申玲玲,張斌,貢雪芃

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430030;2.武漢市藥械聯(lián)合采購辦公室,武漢 430016)

2015 年 2 月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕7 號),標(biāo)志著我國藥品采購開始進入帶量采購階段。帶量采購是指在保障藥品供應(yīng)前提下,量價掛鉤的原則,由購買方確定藥品采購數(shù)量,藥品供應(yīng)企業(yè)通過集中采購平臺競價或議價,最終確定采購價格[1]。

武漢市人民政府辦公廳2019年11月28日印發(fā)了《武漢市藥品集中帶量采購工作方案的通知》(武政辦〔2019〕103號),武漢市醫(yī)療保障局于同年12月啟動藥品帶量采購工作,由武漢市藥械聯(lián)合采購辦公室(簡稱市聯(lián)采辦)負(fù)責(zé)組織成立武漢地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥械集中帶量采購聯(lián)盟(簡稱聯(lián)盟),服務(wù)于聯(lián)盟成員單位,承擔(dān)聯(lián)盟談判議價主體職責(zé),負(fù)責(zé)聯(lián)盟藥械帶量采購的日常管理協(xié)調(diào)工作。12月30日,武漢市2019年第一批集中帶量采購藥品結(jié)果公示,44個(不含胰島素)通用名藥品中,成功采購39個。與全國最低價相比,平均降幅為31.8%,單品最高降幅93%。18個原研進口品種入選,與全國最低價相比,平均降幅為20.15%,原研藥品最高降幅為43.45%;本次藥品集中帶量采購首次將胰島素納入其中[3]。因新型冠狀病毒感染疫情影響,2020年5月1日起執(zhí)行本次帶量采購中選品種新的價格。目前落地實施工作進展順利,取得較好效果。

1 政策實施

1.1落實約定采購量 由于我市帶量采購針對的是未通過藥物一致性評價的藥品,同一品規(guī)藥品有1～3家中選企業(yè),其中原研廠家1個,采購量如何具體落實到醫(yī)療機構(gòu),是帶量采購的一個重要環(huán)節(jié)。為確保采購量落實,做到“招采合一”,市聯(lián)采辦組織專家論證,制定了《帶量采購中選藥品采購量分配辦法》,明確了保持醫(yī)療機構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)、減少品種更替原則,根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)既往藥物品牌使用習(xí)慣,將其上一年度各類藥品使用量的70%作為基礎(chǔ)量,各醫(yī)療機構(gòu)可在此基礎(chǔ)上,根據(jù)實際需求增補采購量。本次帶量采購理論約定采購量3 977萬支(片),實際簽訂合同采購量4 383萬支(片),超出了對中選企業(yè)承諾的約定采購量。

1.2制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) 2020年4月28日,武漢市醫(yī)療保障局發(fā)布《武漢市第一批藥品集中帶量采購相關(guān)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》(武醫(yī)保采〔2020〕2號),明確了非中選藥品以集中帶量采購?fù)煌ㄓ妹毁|(zhì)量層次中選藥品的價格作為支付標(biāo)準(zhǔn);同一通用名同劑型同規(guī)格同一質(zhì)量層次的中選藥品有兩個的,以其中中選藥品的最低價格作為非中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)?；颊咭笫褂脙r格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品,超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付;患者使用價格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品,按實際價格支付。通過減少支付政策的差異性,引導(dǎo)市場合理地進行價格調(diào)整,引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品,確保中選藥品的使用,促進了招采工作落地,也進一步促進了醫(yī)保“?；尽痹瓌t的實現(xiàn)。

