于嵐 黃桂秀 馬愛榮 高軍

[摘要]目的：探討Q開關(guān)1 064 nm Nd︰YAG激光聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑的臨床療效及安全性。方法：按隨機數(shù)字表法將2019年1月-2020年12月江漢油田總醫(yī)院收治的82例女性黃褐斑患者分為對照組和觀察組，每組41例。對照組給予氫醌乳膏治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光治療。比較兩組患者治療前及治療后1、2、3個月的黃褐斑面積和嚴重程度指數(shù)（Melasma area severity index，MASI）評分，記錄兩組臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況及治療滿意度情況。結(jié)果：兩組患者治療后的MASI評分均降低（治療3個月＜治療2個月＜治療1個月），且觀察組患者治療1、2、3個月的MASI評分低于對照組（P＜0.05）。觀察組的臨床總有效率（92.68%）高于對照組（75.61%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的不良反應(yīng)率（4.88%）低于對照組（19.52%），觀察組復(fù)發(fā)率（2.44%）低于對照組（14.63%），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療滿意度（95.12%）高于對照組（78.05%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合氫醌乳膏治療中重度黃褐斑的臨床效果良好，能夠降低不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率，安全系數(shù)高。

[關(guān)鍵詞]Q開關(guān)Nd：YAG激光；氫醌乳膏；黃褐斑；療效

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0090-04

Clinical Efficacy and Safety of Q-Switched 1 064 nm Nd︰YAG Laser Combined with Hydroquinone Cream in the Treatment of Moderate to Severe Chloasma

YU Lan，HUANG Guixiu，MA Airong，GAO Jun

（Department of Dermatology，Jianghan Oilfield General Hospital，Qianjiang 433124，Hubei，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy and safety of 1 064 nm laser combined with hydroquinone cream in the treatment of patients with moderate or severe chloasma. Methods? A total 82 female patients with moderate or severe chloasma treated in Jianghan Oilfield General Hospital from January 2019 to December 2020 were randomly divided into control group and observation group， with 41 cases in each group. The cases in the control group were treated with hydroquinone cream， and the cases in the observation group were treated with Q-switched 1 064 nm Nd：YAG laser on the basis of the control group. The melasma area and severity index （MASI） scores of the two groups before treatment and 1，2 and 3 months after treatment were compared， and the clinical efficacy， adverse reactions， recurrence and treatment satisfaction of the two groups were recorded. Results? The MASI scores of the two groups were decreased after treatment （3 months＜2 months＜1 month）， and the MASI scores of the observation group were lower than those of the control group at 1， 2 and 3 months （P＜0.05）. The total clinical effective rate of the observation group （92.68%） was higher than that of the control group （75.61%） （P＜0.05）. The adverse reaction rate of the observation group （4.88%） was lower than that of the control group （19.52%） （P＜0.05）， and the recurrence rate of the observation group （2.44%） was lower than that of the control group （14.63%） （P＜0.05）. The treatment satisfaction of the observation group （95.12%） was higher than that of the control group （78.05%） （P＜0.05）. Conclusion? The clinical effect of Q-switch 1 064 nm Nd： YAG laser combined with hydroquinone cream in the treatment of moderate and severe chloasma is good， which can reduce the adverse reaction and recurrence rate with high safety.

Key words： Q-switched 1 064 nm Nd：YAG laser; hydroquinone cream; melasma; curative effect

