北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心 中國(guó)藥師協(xié)會(huì)治療藥物監(jiān)測(cè)藥師分會(huì)

疼痛性疾病在老年人中最為常見(jiàn)，嚴(yán)重影響老年人的健康狀況和生活質(zhì)量[1]，是老年人跌倒、情緒變化、日常活動(dòng)減少、睡眠障礙等不良事件的直接原因[2]。積極治療和控制疼痛對(duì)老年人健康尤為重要。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年我國(guó)60 歲及以上老年人口達(dá)2.64 億，年齡≥65 歲老年人慢性疼痛發(fā)生率約為56%[3]。隨著年齡增加，老年人各項(xiàng)生理機(jī)能逐漸減退，藥物在體內(nèi)處置過(guò)程發(fā)生改變，導(dǎo)致可能的治療不足或治療過(guò)度，給老年人的疼痛評(píng)估和藥物治療帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)[4]。此外，由于老年人在疼痛認(rèn)知和治療上存在誤區(qū)，包括忍痛文化、擔(dān)憂藥物不良反應(yīng)、長(zhǎng)期自行服用非處方藥鎮(zhèn)痛等，老年人疼痛相關(guān)疾病往往得不到及時(shí)治療，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[5～9]。

因此，臨床藥師利用自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)提供規(guī)范的臨床藥學(xué)服務(wù)，積極參與老年人疼痛藥物治療，將有助于提高疼痛藥物治療水平，進(jìn)一步促進(jìn)老年人疼痛緩解和功能恢復(fù)。鑒于本領(lǐng)域臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)存在較多空白，迫切需要制訂相關(guān)工作專家共識(shí)指導(dǎo)臨床問(wèn)題的解決。

一、證據(jù)級(jí)別與推薦強(qiáng)度

本共識(shí)在證據(jù)評(píng)價(jià)中，采用2001 年牛津證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度方法，將證據(jù)級(jí)別分為1 級(jí)(1a、1b、1c)、2 級(jí)(2a、2b、2c)、3 級(jí)(3a、3b)、4 級(jí)和5 級(jí)五個(gè)級(jí)別；推薦強(qiáng)度依賴于證據(jù)級(jí)別，分為A、B、C、D 四類，將1 級(jí)證據(jù)意見(jiàn)作A 類推薦，2、3 級(jí)證據(jù)意見(jiàn)作B 類推薦，4 級(jí)和5 級(jí)證據(jù)意見(jiàn)分別作C 類和D 類推薦[10]。

二、老年人疼痛藥物治療的影響因素

推薦意見(jiàn)：年齡相關(guān)生理變化、合并多種慢性疾病、合并用藥、感覺(jué)和認(rèn)知功能障礙等均為老年人疼痛治療的重要影響因素，臨床藥師應(yīng)予關(guān)注（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2a 級(jí)）。

推薦依據(jù)：老年人具有年齡相關(guān)的病理生理變化，機(jī)體對(duì)大多數(shù)藥物的吸收、分布、代謝和排泄能力下降，藥物處置狀態(tài)發(fā)生改變[11,12]。此外，年齡增長(zhǎng)會(huì)降低機(jī)體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的再生能力，改變受體的數(shù)量和親和力，影響阿片類藥物在體內(nèi)的藥效動(dòng)力學(xué)[13～16]。老年人由于生理功能衰退易發(fā)多種老年慢性疾病并存現(xiàn)象，如認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙、腎、肺和心血管疾病等，形成同時(shí)服用多種藥物的局面，藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[17,18]。因此，應(yīng)全面了解老年人的生理功能，指導(dǎo)老年人合理使用鎮(zhèn)痛藥物，最大限度地發(fā)揮藥物的鎮(zhèn)痛效果同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

三、臨床藥學(xué)服務(wù)對(duì)老年人疼痛治療質(zhì)量的提升作用

推薦意見(jiàn)：臨床藥師通過(guò)建立健全疼痛藥學(xué)工作內(nèi)容以開(kāi)展全方位的臨床藥學(xué)服務(wù)，可以提升老年人疼痛藥物治療質(zhì)量（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2a 級(jí)）。

推薦依據(jù)：臨床藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容包括藥學(xué)門(mén)診、處方審核、藥物調(diào)整、用藥咨詢、用藥教育、藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)及藥學(xué)會(huì)診等。臨床藥師在疼痛管理中開(kāi)展上述臨床藥學(xué)服務(wù)，可解決鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)問(wèn)題，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提高治療依從性，使病人獲益[19～23]。

