胎兒無明顯不良影響［8］。隨訪研究顯示，孕早期接受腹腔鏡手術(shù)孕婦分娩的嬰幼兒未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)局［8，9］。本研究中腹腔鏡手術(shù)患者宮內(nèi)妊娠的胚胎丟失率與開腹手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且麻醉方式的選擇對(duì)胚胎丟失率亦無明顯影響。因此在考慮到患者自身需求、臨床病情、醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)室腔鏡資源等綜合因素的情況下，對(duì)于此類患者，全麻下的腹腔鏡手術(shù)不失為一個(gè)較好的方案。

綜上所述，輔助生殖技術(shù)、宮外孕病史及盆腔炎病史均是宮內(nèi)妊娠合并婦科急腹癥的高危因素；對(duì)具有上述高危因素的患者確定宮內(nèi)妊娠后，不能忽略宮腔外合并疾病可能，建議采取積極手術(shù)干預(yù)并配合足夠的術(shù)后保胎治療，手術(shù)方式、麻醉方式、受孕方式、術(shù)前腹腔內(nèi)是否存在大量積血、異位妊娠病灶是否破裂、蒂扭轉(zhuǎn)患者是否切除患側(cè)附件與宮內(nèi)妊娠預(yù)后均無明顯關(guān)聯(lián)。