黃褐斑是一種慢性、獲得性色素增加性疾病，具有難根治、易復(fù)發(fā)等特點，常見于中年女性[1]。其發(fā)病機制尚不明確，可能與紫外線照射、遺傳因素、性激素水平變化等有關(guān)[2]。目前臨床上治療黃褐斑的方法多種多樣，包括藥物治療、化學(xué)剝脫術(shù)、光電治療等[3]。氫醌乳膏作為治療黃褐斑的一線外用藥物，可以抑制黑素細胞DNA和RNA的合成，進而減少酪氨酸轉(zhuǎn)化為黑色素[4]。Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光是臨床上治療黃褐斑的常用手段之一，通過亞細胞選擇性光熱作用達到治療目的，但長期治療容易者發(fā)生色素沉著、色素減退、面部紅斑等不良反應(yīng)[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)[6]，氫醌乳膏聯(lián)合非剝脫性點激光治療黃褐斑的療效顯著，且能夠降低復(fù)發(fā)率。當前，氫醌乳膏與Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光兩者聯(lián)合應(yīng)用治療黃褐斑的相關(guān)研究尚少，因此，本研究主要探究Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑的臨床療效及安全性。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年1月-2020年12月江漢油田總醫(yī)院收治的女性黃褐斑患者82例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41例。對照組：年齡25～60歲，平均（42.53±8.24）歲；病程2～25年，平均（8.51±3.82）年；嚴重程度：中度30例，重度11例；Fitzpatrick皮膚分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例。觀察組年齡25～60歲，平均（41.27±8.19）歲；病程2～25年，平均（8.47±3.79）年；嚴重程度：中度28例，重度13例；Fitzpatrick皮膚分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型22例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)江漢油田總醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準：①符合黃褐斑診斷標準[7]，面部有淡褐色至深褐色界限清楚的斑片，呈對稱性分布，無炎癥或鱗屑；②嚴重程度為中重度，黃褐斑面積和嚴重指數(shù)（MASI）評分≥24分，③均為首次治療；④患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準：①伴有嚴重的肝腎功能不全者；②既往患有其他皮膚疾病者，包括接觸性皮炎、濕疹、銀屑病等；③合并光敏感性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干皮癥、瑞爾氏黑變病等；④妊娠或哺乳期女性；⑤臨床資料不完整，不能配合本研究者。

1.4 方法

1.4.1 儀器和藥物：Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光治療儀（武漢奇致公司ML-3045Q型摻釹釔鋁石榴石激光治療儀）；氫醌乳膏（廣東人人康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040088）。

1.4.2 治療方法：兩組患者入院后均給予對癥處理，療程一致。對照組給予氫醌乳膏治療，每晚外擦1次，連續(xù)使用3個月；觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上，給予Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光治療，治療前囑患者清潔面部皮膚，建立個人治療檔案并拍照存檔。治療時囑患者戴好護目鏡平臥于治療床上，采用皮膚黏膜消毒劑對全面部進行消毒，根據(jù)患者的皮膚敏感性、皮損大小、顏色深淺等不同，選擇合適的治療參數(shù)（波長1 064 nm，光斑直徑8 mm，頻率為1～10 Hz，能量密度設(shè)定1.0～3.0 J/cm2），手持治療儀手柄保持與患者的面部皮膚垂直，治療頭距離面部皮膚1～2 cm。首次治療時需要先在耳前皮膚進行由低到高的能量測試，掃描2～3次后觀察4～5 min，以皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅為宜。然后選擇該能量參數(shù)勻速掃描全臉2～3次，皮損區(qū)可再重復(fù)掃描2遍，至皮膚微紅時停止掃描。治療結(jié)束后立即使用冷敷醫(yī)用冷敷貼進行皮膚冷敷10 min，冷敷完畢后涂抹保濕劑。治療結(jié)束后，囑患者日常嚴格防曬，禁止使用美白、祛斑類化妝品。每2周治療1次，共治療6次，觀察時間共3個月，每次治療前根據(jù)患者皮膚情況調(diào)整治療參數(shù)，并拍照及記錄治療參數(shù)，于治療前、治療1個月、治療2個月、治療3個月時進行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，觀察療效。

1.5 觀察指標

1.5.1 黃褐斑皮損面積和嚴重指數(shù)（MASI）變化[8]：記錄兩組患者治療前與治療1、2、3個月數(shù)據(jù)，由1名副主任醫(yī)師和2名皮膚科主治醫(yī)師分別共同評分，取平均值。①黃褐斑皮損的面積（A）：其中正常為0分、A＜10%為1分、10%≤A＜30%為2分、30%≤A＜50%為3分、50%≤A＜70%為4分、70%≤A＜90%為5分、≥90%為6分；②顏色深度和色斑顏色一致性，其中顏色深度（D）計分方式為：無加深為0分、輕微加深為1分、一般加深為2分、顯著加深為3分、嚴重加深為4分；色斑顏色一致性（H）計分方式為：完全不一致為0分、輕度一致為1分、中度一致為2分、明顯一致為3分、完全一致為4分；MR為右邊面頰、ML為左邊面頰、F為前額部、C為下頜。MASI評分總分為0～48分，與疾病嚴重程度成正比，MASI=MR[0.3A（D+H）]+ML[0.3A（D+H）]+F[0.3A（D+H）]+C[0.1A（D+H）]。