四、臨床藥師參與老年人疼痛治療的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

1.疼痛篩查與評(píng)估

推薦意見(jiàn)：①疼痛評(píng)估首選自我描述性評(píng)估工具，必要時(shí)使用客觀性疼痛評(píng)估工具，并遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的評(píng)估原則（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2b 級(jí)）；②老年人疼痛評(píng)估通常首選數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)評(píng)分、老年人中語(yǔ)言評(píng)分量表(verbal descriptor scale, VDS)評(píng)分等快速、簡(jiǎn)單、易操作的自我描述性疼痛評(píng)估量表（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2a 級(jí)）；③輕至中度癡呆或認(rèn)知障礙病人，應(yīng)首先嘗試自我描述性疼痛評(píng)估，無(wú)法完成自我評(píng)估者，可采用客觀疼痛觀察量表，如PAINAD 量表、Abbey 量表、Doloplus-2 量表或PACSLAC 量表等（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2a 級(jí)）。

推薦依據(jù)：疼痛篩查和評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括：疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛強(qiáng)度、疼痛持續(xù)時(shí)間、加重/緩解因素、爆發(fā)痛、伴隨癥狀、既往/當(dāng)前用藥史等，同時(shí)還應(yīng)重視評(píng)估病人情緒、心理、認(rèn)知、行為因素等方面的變化[5]，對(duì)病人疼痛情況進(jìn)行全面評(píng)估，獲取疼痛信息[5,24]。結(jié)合多種評(píng)估方法，修正評(píng)估結(jié)果，提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性[9]。并通過(guò)動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛方案的療效評(píng)價(jià)。

自我疼痛評(píng)估被認(rèn)為是最準(zhǔn)確和可靠的評(píng)估方式，有時(shí)被描述為疼痛強(qiáng)度評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[25,26]，應(yīng)作為首選的疼痛評(píng)估方法。目前尚未有臨床證據(jù)表明一種疼痛評(píng)估量表更優(yōu)于另外一種，其臨床使用決策取決于醫(yī)師等專業(yè)人員[27]，但由于NRS 評(píng)分快速、簡(jiǎn)單易行，臨床評(píng)估有效、可靠，臨床最常使用，而在老年人中VDS 評(píng)分也較常使用[28,29]。對(duì)于老年癡呆病人或認(rèn)知障礙病人能否常規(guī)使用NRS 評(píng)分和VDS 評(píng)分等自我描述評(píng)估方式，目前存在爭(zhēng)議[30～34]。由于老年人認(rèn)知功能障礙程度不同，通過(guò)主訴判斷疼痛的難易程度不一致。因此，評(píng)估者可通過(guò)客觀疼痛評(píng)估方法對(duì)病人的疼痛進(jìn)行補(bǔ)充評(píng)估，常用的客觀疼痛觀察量表包括：Abbey 量表、Doloplus-2 量表、PAINAD 量表和PACSLAC 量表等，其中PANIAD量表最為常用[35]。2018 年英國(guó)老年疼痛評(píng)估指南中推薦輕至中度認(rèn)知障礙病人可選用NRS 評(píng)分或VDS評(píng)分，而重度認(rèn)知障礙病人可選用PAINAD 量表或Doloplus-2 量表[5]。

2.病人的藥學(xué)評(píng)估與監(jiān)護(hù)

2.1 藥學(xué)評(píng)估工具

推薦意見(jiàn)：可采用Beers 標(biāo)準(zhǔn)、FORTA 目錄、the STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)和《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》等老年人潛在不恰當(dāng)用藥風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，制訂鎮(zhèn)痛藥物風(fēng)險(xiǎn)決策，提高用藥適宜性（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2a 級(jí)）。

推薦依據(jù)：老年人是發(fā)生多重用藥、潛在不適當(dāng)用藥的風(fēng)險(xiǎn)人群。基于合理的評(píng)估依據(jù)，針對(duì)疼痛發(fā)生的主要機(jī)制、病人生理狀況、認(rèn)知能力、合并癥等，選擇適宜的藥物品種、劑量、頻次、給藥方式等，有助于提高老年人疼痛治療的有效性和安全性。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多研究者多次更新了評(píng)估老年人用藥適宜性的標(biāo)準(zhǔn)和工具，如Beers 標(biāo)準(zhǔn)（2023 版）[36]、Fit FOR The Aged (FORTA) 目錄[37]、中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）[38]、the STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment) 標(biāo)準(zhǔn)[13]等。上述標(biāo)準(zhǔn)的制訂為輔助臨床決策、提高用藥適宜性、降低不適當(dāng)用藥風(fēng)險(xiǎn)提供了技術(shù)支持[39,40]。

