顧昉

（福建省環(huán)境影響評(píng)價(jià)技術(shù)中心 福建福州 350003）

1 概述

核醫(yī)學(xué)科是利用同位素示蹤技術(shù)對(duì)疾病進(jìn)行診斷及治療，對(duì)生物樣本進(jìn)行檢測(cè)分析的交叉性學(xué)科［1］，包括標(biāo)記核素的大型影像診斷、放射性同位素臨床治療等手段，在現(xiàn)代醫(yī)療特別是腫瘤診斷治療中有難以代替的作用。實(shí)踐證明，核醫(yī)學(xué)科診療具有高效、精準(zhǔn)的治療優(yōu)勢(shì)，放射性核素能靶向識(shí)別、破壞腫瘤細(xì)胞，對(duì)人體副作用小。近年來(lái)，隨著腫瘤發(fā)生率攀升以及人民群眾對(duì)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的追求不斷提高，核醫(yī)學(xué)科迎來(lái)前所未有的發(fā)展機(jī)遇。核醫(yī)學(xué)的診療代表包括：利用18F、99mTc進(jìn)行PET/CT、SPECT/MR 腫瘤診斷，使用131I 開(kāi)展甲亢、甲癌治療，通過(guò)32P、153Sm、223Ra 等核素開(kāi)展門(mén)診治療等。由于核醫(yī)學(xué)科工作過(guò)程涉及放射性物質(zhì)的使用，核醫(yī)學(xué)科的環(huán)境影響要素除了常規(guī)的水、大氣、固廢等，還要將各類(lèi)輻射源視為污染源，采取必要措施減少輻射對(duì)外界造成的不利影響。

環(huán)境影響評(píng)價(jià)是對(duì)建設(shè)項(xiàng)目潛在環(huán)境影響進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)的一項(xiàng)技術(shù)工作，旨在對(duì)項(xiàng)目建設(shè)施工、運(yùn)行階段可能造成的不良環(huán)境影響提前分析并提出有效措施，最大限度降低環(huán)境傷害，實(shí)現(xiàn)環(huán)境保護(hù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的統(tǒng)一。筆者對(duì)2021 年度福建省環(huán)境影響評(píng)價(jià)技術(shù)中心評(píng)估的核醫(yī)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“環(huán)評(píng)文件”）進(jìn)行分析，梳理并總結(jié)環(huán)評(píng)文件中普遍在選址、布局以及“三廢”治理方面存在的編制問(wèn)題。本文結(jié)合核醫(yī)學(xué)科的環(huán)境影響特點(diǎn)和最新的《核醫(yī)學(xué)輻射防護(hù)與安全要求》（HJ 1188—2021）以及核醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范，提出相關(guān)改進(jìn)建議，以期提高核醫(yī)學(xué)科環(huán)評(píng)報(bào)告編寫(xiě)質(zhì)量。

2 核醫(yī)學(xué)科項(xiàng)目環(huán)評(píng)工作中關(guān)注的內(nèi)容

2.1 選址和布局

核醫(yī)學(xué)科是開(kāi)放型的輻射工作場(chǎng)所，對(duì)周邊環(huán)境有輻射，核醫(yī)學(xué)科選址既要避開(kāi)敏感目標(biāo)以及人員密集區(qū)，滿足操作非密封源的輻射防護(hù)要求，也要兼顧放射性藥物運(yùn)輸、患者出院的流程。地址選擇不當(dāng)不僅難以通過(guò)環(huán)境影響評(píng)價(jià)，也會(huì)在核醫(yī)學(xué)科交付使用后對(duì)放射防護(hù)及日常工作帶來(lái)困擾。

合理的布局有利于管控帶藥患者，減少醫(yī)患間交互影響，因此布局對(duì)減少非必要輻射尤為重要，對(duì)保護(hù)環(huán)境、醫(yī)護(hù)工作者和周?chē)娋哂兄匾饬x。

2.1.1 選址合理性

為方便患者診療，目前大部分醫(yī)院都將核醫(yī)學(xué)科建在市區(qū)醫(yī)院。市區(qū)醫(yī)院人口密度大、流動(dòng)性高，周邊往往有居民區(qū)、辦公區(qū)、學(xué)校等環(huán)境保護(hù)目標(biāo)，受城市已有布局制約，核醫(yī)學(xué)科在選址上難以完全避免這些敏感區(qū)域。