1.5.2 療效判定標準[9]：與治療前相比MASI評分降低≥80%，色斑顏色基本消失，并且皮損面積消退≥90%為基本治愈；與治療前相比MASI評分降低50%～80%，色斑顏色明顯變淺，并且皮損面積消退60%～90%為顯效；與治療前相比MASI評分降低30%～50%，色斑顏色輕微變淺，并且皮損面積消退30%～60%為好轉(zhuǎn)；與治療前相比MASI評分降低＜30%，色斑顏色無明顯變化，并且皮損面積消退＜30%為無效?？傆行?（基本治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 治療期間不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況：不良反應(yīng)包括出現(xiàn)水皰、色素沉著、皮疹、皮膚紅斑情況，記錄匯總治療3個月后患者不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)情況。

1.5.4 滿意度評估：治療結(jié)束后，采用自制的滿意度評分表進行滿意度調(diào)查，包括十分滿意、滿意、一般滿意、不滿意，總滿意度=（十分滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x?±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組不同時間點MASI評分比較采用重復(fù)測量方差分析比較，多重比較采用LSD-t檢驗；臨床療效、不良反應(yīng)、治療滿意度等[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MASI評分比較：治療前，兩組患者MASI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MASI評分均降低（治療3個月＜治療2個月＜治療1個月），且觀察組患者治療1、2、3個月的MASI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較：治療結(jié)束后，觀察組臨床總有效率達92.68%，明顯高于對照組的75.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較：治療期間，分別記錄兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示觀察組的不良反應(yīng)率（4.88%）低于對照組（19.52%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的復(fù)發(fā)率（2.44%）低于對照組（14.63%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療滿意度比較：治療結(jié)束后，通過訪談?wù){(diào)查兩組患者，對照組和觀察組的治療滿意度分別為78.05%、95.12%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 典型病例：兩組典型病例見圖1～2。

3? 討論

黃褐斑臨床表現(xiàn)為對稱分布的黃褐色色素沉著斑，好發(fā)于顴骨突出部位、前額、鼻部等日光暴露部位[10]。中重度黃褐斑不但會對容貌造成損害，而且會給患者帶來嚴重的心理負擔，進而使患者發(fā)生不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、心煩意燥、失眠等癥狀，影響其生活質(zhì)量[11]。其治療目前尚無單一高效的方法，主要以改善臨床癥狀、控制病情發(fā)展及綜合治療為主[12]。因此，探尋一種高效、安全的治療方法，對提高中重度黃褐斑患者的治療效果、改善疾病預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究主要探究Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑的臨床療效及安全性。研究顯示，治療后兩組患者的MASI評分均降低（治療3個月＜治療2個月＜治療1個月），且觀察組患者治療1、2、3個月的MASI評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組的臨床總有效率（92.68%）明顯高于對照組（75.61%）（P＜0.05）。這表明與單純使用氫醌乳膏治療相比，聯(lián)合使用Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光治療能有效降低MASI評分，提高治療綜合效果。既往研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合激光治療黃褐斑的臨床效果明顯優(yōu)于單純使用藥物治療，同時能夠降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

氫醌乳膏是一種皮膚褪色劑，臨床上常用于黃褐斑的治療，其通過抑制酪氨酸化為3，4-二羥苯丙氨酸酶的氧化作用，參與黑素細胞的代謝過程，進而抑制黑色素的合成，促進細胞新陳代謝[15]。激光治療是臨床上治療黃褐斑的方法之一，治療效果好，不會影響患者的日常生活。Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光的治療原理是將強大的能量快速發(fā)射至病變組織上形成巨脈沖，對表皮層或真皮層黑素細胞內(nèi)的色素顆粒進行膨脹裂解，形成微小的色素顆粒后被免疫細胞吞噬，通過腎臟、皮膚等途徑排出體外，從而達到黃褐斑減輕、皮損消退的效果，同時利用選擇性光解熱作用破壞黑色素，保證周圍正常組織不損傷[16-17]。楊洪秋等[18]研究發(fā)現(xiàn)，單純使用Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光治療容易引起患者出現(xiàn)色素沉著、面部紅斑、水腫等，具體機制尚不明確。因此，不建議單獨使用激光治療，聯(lián)合藥物治療方可降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療效果。Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光聯(lián)和氫醌乳膏治療可降低黃褐斑患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險，提高治療效果。