2.2 有效性評(píng)估與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.2.1 癌癥疼痛

推薦意見(jiàn)：①如無(wú)禁忌，對(duì)乙酰氨基酚/非甾體抗炎藥 (non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)常用于輕度癌痛，或作為中重度癌痛的聯(lián)合治療藥物，阿片類藥物推薦用于中重度癌痛的治療（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2a 級(jí)）；②對(duì)于初次使用阿片類藥物的慢性癌痛老年人，應(yīng)低劑量起始，緩慢增量，個(gè)體化滴定至有效劑量，并密切觀察鎮(zhèn)痛療效及藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)聯(lián)合用藥或輪換阿片類藥物（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2c 級(jí)）。

推薦依據(jù)：對(duì)于阿片類藥物未耐受的老年輕度癌痛病人，應(yīng)在充分權(quán)衡利弊下優(yōu)先考慮對(duì)乙酰氨基酚/NSAIDs，除非存在不良反應(yīng)或潛在藥物相互作用等情況[41,42]。用藥1 周后評(píng)估NSAIDs 藥物鎮(zhèn)痛效果，如效果不佳則可改用阿片類藥物，而非換用其他類別NSAIDs 藥物[43]。對(duì)于中重度癌痛的治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物，但沒(méi)有關(guān)于選擇特定阿片類藥物的明確建議。老年人普遍對(duì)阿片類藥效學(xué)敏感性增強(qiáng)，但劑量-反應(yīng)存在較大的個(gè)體差異，因此難以確定給藥方案，需要逐漸滴定以獲得最佳用藥劑量，盡可能使疼痛得到充分緩解[44,45]。如果阿片類藥物對(duì)疼痛改善不佳或出現(xiàn)劑量限制不良反應(yīng)，應(yīng)評(píng)估組織損傷或神經(jīng)病理性疼痛的可能，或考慮阿片類藥物輪換[46,47]。

2.2.2 慢性非癌癥疼痛

2.2.2.1 慢性肌肉骨骼疼痛

推薦意見(jiàn)：①老年慢性肌肉骨骼疼痛病人可優(yōu)先選用外用NSAIDs 藥物治療，若單獨(dú)應(yīng)用外用NSAIDs 鎮(zhèn)痛效果不佳，可考慮換用其他給藥途徑NSAIDs 或聯(lián)合其他作用機(jī)制的藥物（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2c 級(jí)）；②老年人應(yīng)用NSAIDs 前應(yīng)注意評(píng)估心血管、胃腸道、肝腎功能等風(fēng)險(xiǎn)，從小劑量起始、最低有效劑量維持，盡量選用半衰期短且無(wú)肝腸循環(huán)的NSAIDs，如布洛芬、雙氯芬酸等（推薦強(qiáng)度A 級(jí)，證據(jù)級(jí)別1b 級(jí)）；③由于存在用藥風(fēng)險(xiǎn)且缺乏有力療效證據(jù)，阿片類藥物可作為使用NSAIDs 類等藥物療效較差（其他藥物治療無(wú)效或禁忌時(shí)）的中、重度慢性非癌痛病人的用藥選擇，但不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用（推薦強(qiáng)度A 級(jí)，證據(jù)級(jí)別1c 級(jí)）。

推薦依據(jù)：對(duì)乙酰氨基酚是緩解慢性肌肉骨骼疼痛的有效治療藥物，在老年人中應(yīng)用安全性較好，而NSAIDs 對(duì)持續(xù)性炎癥疼痛效果優(yōu)于對(duì)乙酰氨基酚[48]。其中外用NSAIDs 藥物局部鎮(zhèn)痛效果明確、全身吸收少，可顯著降低系統(tǒng)不良反應(yīng)，耐受性高，對(duì)老年人更為適宜，尤其是僅有局部疼痛時(shí)[49,50]。NSAIDs 在慢性疼痛老年人中使用發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加、治療時(shí)間延長(zhǎng)而升高，暫未有數(shù)據(jù)表明任何一種NSAIDs 較其他更具優(yōu)勢(shì)[51,52]。結(jié)合老年人病理生理特點(diǎn)，選用長(zhǎng)效藥物可提高老年人的用藥依從性，但活性代謝物的顯著肝腸循環(huán)所致胃腸道毒性可與該益處相抵消，因此可盡量選用半衰期短且無(wú)肝腸循環(huán)的NSAIDs，必要時(shí)聯(lián)合護(hù)胃藥（質(zhì)子泵抑制劑/米索前列醇）或替代治療[53]。阿片類藥物在持續(xù)性慢性非癌性疼痛中的應(yīng)用仍存在一定爭(zhēng)議[54,55]。阿片類藥物可作為使用NSAIDs藥物療效較差的中、重度慢性疼痛病人的用藥選擇，但不應(yīng)作為一線方案常規(guī)使用，且不建議應(yīng)用高劑量（每日200 mg 嗎啡當(dāng)量或更多）或長(zhǎng)期使用，并需不斷重新評(píng)估相關(guān)利弊[18,56]。