評(píng)估認(rèn)為，選址時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注以下3 點(diǎn)：①獨(dú)立性。核醫(yī)學(xué)科宜建設(shè)在單獨(dú)建筑物內(nèi)，或無(wú)人長(zhǎng)期逗留的建筑物一側(cè)或底層，避開(kāi)敏感、密集人員；項(xiàng)目實(shí)體邊界應(yīng)按照《輻射環(huán)境保護(hù)管理導(dǎo)則—核技術(shù)利用建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件的內(nèi)容和格式》（HJ 10.1—2016）與周邊的保護(hù)目標(biāo)留有規(guī)定的安全距離，無(wú)法滿足距離要求時(shí)不得強(qiáng)行建設(shè)核醫(yī)學(xué)科。目前，核醫(yī)學(xué)科建設(shè)在建筑物地下層是選址上的一種趨勢(shì)。地下層的建筑物墻體本身具有屏蔽功能，也能與建筑物原有功能區(qū)域完全分離，利于人員進(jìn)出管控。②患者、固廢運(yùn)輸、放射藥物運(yùn)送的出入口位置。即使是滿足出院要求的病人，其帶藥產(chǎn)生的輻射劑量率也高于環(huán)境本底。注射放射性藥物的患者應(yīng)視為移動(dòng)放射源，因此應(yīng)規(guī)劃帶藥病人離開(kāi)路徑，保證離院通道相對(duì)獨(dú)立，出口位置要避開(kāi)人群。固廢運(yùn)輸、放射藥物的運(yùn)送路線、運(yùn)輸時(shí)間同樣需要管控。③面積要求。這是環(huán)評(píng)文件中容易忽視的一點(diǎn)。現(xiàn)行的 《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110—2021）對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備房屋建筑面積指標(biāo)有了明確規(guī)定，例如單臺(tái)SPEC/MR 設(shè)備機(jī)房（含輔助用房建筑面積）總面積應(yīng)達(dá)到600 m2，PET/CT（含PET）設(shè)備機(jī)房（含輔助用房建筑面積）總面積應(yīng)達(dá)到300 m2。足夠的面積才能保證核醫(yī)學(xué)科有足夠的緩沖、暫存、物流通道等功能區(qū)域。

2.1.2 布局合理性

在環(huán)評(píng)文件中發(fā)現(xiàn)很多核醫(yī)學(xué)科設(shè)計(jì)過(guò)飽和，沒(méi)有預(yù)留要求的功能區(qū)和衛(wèi)生通道。環(huán)評(píng)文件中常見(jiàn)問(wèn)題主要有人流、物流、藥流路徑交叉混亂，包括控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)、低活性區(qū)分區(qū)混亂，布局為單廊式，未實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙廊道，存在交叉區(qū)域，放射性藥物、廢物與患者無(wú)獨(dú)立出入通道；其次為功能用房缺失，包括受藥患者無(wú)獨(dú)立留觀室、專(zhuān)用衛(wèi)生間、運(yùn)動(dòng)功能房等［2］。此外，評(píng)估中發(fā)現(xiàn)受建筑體原有結(jié)構(gòu)或者空間面積的限制，核醫(yī)學(xué)科改擴(kuò)建項(xiàng)目的內(nèi)部布局問(wèn)題頻次遠(yuǎn)高于新建項(xiàng)目。

因此環(huán)評(píng)文件編制要考慮核醫(yī)學(xué)科診療的技術(shù)特點(diǎn)、工作流程及經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科項(xiàng)目的規(guī)模、特點(diǎn)，以及所在建筑的原有結(jié)構(gòu)，優(yōu)化設(shè)計(jì)，給出明確的核醫(yī)學(xué)科工作場(chǎng)所平面布局圖。布局設(shè)計(jì)應(yīng)遵循的總原則應(yīng)包括：①流線設(shè)計(jì)人、藥、物路徑，做到控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)、非限制區(qū)3 區(qū)階梯式分布。放射性藥物、醫(yī)護(hù)人員、治療前后患者的移動(dòng)路線盡量避免交叉，減少對(duì)其他人員帶來(lái)的外照射；放射性物質(zhì)運(yùn)輸通道要便于運(yùn)輸和處理；要方便放射性物質(zhì)清污工作的開(kāi)展。如果實(shí)在無(wú)法設(shè)置獨(dú)立的功能通道，要提出詳盡可行的人員管控方案，比如充分論證交叉路線在時(shí)間上相互避讓的可行性。②布局功能區(qū)。對(duì)產(chǎn)污科室、病房，應(yīng)重點(diǎn)審查功能房是否配套完善，實(shí)在無(wú)法劃出獨(dú)立功能房的項(xiàng)目，可以共同利用部分功能用房和輔助用室，并論證可行性。此外，功能房要兼顧本項(xiàng)目規(guī)模及未來(lái)可能的發(fā)展，避免建成后容積不足而造成的環(huán)境污染和人員傷害。功能區(qū)按照工作流程應(yīng)從低活度區(qū)向高活度區(qū)進(jìn)行布置。對(duì)于改造項(xiàng)目，改建時(shí)要一并打破原有不合理的結(jié)構(gòu)，重新優(yōu)化布局。③輻射危害最小化。核醫(yī)學(xué)科要設(shè)置獨(dú)立出口，不同診療區(qū)域、控制區(qū)入口和出口應(yīng)設(shè)置門(mén)鎖權(quán)限控制等安全防護(hù)設(shè)（措）施，限制患者的隨意流動(dòng)，保證工作場(chǎng)所內(nèi)的人員免受不必要的照射［3］；同時(shí)布局也要方便放射性物質(zhì)與患者進(jìn)出，減少運(yùn)輸距離。