1.3督促采購執(zhí)行落地 2020年4月9日、2020年4月24日市聯(lián)采辦相繼發(fā)布了《關(guān)于做好帶量采購實施準(zhǔn)備工作的通知》和《關(guān)于2019年第一批藥品集中帶量采購落地實施工作的通知》,要求各聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)清理庫存,制定采購計劃,調(diào)試信息系統(tǒng),督促聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)按時、按規(guī)定簽署采購合同,做好與市醫(yī)保中心的信息系統(tǒng)對接。市聯(lián)采辦為召開帶量采購網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)會議,安排專人指導(dǎo)聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)平臺操作及合同簽訂有關(guān)問題。定期組織聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)會議反饋執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題,聯(lián)采辦執(zhí)行監(jiān)督組定期到聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)實地調(diào)研,督促指導(dǎo)落地執(zhí)行工作。保證了從2020年5月1日起,正式執(zhí)行帶量采購中選品種新價格。

1.4開展基金預(yù)付 經(jīng)武漢市醫(yī)療保障局法務(wù)處審核,聯(lián)采辦制定發(fā)布了帶量采購三方合同范本,組織各聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)與中選企業(yè)、配送企業(yè)簽訂三方合同,推送到各級統(tǒng)籌醫(yī)保中心,由市醫(yī)保中心向聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)撥付按照合同簽訂金額分兩批(每批50%)預(yù)付醫(yī)?；?。至2021年4月30日,已收到并審核181個醫(yī)療機構(gòu)的合格合同2 917份,合同金額約8.05億元,醫(yī)?；痤A(yù)付資金已全部到位。

2 落地數(shù)據(jù)分析

2.1反饋平臺建立 為掌握聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)對中選品種的實際采購情況,在市藥械集中帶量采購平臺建立本次中選品種(含胰島素)使用量填報系統(tǒng),要求聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)每個月15日前填報上個月帶量采購品種及臨床使用情況。

2.2整體使用情況分析 至2021年4月30日,武漢市第一批藥品集中帶量采購政策執(zhí)行期滿一年。聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)共采購并使用中選藥品5 135萬支(片),采購合同量整體完成率117.84%。中選39個品種(含胰島素類)150個品規(guī)中,化學(xué)藥品38個品種113個品規(guī),完成約定量的品種個數(shù)32個,未完成的品種個數(shù)6個,品種上整體完成百分比84.21%;生物制劑胰島素類藥品歸為1個品種含37個品規(guī),完成約定量的品規(guī)個數(shù)10個,未完成品規(guī)個數(shù)27個,按照約定量計算整體完成率85.72%。詳見表1。

表1 武漢市第一批藥品集中帶量采購相關(guān)品種周期內(nèi)完成情況

續(xù)表1 武漢市第一批藥品集中帶量采購相關(guān)品種周期內(nèi)完成情況

2.3抗菌藥品完成情況 本次化學(xué)藥品38個品種中抗菌藥物有24個,抗菌藥物完成約定采購量的有18個,完成率75%。本次抗菌藥品以頭孢菌素為主,第1代頭孢菌素4個,第3代頭孢菌素5個,第3代頭孢菌素13個,第4代頭孢菌素1個,其他類1個。整體集采前后使用情況見圖1(單位:萬支)。

圖1 集采前后4代頭孢菌素使用量情況

從圖1中可以看出集采后抗菌藥品的使用量整體呈現(xiàn)下降趨勢,降低了藥占比,規(guī)范了抗菌藥物的臨床使用。第1代頭孢菌素較集采前使用量下降了59.04%,第4代頭孢菌素較集采前使用量下降了46.05%,其中第2代頭孢菌素整體使用量下降最為明顯,由之前的2 662.47萬支下降至415.19萬支,下降了98.44%。而第3代頭孢菌素整體降價較大,同時由于新冠疫情的影響,住院患者的病情相對較重,使得第3代頭孢菌素使用量增高,比集采前增加20.89%。但是頭孢菌素部分品種完成效果十分不佳,有的頭孢菌素類品種如注射用頭孢地嗪鈉完成率僅16.78%。頭孢菌素類藥品帶量采購?fù)瓿陕实偷那闆r主要原因有:①品種從醫(yī)保目錄中調(diào)出。之前醫(yī)保目錄由省級負(fù)責(zé),現(xiàn)在由國家統(tǒng)一管理,品種調(diào)出醫(yī)保目錄對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品銷量產(chǎn)生很大影響。②醫(yī)保報銷限適應(yīng)證。由于醫(yī)保目錄的變更,很多醫(yī)保品種報銷限定了適應(yīng)證。如有的頭孢菌素品種必須要做藥敏實驗,有的品種限重癥感染等,從而導(dǎo)致集采抗菌藥品完成情況不佳。