2.2.2.2 神經(jīng)病理性疼痛

推薦意見(jiàn)：①加巴噴丁和普瑞巴林對(duì)神經(jīng)病理性疼痛療效確切，發(fā)生藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低，可推薦用于老年人，但需根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2a 級(jí)）；②抗驚厥藥物、抗抑郁藥物通常以最低使用劑量開(kāi)始治療，并在耐受的情況下逐步遞增劑量，停藥時(shí)也需逐步減少劑量（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2b 級(jí)）。

推薦依據(jù)：大多數(shù)神經(jīng)病理性疼痛一線治療藥物建議包括抗驚厥藥（加巴噴丁、普瑞巴林）、抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑如度洛西汀）等[57]?？贵@厥類藥物常用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣及燒灼樣疼痛，其中加巴噴丁和普瑞巴林對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛和痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變療效確切，基本不經(jīng)肝臟代謝，發(fā)生藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低，有利于降低老年人多重用藥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年人更安全，但其清除依賴于腎功能，需根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量[48]。三環(huán)類抗抑郁藥抗膽堿能作用較強(qiáng)，可引起鎮(zhèn)靜、認(rèn)知功能障礙和直立性低血壓；5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑的心血管及抗膽堿能不良反應(yīng)通常較少。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑的鎮(zhèn)痛劑量與其抗抑郁劑量相當(dāng)，三環(huán)類抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛劑量通常低于其抗抑郁劑量，并且鎮(zhèn)痛作用的起效時(shí)間比抗抑郁作用短，通常為3～10天[58,59]。抗抑郁和抗驚厥藥驟然停藥可能出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、腹瀉等癥狀，停藥時(shí)建議逐步減少劑量，以降低停藥綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[60,61]。

2.2.3 急性術(shù)后疼痛

推薦意見(jiàn)：①對(duì)乙酰氨基酚和/或NSAIDs 可作為老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)藥物（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2c 級(jí)）；②在基于阿片類藥物鎮(zhèn)痛方案上，應(yīng)調(diào)整老年病人初始劑量為常規(guī)劑量的25%～50%，并謹(jǐn)慎地逐漸增加劑量以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2c 級(jí)）。

推薦依據(jù)：大多數(shù)藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片類藥物、局部麻醉藥）和鎮(zhèn)痛策略（如外周神經(jīng)阻滯、多模式鎮(zhèn)痛、病人自控鎮(zhèn)痛）均可用于老年人急性術(shù)后疼痛，但需遵循“低起始劑量、慢增加劑量”的原則，并密切監(jiān)測(cè)治療效果及不良反應(yīng)[62]。如無(wú)禁忌，對(duì)乙酰氨基酚和/或NSAIDs 均可作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)藥物，以降低阿片類藥物用量及不良反應(yīng)、抑制中樞或外周疼痛敏化作用，對(duì)乙酰氨基酚還可降低老年人手術(shù)后譫妄的發(fā)生率[63]。阿片類藥物是術(shù)后疼痛管理方案的重要藥物，應(yīng)遵循“低阿片、多模式、預(yù)防性、個(gè)體化”的鎮(zhèn)痛原則，合理聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，實(shí)現(xiàn)老年人最佳的鎮(zhèn)痛效果及快速的術(shù)后康復(fù)[64]。在基于阿片類藥物鎮(zhèn)痛方案上，老年人初始劑量應(yīng)為成人推薦劑量的25%～50%，并謹(jǐn)慎地逐漸增加劑量，延長(zhǎng)短效制劑給藥間隔，以更低的給藥頻率和劑量發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛作用[63,65]。

2.3 安全性評(píng)估與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.3.1 肝腎功能不全老年人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