氫醌乳膏能夠抑制酪氨酸酶的活性，進而減少黑色素的合成，但是部分患者容易出現(xiàn)灼燒感和局部的過敏性反應(yīng)。激光治療過程中產(chǎn)生的熱效應(yīng)會引起患者的皮膚屏障功能受損，增加皮膚敏感性，導(dǎo)致表皮細胞內(nèi)或細胞間出現(xiàn)水腫，從而產(chǎn)生水皰、皮膚紅斑等，同時受損的皮膚屏障會使皮膚防護紫外線的功能下降，黑色素分泌增多，引起皮膚發(fā)生色素沉著。本研究結(jié)果顯示，Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合氫醌乳膏治療能夠降低黃褐斑患者的不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，安全系數(shù)高，同時可以提高患者的治療滿意度。但本研究仍然存在許多不足之處，比如樣本量小、隨訪時間短等問題，未來需要進一步研究驗證。

[參考文獻]

[1]Artzi O，Horovitz T，Bar-Ilan E，et al.The pathogenesis of melasma and implications for treatment[J].J Cosmet Dermatol，2021，20（11）：3432-3445.

[2]Karada? K?se ?，Borlu M.Efficacy of the combination of Q-switched Nd：YAG laser and microneedling for melasma[J].J Cosmet Dermatol，2021，20（3）：769-775.

[3]陳玲娜，王亮，鄧永瓊，等.755 nm皮秒激光聯(lián)合中胚層修復(fù)治療黃褐斑療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：82-86.

[4]余丕軍，郭吉安，王露萍，等.強脈沖光聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑的療效[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2019，25（2）：140-142.

[5]Agamia N，Apalla Z，Salem W，et al.A comparative study between oral tranexamic acid versus oral tranexamic acid and Q-switched Nd-YAG laser in melasma treatment： a clinical and dermoscopic evaluation[J].J Dermatolog Treat，2021，32（7）：819-826.

[6]雷旭光，張永玉，于炳洋.非剝脫性點陣激光聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑的臨床效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2017，23（2）：135-136.

[7]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會白癜風(fēng)研究中心，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會色素病工作組.中國黃褐斑診療專家共識（2021版）[J].中華皮膚科雜志，2021，54（2）：110-115.

[8]熊友華，鄧映，楊洪秋，等.Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合納晶微針治療黃褐斑療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：22-26.

[9]周梅華，眭洪峰.調(diào)Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合維A酸乳膏治療黃褐斑的療效觀察及其抗氧化作用[J].中國美容整形外科雜志，2020，31（10）：590-593.

[10]張玉潔，劉瑜，陳陽美，等.微針導(dǎo)入類人膠原蛋白聯(lián)合Q開關(guān)1 064 nm激光治療黃褐斑療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：8-10.

[11]Kwon H H，Choi S C，Jung J Y，et al.Combined treatment of melasma involving low-fluence Q-switched Nd：YAG laser and fractional microneedling radiofrequency[J].J Dermatolog Treat，2019，30（4）：352-356.

[12]屈歡歡，高妮，魯美恒，等.Q開關(guān)1064 nm點陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療中重度黃褐斑臨床療效分析[J].實用皮膚病學(xué)雜志，2021，14（4）：206-210.

[13]Laothaworn V，Juntongjin P.Topical 3% tranexamic acid enhances the efficacy of 1064-nm Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser in the treatment of melasma[J].J Cosmet Laser Ther，2018，20（6）：320-325.

[14]程芳，郭勇，彭健.非剝脫性點陣CO2激光聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑的臨床療效及安全性分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：45-48.

[15]賈華魁，李琳婕.非剝脫性Lux1540 nm點陣激光聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑臨床療效研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：67-69.

[16]Dev T，Sreenivas V，Sharma V K，et al.A split face randomized controlled trial comparing 1，064 nm Q-switched Nd-YAG laser and modified Kligman's formulation in patients with melasma in darker skin[J].Int J Dermatol，2020，59（12）：1525-1530.

[17]蘇江維，杜坤，柳林，等.Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合珍珠美白散治療黃褐斑療效探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：57-60.

[18]楊洪秋，何國慧，鄧映，等.Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸巴布劑治療黃褐斑的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（4）：

530-532.

[收稿日期]2022-01-07

本文引用格式：于嵐，黃桂秀，馬愛榮，等.Q開關(guān)1 064 nm Nd：YAG激光聯(lián)合氫醌乳膏治療黃褐斑的療效及安全性分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（6）：90-93.