針對上述情況需到醫(yī)療機構(gòu)實地調(diào)研詳細(xì)分析原因,聽取醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部、臨床主要科室意見。針對具體原因采取相應(yīng)解決方法,保障集采品種順利落地。

2.4胰島素及其類似物完成情況 武漢市首次將胰島素及其類似物列入集采,將人胰島素(重組、生物合成)藥品根據(jù)作用時間及成分配比分為短效胰島素、中效胰島素、預(yù)混胰島素、長效胰島素;將胰島素類似物藥品分為短效胰島素類似物、中效胰島素類似物、長效胰島素類似物[3]。目前1年周期期滿,具體完成情況見表2。

表2 周期內(nèi)胰島素及其類似物完成情況

從表2可以看出,其中組五、組六和組七是胰島素類似物組,整體完成比均>82.87%,較前面4組人胰島素完成情況好。國家第六批藥品帶量采購主要針對的是胰島素專項,武漢市作為胰島素及其類似物集采的試點,通過一個周期完成情況可以看出,胰島素及其類似物7個組別內(nèi)部不同廠牌的產(chǎn)品相互進行組內(nèi)替代沒有很大問題,安全系數(shù)高。前期對胰島素及其類似物集采落地半年數(shù)據(jù)進行了相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)胰島素及其類似物中涉及到國產(chǎn)企業(yè)的胰島素及其類似物采購量比進口企業(yè)完成的好,說明國產(chǎn)企業(yè)胰島素及其類似物在臨床有需求且在患者中有一定的認(rèn)可度[4]。如果通過集采將胰島素及其類似物的價格合理降低,胰島素類似物用量趨勢也可能提高。

續(xù)表2 周期內(nèi)胰島素及其類似物完成情況

3 討論

聯(lián)采辦充分給予協(xié)同政策并進行全流程監(jiān)控,確保本次中選藥品在聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)的使用。集采任務(wù)的落實,有6個方面的保障措施:①集采品種目錄上將可替代品種按照同通用名一并納入集采范圍。②建立武漢采購專區(qū)。聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)只有中選品種才能網(wǎng)上采購。③未中選藥品實施備案采購按照“一病例一備案”,并按不高于同一質(zhì)量層次藥品價格支付,既保證優(yōu)先使用中選品種,又保證臨床用藥的需要。④分兩次預(yù)付醫(yī)保資金。減少聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)對企業(yè)的壓款,促使醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用用量藥品。⑤利用市藥械集中帶量采購平臺,對聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)藥品采購、使用情況進行動態(tài)觀察和監(jiān)測。⑥建立處方點評機制,引導(dǎo)聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)合理用藥,運用約談機制,對集采落實不到位的企業(yè)和聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)進行約談。武漢市第一批藥品集中帶量采購方案科學(xué)合理,操作規(guī)范,公開透明,得到了聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)的大力支持和配合,落地實施工作進展順利,開局良好。

總之,武漢市醫(yī)療保障局將繼續(xù)抓好第一批藥品帶量采購的落地實施工作,一是跟蹤監(jiān)測帶量采購藥品的使用情況,優(yōu)化平臺結(jié)構(gòu),確保優(yōu)先使用;二是提請藥監(jiān)部門對帶量采購藥品質(zhì)量進行抽檢,確保質(zhì)量安全;三是監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)回款情況,確保近期回款。