推薦意見(jiàn)：①建議老年人使用NSAIDs 前評(píng)估肌酐清除率，適當(dāng)降低藥物劑量或延長(zhǎng)給藥間隔，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益情況下盡量避免對(duì)嚴(yán)重腎功能不全老年人應(yīng)用NSAIDs，對(duì)于慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD) 5 期透析且無(wú)尿病人可應(yīng)用正常劑量NSAIDs（推薦強(qiáng)度A 級(jí)，證據(jù)級(jí)別1a 級(jí)）；②對(duì)腎功能不全的老年病人，推薦使用幾乎不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物的阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等），同時(shí)適當(dāng)減少藥物劑量（推薦強(qiáng)度A 級(jí)，證據(jù)級(jí)別1a 級(jí)）；③腎功能損傷時(shí)需調(diào)整加巴噴丁和普瑞巴林給藥劑量（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2b 級(jí)）。

推薦依據(jù)：NSAIDs 與腎臟不良結(jié)局有關(guān)，必須權(quán)衡其風(fēng)險(xiǎn)和鎮(zhèn)痛效益。NSAIDs 與晚期CKD病人更高的死亡率和住院風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，應(yīng)基于病人的CKD 分期、年齡、合并癥、合并使用藥物等情況，在個(gè)體化評(píng)估后謹(jǐn)慎使用NSAIDs。如在CKD 病人中確需使用，尤其是在老年人中，應(yīng)使用最低有效劑量和最短持續(xù)時(shí)間[66,67]。對(duì)于CKD 5 期無(wú)尿且需長(zhǎng)期行透析治療的老年人，多數(shù)代謝產(chǎn)物無(wú)活性的NSAIDs 可作為鎮(zhèn)痛藥物的重要選擇，藥物劑量與正常腎功能病人一致[68]。大多數(shù)阿片類藥物經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄，當(dāng)病人肝腎功能不全時(shí)，易引起藥物體內(nèi)蓄積而發(fā)生毒性反應(yīng)，因此應(yīng)根據(jù)阿片類藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇合適的藥物[69]。芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼這三種阿片類藥物在肝臟中代謝，代謝產(chǎn)物幾乎沒(méi)有藥理作用，并通過(guò)尿液排出（舒芬太尼也可通過(guò)膽汁排出），這些阿片類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)在腎損傷病人中基本上沒(méi)有變化，因此在這些病人中被認(rèn)為是有利的[70]。輔助性鎮(zhèn)痛藥物中受腎功能影響較大且需調(diào)整給藥劑量的藥物為加巴噴丁和普瑞巴林，推薦劑量?jī)H適用肌酐清除率每分鐘≥60 ml 的病人，腎功能損傷時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量[71,72]。

2.3.2 心腦血管系統(tǒng)疾病老年人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

推薦意見(jiàn)：①高血壓老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用NSAIDs，建議在開(kāi)始NSAIDs 治療前后密切監(jiān)測(cè)血壓，如需使用盡量選擇雙氯芬酸、塞來(lái)昔布等升壓作用較弱的NSAIDs（推薦強(qiáng)度A 級(jí)，證據(jù)級(jí)別1a 級(jí)）；②缺血性心肌病、既往卒中病人應(yīng)盡量避免使用NSAIDs，如確需應(yīng)用NSAIDs，建議首選萘普生，其次是低劑量布洛芬（推薦強(qiáng)度A 級(jí)，證據(jù)級(jí)別1a級(jí)）；③長(zhǎng)期使用低劑量阿司匹林的老年人應(yīng)盡量避免同時(shí)使用布洛芬進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。對(duì)于長(zhǎng)期使用低劑量阿司匹林確需使用NSAIDs 鎮(zhèn)痛治療的老年人，建議優(yōu)先選用與阿司匹林無(wú)明確相互作用的對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布或者雙氯芬酸（推薦強(qiáng)度A級(jí)，證據(jù)級(jí)別1b 級(jí)）。

推薦依據(jù)：所有NSAIDs 在治療劑量下均能升高血壓，且呈劑量和療程依賴性。常用的NSAIDs中升高血壓作用強(qiáng)弱依次為依托考昔>布洛芬≈萘普生>雙氯芬酸≈塞來(lái)昔布[73]。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 已加強(qiáng)預(yù)警，強(qiáng)調(diào)了NSAIDs 會(huì)增加心臟病發(fā)作或卒中的風(fēng)險(xiǎn)。指南建議在缺血性心臟病或既往卒中病人中避免使用NSAIDs[74]。非水楊酸類NSAIDs 會(huì)增加心力衰竭病人不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，昔布類藥物和雙氯芬酸發(fā)生這些事件的風(fēng)險(xiǎn)最高，萘普生最低[75]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示，萘普生似乎是心血管風(fēng)險(xiǎn)最小的NSAIDs[76]。另有研究數(shù)據(jù)表明，萘普生（每日≤ 1000 mg）和低劑量布洛芬（每日≤1200 mg）被認(rèn)為在所有NSAIDs 中心血管風(fēng)險(xiǎn)最小[77]。低劑量阿司匹林（每日75～325 mg）具有抗血小板聚集作用，能起到預(yù)防各種缺血性心腦血管病的作用[78]。布洛芬影響低劑量阿司匹林的抗血小板作用已得到相關(guān)研究的證實(shí)[79]。萘普生與低劑量阿司匹林聯(lián)合使用的研究結(jié)果并不一致，目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布或雙氯芬酸會(huì)影響低劑量阿司匹林的抗血小板作用[80,81]。