2.2 放射性廢物影響

核醫(yī)學(xué)科排放的放射性廢物，按其存在狀態(tài)分為氣態(tài)廢物、固體廢物和液態(tài)廢物（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三廢”）。廢物會(huì)隨著醫(yī)院排風(fēng)系統(tǒng)、下水道管網(wǎng)和醫(yī)療廢物處理環(huán)節(jié)進(jìn)入外環(huán)境。未達(dá)到清潔解控水平的“三廢”應(yīng)視為高風(fēng)險(xiǎn)放射源，一旦缺少有效監(jiān)管并進(jìn)入外環(huán)境，不僅會(huì)導(dǎo)致環(huán)境污染甚至直接損害公眾健康。因此“三廢”的影響分析和處置辦法是評(píng)估中的關(guān)注重點(diǎn)，應(yīng)從硬件設(shè)備和工作管理上明確要求，提出的措施要具體、可行，確保放射性廢物進(jìn)入外環(huán)境前衰變至清潔解控水平。

2.2.1 氣態(tài)放射性廢物排放評(píng)估要點(diǎn)

核醫(yī)學(xué)科產(chǎn)生放射性廢氣的途徑主要有放射性藥品的制備、患者診斷和核素治療3 個(gè)過(guò)程。根據(jù)《核醫(yī)學(xué)輻射防護(hù)與安全要求》（HJ 1188—2021），評(píng)估要點(diǎn)包括診療區(qū)域是否有獨(dú)立排風(fēng)系統(tǒng)、風(fēng)速是否達(dá)標(biāo)、氣流流向是否遵循自清潔區(qū)向監(jiān)督區(qū)再向控制區(qū)的方向，排風(fēng)口是否安裝活性炭等過(guò)濾裝置、位置是否在本建筑物屋脊等［4］。但是環(huán)評(píng)文件對(duì)于排風(fēng)系統(tǒng)的效率，尤其在排風(fēng)口具體高度與排風(fēng)效果之間關(guān)系、對(duì)周邊建筑物內(nèi)公眾的影響、活性炭效果等方面通常缺乏評(píng)價(jià)。某參考文獻(xiàn)對(duì)部分核醫(yī)學(xué)科排風(fēng)口排出的污染物濃度水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示多數(shù)排風(fēng)口過(guò)濾裝置處于失效狀態(tài)［5］。因此，環(huán)評(píng)文件要進(jìn)一步明確氣體排風(fēng)系統(tǒng)工作效率，根據(jù)功能區(qū)域面積和通風(fēng)要求設(shè)計(jì)排風(fēng)管道尺寸、通風(fēng)系統(tǒng)換氣頻率，并考慮管道排布走向和管道的屏蔽。同時(shí)，應(yīng)科學(xué)分析污染物對(duì)周邊高層建筑物的影響，給出排風(fēng)口具體設(shè)置高度，盡量將排風(fēng)出口設(shè)于醫(yī)院的下風(fēng)向；給出活性炭的吸附效率，提出活性炭的更換頻率并嚴(yán)格落實(shí)；經(jīng)費(fèi)允許的情況下，建議在排風(fēng)口位置安裝在線監(jiān)測(cè)裝置，確保污染物排出濃度不超過(guò)相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的限值。對(duì)于131I 病房、藥品分裝柜等核素高活度區(qū)域，應(yīng)配備獨(dú)立、凈化能力更高的通風(fēng)凈化系統(tǒng)；同時(shí)嚴(yán)格控制區(qū)域內(nèi)人員的活動(dòng)范圍，密閉甲癌病房區(qū)域的窗戶。