2.3.3 消化系統(tǒng)疾病老年人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

推薦意見(jiàn)：①老年人使用NSAIDs 時(shí)應(yīng)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑 (proton pump inhibitor, PPI) 或米索前列醇等胃腸保護(hù)劑來(lái)降低發(fā)生胃腸道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，或無(wú)禁忌證條件下使用選擇性COX-2 抑制劑聯(lián)合或不聯(lián)合胃腸保護(hù)劑（推薦強(qiáng)度A 級(jí)，證據(jù)級(jí)別1a級(jí)）；②建議老年人在長(zhǎng)期接受阿片類藥物的整個(gè)治療過(guò)程中使用適當(dāng)?shù)木彏a藥或外周阿片受體拮抗劑，以降低便秘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或減輕癥狀（推薦強(qiáng)度A 級(jí)，證據(jù)級(jí)別1a 級(jí)）。

推薦依據(jù)：NSAIDs 引起消化道危險(xiǎn)因素包括：①高危：既往復(fù)合型潰瘍史，尤其近期有潰瘍史；多個(gè)（≥2 個(gè)）危險(xiǎn)因素；②中危（1～2 個(gè)危險(xiǎn)因素）。危險(xiǎn)因素包括：年齡> 65 歲；高劑量NSAIDs 治療；既往非復(fù)合型潰瘍史；同時(shí)服用阿司匹林（包含低劑量）和/或糖皮質(zhì)激素，或抗凝劑；③低危：無(wú)危險(xiǎn)因素。對(duì)于胃腸道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高危的病人需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并接受預(yù)防措施[82,83]。H2受體拮抗劑 (H2receptor antagonist, H2RA) 有助于緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合，但H2RA 在預(yù)防NSAIDs 相關(guān)胃腸道損傷方面較PPI弱，且對(duì)NSAIDs 胃潰瘍的療效不確定[84]。接受阿片類藥物治療的病人60%～80%會(huì)發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、便秘等，其中惡心和嘔吐大多數(shù)病人在2～4 周內(nèi)會(huì)產(chǎn)生耐受性，可逐漸緩解，但便秘是不可耐受的，可伴隨病人服藥的整個(gè)期間[85]。老年人胃腸道功能減退，胃排空延遲，腸蠕動(dòng)減少，使用阿片類藥物更能加重胃腸道毒性。STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)[13]也指出定期服用阿片類藥物的病人應(yīng)使用緩瀉劑。

2.3.4 認(rèn)知功能障礙老年人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

推薦意見(jiàn)：建議老年人尤其是患有癡呆前驅(qū)癥狀的老年人慎用阿片類藥物，除非無(wú)替代的其他類型藥物，可密切監(jiān)測(cè)下使用短效阿片類藥物。老年人在接受阿片類藥物前，應(yīng)評(píng)估跌倒、認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，減少阿片類藥物的起始用藥劑量（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2b 級(jí)）。

推薦依據(jù)：年齡是認(rèn)知功能障礙和癡呆的潛在危險(xiǎn)因素，老年人短期使用某些藥物（如苯二氮?類、阿片類藥物、抗膽堿能藥、抗組胺藥等）與認(rèn)知損害有關(guān)，但這種效應(yīng)較短暫且可逆轉(zhuǎn)，一般無(wú)需做特殊處理[86]。STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)指出非姑息治療或中重度慢性疼痛的癡呆病人長(zhǎng)期使用阿片類藥物有加重認(rèn)知損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13]。在一項(xiàng)≥65 歲人群中進(jìn)行的隊(duì)列研究中觀察到，與很少或不使用阿片類藥物的人群相比，阿片類藥物累積使用量多的人群患癡呆或阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)更高（全因癡呆的調(diào)整HR 為1.29，95%CI1.02-1.62）[87]。

2.3.5 其他藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

推薦意見(jiàn)：①老年人應(yīng)盡量避免阿片類藥物與苯二氮?類藥物或其他中樞抑制劑聯(lián)合使用，阿片類藥物聯(lián)用加巴噴丁、普瑞巴林時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，如確需聯(lián)合使用，應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸頻率，警惕呼吸抑制（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2b 級(jí)）；②老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用巴氯芬、環(huán)苯扎林和美索巴莫等肌肉松弛藥（推薦強(qiáng)度B 級(jí)，證據(jù)級(jí)別2b 級(jí)）。

推薦依據(jù)：FDA 評(píng)估后發(fā)現(xiàn)阿片類藥物與苯二氮?類或其他抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物聯(lián)合使用的現(xiàn)象日益增多，這種聯(lián)合用藥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括呼吸減慢或呼吸困難，甚至死亡[88]。Beers 標(biāo)準(zhǔn)[36]指出老年病人應(yīng)避免阿片類藥物與苯二氮?類藥物同時(shí)使用，避免阿片類藥物與加巴噴丁、普瑞巴林同時(shí)使用。阿片類藥物與加巴噴丁、普瑞巴林同時(shí)使用會(huì)增加嚴(yán)重鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括呼吸抑制和死亡。例外情況是從阿片類藥物治療過(guò)渡到加巴噴丁或普瑞巴林，或使用加巴噴丁、普瑞巴林時(shí)減少阿片類藥物劑量，但在任何情況下都應(yīng)謹(jǐn)慎使用。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 癌痛指南[89]中亦指出阿片類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎與苯二氮?類藥物和加巴噴丁聯(lián)用。加巴噴丁可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，尤其是與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如阿片類藥物、抗焦慮藥物或抗抑郁藥）同時(shí)使用時(shí)[90]。肌肉松弛藥往往具有鎮(zhèn)靜、頭暈和無(wú)力等不良反應(yīng)，導(dǎo)致受傷風(fēng)險(xiǎn)增加[91]。

2.4 用藥適宜性評(píng)估

推薦意見(jiàn)：口服通常是老年人使用全身鎮(zhèn)痛藥物的首選服藥方式，經(jīng)皮、舌下或直腸給藥對(duì)于有吞咽困難的病人可能是有必要的。對(duì)于嚴(yán)重的間歇性或爆發(fā)性疼痛應(yīng)使用起效快的短效鎮(zhèn)痛藥物，個(gè)體化確定藥物劑量。對(duì)于持續(xù)性疼痛，按時(shí)鎮(zhèn)痛是最有效的方式（推薦強(qiáng)度D 級(jí)，證據(jù)級(jí)別5 級(jí)）。

推薦依據(jù)：老年人使用全身鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)采用侵入性最小的給藥途徑，口服通常是首選的服藥方式，服藥后血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定。一些口服鎮(zhèn)痛藥的作用出現(xiàn)在服藥后30 分鐘至2 小時(shí)，這對(duì)于急性發(fā)作疼痛可能是不恰當(dāng)?shù)摹ｌo脈注射起效更快，但與口服方式相比，對(duì)操作的要求更高，需要更多的監(jiān)測(cè)。鎮(zhèn)痛藥物給藥時(shí)機(jī)也很重要，對(duì)于持續(xù)性疼痛，為保持穩(wěn)態(tài)鎮(zhèn)痛血藥濃度的維持，應(yīng)接受長(zhǎng)效或緩釋制劑治療，在發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)也應(yīng)該使用快速起效的短效鎮(zhèn)痛藥[92]。

2.5 用藥依從性評(píng)估

推薦意見(jiàn)：臨床藥師可使用Morisky 問(wèn)卷、服藥信念量表 (beliefs about medical questionnaire, BMQ)等用藥依從性綜合評(píng)估量表對(duì)老年人用藥的依從性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于依從性差的病人，藥師可以通過(guò)優(yōu)化治療方案、改善服務(wù)態(tài)度、加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和溝通來(lái)改善病人的依從性（推薦強(qiáng)度A 級(jí)，證據(jù)級(jí)別1c 級(jí)）。