2.2.2 液態(tài)放射性廢物排放評(píng)估要點(diǎn)

核醫(yī)學(xué)科放射性廢水主要來(lái)自2 方面：①注射或服用了放射性核素的病人經(jīng)過(guò)生理代謝和沖淋產(chǎn)生的代謝廢水；②醫(yī)護(hù)人員在分裝、注射、洗滌等操作核素過(guò)程中產(chǎn)生的操作廢水。放射性廢水經(jīng)下水道進(jìn)入衰變池衰變后排入外環(huán)境。

環(huán)評(píng)規(guī)范對(duì)衰變池建設(shè)要求需滿足以下2 點(diǎn)：①《核醫(yī)學(xué)輻射防護(hù)與安全要求》（HJ 1188—2021）中7.3 液態(tài)放射性廢物的管理；②《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB 18466—2005）中排放口規(guī)定的日均排放限值總α 為1 Bq/L，總β 為10 Bq/L。設(shè)計(jì)容量足夠的衰變池的目標(biāo)是保證排放口放射性活度濃度不超標(biāo)。評(píng)估發(fā)現(xiàn)衰變池主要存在容積不足、選址不合適、管道及衰變池屏蔽不到位的問(wèn)題。

環(huán)評(píng)文件對(duì)于衰變池容積的估算，應(yīng)從核醫(yī)學(xué)科的就診規(guī)模、病人用水量、工作人員清潔用水量等產(chǎn)污源頭計(jì)算總廢水量和核素活度，以衰變池所納核素的最長(zhǎng)半衰期為基準(zhǔn)設(shè)計(jì)衰變池容積，并滿足核醫(yī)學(xué)科病人滿員時(shí)需要的最大用水量的使用要求，同時(shí)留有衰變池容積的10%以上的富余空間應(yīng)對(duì)緊急情況和核素的擴(kuò)量?，F(xiàn)代綜合核醫(yī)學(xué)科通常涉及長(zhǎng)、短衰變周期核素，建議分別設(shè)計(jì)長(zhǎng)、短周期衰變池，避免短衰期核素廢水要與長(zhǎng)衰期核素廢水儲(chǔ)存相同的時(shí)間才能排放，擠占衰變池的容積。在20 世紀(jì)60—90 年代建設(shè)的衰變池通常為推流式衰變池，但由于淤泥沉降等原因，實(shí)際衰變?nèi)莘e大打折扣；而且基于推流式衰變池的本身原理，同一衰變池的廢水無(wú)法保證滿足“先進(jìn)先出，后進(jìn)后出”的排放原則，難以準(zhǔn)確計(jì)算排放口廢水的放射性濃度，降低衰變結(jié)果可信度。槽式衰變池的設(shè)計(jì)原理可以保證廢水在衰變池內(nèi)封閉貯存足夠的時(shí)間，能準(zhǔn)確計(jì)算出排放口的廢水活度，衰變結(jié)果可信。因此在建設(shè)技術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先選擇使用槽式衰變池，而且《核醫(yī)學(xué)輻射防護(hù)與安全要求》（HJ 1188—2021）已要求對(duì)開(kāi)設(shè)131I 治療的核醫(yī)學(xué)科設(shè)置槽式衰變池。

衰變池選址問(wèn)題主要存在于早期的核醫(yī)學(xué)科項(xiàng)目，比如衰變池井口位置為公眾可達(dá)處，且井口上方僅用尋常井蓋遮蔽，沒(méi)有劃定人員禁入?yún)^(qū)域；此外，由于管道老化和后期排放負(fù)荷增加等原因，衰變池屏蔽也難以滿足屏蔽要求。因此，新建衰變池可以?xún)?yōu)先選擇人跡少至的地下空間；對(duì)于不能移動(dòng)的已建衰變池，要在顯著位置增設(shè)輻射警示標(biāo)志，推流式衰變池還要考慮淤泥沉積會(huì)擠占容積，定期落實(shí)清污計(jì)劃。在人員可達(dá)處要增加足夠的管道、衰變池屏蔽，如SPECT/CT 下水管道（僅含99mTc）推薦1 mm 鉛當(dāng)量屏蔽，對(duì)于PET/CT 下水管道（僅含18F）推薦3 mm 鉛當(dāng)量屏蔽，對(duì)于甲癌治療病房下水管道（僅含131I）推薦5 mm 鉛當(dāng)量屏蔽，同時(shí)在衰變池周邊制定監(jiān)測(cè)計(jì)劃［6］。最后，在衰變池出水口必須預(yù)設(shè)取樣口，保證排放口滿足限值要求。