推薦依據(jù)：老年慢性疼痛病人需長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物，其用藥依從性將會(huì)直接影響治療效果，用藥依從性差易導(dǎo)致其疼痛控制不佳、疼痛超敏、耐受性降低、住院次數(shù)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)等不良后果。用藥依從性評(píng)估可以了解病人的用藥情況，正確評(píng)估老年人對(duì)治療方案的執(zhí)行程度。在臨床實(shí)踐中，問(wèn)卷法是測(cè)量病人用藥依從性的常用方法。Morisky 服藥依從性量表 (4-item Morisky medication adherence scale, MMAS-4) 于2008 年經(jīng)過(guò)修訂形成了MMAS-8 量表，MMAS-8 量表共8 個(gè)條目，在評(píng)估慢性疼痛病人的用藥依從性方面具有良好可靠性和有效性[93]。BMQ 量表共18 個(gè)條目，各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意5 個(gè)級(jí)別，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明病人的依從性越好，可用于老年慢性病病人的用藥依從性評(píng)估[94]。對(duì)治療效果有所擔(dān)憂、對(duì)鎮(zhèn)痛藥物誤解、成癮恐懼、擔(dān)心藥物安全性等是影響疼痛病人治療依從性的主要影響因素。對(duì)于依從性差的病人，通過(guò)予以健康宣教、心理疏導(dǎo)以及制訂合理的鎮(zhèn)痛方案等，消除病人疑慮，可持續(xù)提升病人鎮(zhèn)痛治療依從性[95]。

3.病人的用藥教育

推薦意見(jiàn)：建議臨床藥師對(duì)老年疼痛病人或其照護(hù)者進(jìn)行詳細(xì)的用藥教育，以提高病人對(duì)鎮(zhèn)痛治療藥物的依從性并減少用藥相關(guān)問(wèn)題。用藥教育的形式多樣，可采用語(yǔ)言、書(shū)面、視頻教育等方式。用藥教育內(nèi)容包括糾正病人疼痛控制觀念上的誤區(qū)、告知病人正確的用藥方法、告知病人所用藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)以及防范這些藥物不良反應(yīng)的措施等（推薦強(qiáng)度A 級(jí)，證據(jù)級(jí)別1b 級(jí)）。

推薦依據(jù)：用藥教育的主體應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師，用藥教育的對(duì)象應(yīng)為任何需要進(jìn)行用藥教育的病人。臨床藥師可采用的用藥教育方式多樣，可于病人床旁以語(yǔ)言、文字材料、視頻音頻演示等方式開(kāi)展用藥教育。文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐中，用藥教育內(nèi)容不統(tǒng)一且以藥師自身經(jīng)驗(yàn)為主，因此個(gè)體差異較大、難以標(biāo)準(zhǔn)化，可根據(jù)病人的情況針對(duì)性的進(jìn)行用藥教育[96]。一項(xiàng)RCT 研究評(píng)估了臨床藥師主導(dǎo)的用藥教育對(duì)癌痛病人疼痛控制的影響，結(jié)果表明，相比未用藥教育組，用藥教育組病人對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)的了解顯著增加，疼痛強(qiáng)度評(píng)分以及疼痛對(duì)日常生活的干擾顯著降低[97]。

4.病人的用藥隨訪

推薦意見(jiàn)：建議藥師對(duì)出院后的老年人或其照護(hù)者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括鎮(zhèn)痛療效、不良反應(yīng)、病人的用藥依從性等（推薦強(qiáng)度A 級(jí)，證據(jù)級(jí)別1b 級(jí)）。

推薦依據(jù)：臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)的重要成員，可以與醫(yī)護(hù)合作，對(duì)老年人進(jìn)行隨訪，有助于提高病人的用藥依從性和安全性。研究顯示，經(jīng)疼痛評(píng)估、用藥教育等藥學(xué)服務(wù)后，對(duì)病人進(jìn)行每周1 次（為期4 周）的隨訪（包括疼痛程度/頻率、依從性、生活質(zhì)量等）可顯著減少門(mén)診病人鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題并顯著改善疼痛[98]。另一項(xiàng)研究也顯示，藥師對(duì)多重用藥老年人進(jìn)行為期6 個(gè)月（每月1 次）的用藥隨訪可有助于改善老年人健康狀況，并減少藥物使用相關(guān)問(wèn)題[99]。隨訪內(nèi)容包括鎮(zhèn)痛療效、不良反應(yīng)、病人的用藥依從性等。隨訪頻率應(yīng)根據(jù)病人的病情和治療需要而定。研究表明[100,101]，電話隨訪、微信隨訪等方式能提高病人鎮(zhèn)痛藥物治療的依從性并鞏固病人的遵醫(yī)行為。

利益沖突聲明：所有參與制訂本共識(shí)的專家均實(shí)名簽署了“利益沖突聲明書(shū)”。在本共識(shí)的制訂過(guò)程中，相關(guān)參與者均無(wú)利益沖突，無(wú)相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)人員參與共識(shí)決策。