2.2.3 固態(tài)放射性廢物排放評(píng)估要點(diǎn)

放射性固體廢物主要包括核素發(fā)生器、核素治療、患者使用過(guò)的各類(lèi)物品以及注射針頭、藥瓶和棉簽等。由于固體廢物存儲(chǔ)空間小于廢水，因此環(huán)評(píng)文件對(duì)固體廢物的管控，通常只提出要設(shè)置足夠數(shù)量的貯存桶、廢物暫存間、按核素分類(lèi)收集固體廢物等籠統(tǒng)要求，缺乏細(xì)化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

實(shí)際上，固體廢物在未進(jìn)入暫存間前置于貯存桶內(nèi)，與工作人員和病人近距離、長(zhǎng)時(shí)間共存，輻射影響不容小覷。環(huán)評(píng)文件應(yīng)健全放射性固體廢物管理體系，確定各類(lèi)廢物貯存桶的位置以及數(shù)量，放置點(diǎn)盡量規(guī)避人員休息和經(jīng)常走動(dòng)的地方，以核素使用量為導(dǎo)向估算貯存桶表面的輻射劑量率、屏蔽厚度以及更換頻率，防止輻射劑量率超標(biāo)的貯存桶和人員長(zhǎng)期共存；還要明確固體廢物的運(yùn)輸路徑、運(yùn)輸時(shí)間等。《核醫(yī)學(xué)輻射防護(hù)與安全要求》（HJ 1188—2021）要求所含核素半衰期＜24 h 的固體廢物要暫存超過(guò)30 d，所含核素半衰期＞24 h的固體廢物要暫存超過(guò)10 個(gè)半衰期，含131I 的固體廢物要超過(guò)180 d，這延長(zhǎng)了固體廢物的衰變時(shí)間，擴(kuò)大了固體廢物暫存間的所需容積。因此環(huán)評(píng)文件要根據(jù)廢物數(shù)量和核素的存儲(chǔ)時(shí)長(zhǎng)明確固體廢物暫存間的面積。

在管理方面，應(yīng)由培訓(xùn)過(guò)的專(zhuān)人管理存儲(chǔ)和處理臺(tái)賬，詳細(xì)記錄固體廢物的核素種類(lèi)、數(shù)量、入庫(kù)與解控日期、責(zé)任人員等信息。對(duì)滿足衰變時(shí)間的固體廢物要使用經(jīng)檢定合格的監(jiān)測(cè)儀器對(duì)廢物表面污染和輻射劑量率水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，達(dá)到清潔解控水平（α 表面污染＜0.08 Bq/cm2、β 表面污染＜0.8 Bq/cm2）后方能按一般醫(yī)療廢物處理。

3 展望

根據(jù)《醫(yī)用同位素中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（2021—2035 年）》，到2025 年核醫(yī)學(xué)科將覆蓋全國(guó)全部三級(jí)醫(yī)院，增加1 500 個(gè)核醫(yī)學(xué)科；到2035 年，將增加2 500 個(gè)核醫(yī)學(xué)科，實(shí)現(xiàn)“一縣一科”［7］。充分發(fā)揮核醫(yī)學(xué)科治療優(yōu)勢(shì)，同時(shí)盡可能減小放射性物質(zhì)對(duì)環(huán)境和人體的傷害，是核醫(yī)學(xué)科發(fā)展過(guò)程中要兼顧的目標(biāo)。通過(guò)環(huán)評(píng)參與核醫(yī)學(xué)科項(xiàng)目審批工作，合理規(guī)劃、設(shè)計(jì)、優(yōu)化核醫(yī)學(xué)科的選址和布局，從嚴(yán)從細(xì)落實(shí)“三廢”處理的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，狠抓關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，是落實(shí)核醫(yī)學(xué)科項(xiàng)目建設(shè)和排污關(guān)鍵環(huán)節(jié)達(dá)標(biāo)的重要手段，對(duì)核醫(yī)學(xué)科項(xiàng)目竣工驗(yàn)收、日常管理等后續(xù)工作都具有重要意義。因此要依法依規(guī)評(píng)估環(huán)評(píng)文件，督促環(huán)評(píng)單位提高文件編寫(xiě)質(zhì)量，促進(jìn)核醫(yī)學(xué)科健康、穩(wěn)步發(fā)展，滿足人民的健康需求。