唐麗春,李春燕,龍維安,汪可可,李 琛,蔣良芝*

1.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院),上海200090;2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院

隨著我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快,人民生活水平的日益提高,人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求日益增加,護(hù)理員作為新型職業(yè)應(yīng)運(yùn)而生。在臨床工作中,護(hù)理員作為護(hù)士的協(xié)助者,承擔(dān)了大部分病人的生活照護(hù)基礎(chǔ)工作,是醫(yī)院內(nèi)的一個(gè)特殊工作群體。由于護(hù)理員工作內(nèi)容及工作環(huán)境的特殊性使其成為發(fā)生血源性感染、暴露于病人的血液和體液等的高危人群,甚至可能會導(dǎo)致病人發(fā)生二次感染[1-2],是醫(yī)院內(nèi)感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。知信行理論模式指人們在學(xué)習(xí)、積累知識的過程中形成了積極的信念與態(tài)度,最后外化為目標(biāo)行為[3]。護(hù)理員作為病人密切接觸者,其院內(nèi)感染防控知識、態(tài)度、行為水平對控制醫(yī)院感染至關(guān)重要。知信行理論作為一種健康促進(jìn)理論,在醫(yī)療、護(hù)理等領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用[4],但將該理論用于區(qū)域多中心各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理員的研究相對較少。本研究旨在調(diào)查上海市區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理員院內(nèi)感染防控知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀及影響因素,針對性地持續(xù)優(yōu)化護(hù)理員醫(yī)院感染管理,為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取上海市楊浦區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理員,包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和護(hù)理院等。納入標(biāo)準(zhǔn):從事護(hù)理員工作1個(gè)月以上;能夠理解問卷內(nèi)容并且愿意配合本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):語言溝通交流障礙;調(diào)查資料不完整者。參與此次調(diào)查的護(hù)理員共653人,其中男69人,女584人;年齡(52.15±5.18)歲。

1.2 調(diào)查工具

根據(jù)實(shí)際工作中常見的醫(yī)院感染知識和《醫(yī)院感染管理手冊》[5]等相關(guān)資料,制定護(hù)理員院內(nèi)感染防控知識、態(tài)度、行為(KAP)調(diào)查問卷,邀請5名區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)控中心具有副高級及以上職稱的專家審閱、修訂后形成最終版。調(diào)查內(nèi)容主要包括預(yù)防醫(yī)院感染知識(15個(gè)條目)、態(tài)度(10個(gè)條目)、行為(11個(gè)條目)3個(gè)維度,共36個(gè)條目。問卷計(jì)分方式為正向計(jì)分,分?jǐn)?shù)越高說明表現(xiàn)越好。知識維度按照“不清楚”“部分掌握”“完全掌握”依次計(jì)1分、2分、3分,該維度最高分為45分;態(tài)度維度按照“不重要”“無所謂”“很重要”依次計(jì)1分、2分、3分,該維度最高分為30分;行為維度按照“從不”“偶爾”“經(jīng)?！薄翱偸恰?依次計(jì)1分、2分、3分、4分,該維度最高分為44分。本問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.76,效度為0.80。問卷總分為36～119分,得分越高說明調(diào)查對象院內(nèi)感染防控的知信行情況越好。

1.3 質(zhì)量控制

采用分層整群抽樣法選取楊浦區(qū)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理員,按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級進(jìn)行分層,每個(gè)等級隨機(jī)選取醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查,最終確定25所醫(yī)療機(jī)構(gòu),分別包括三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1所、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)4所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心12所、護(hù)理院8所。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有護(hù)理員發(fā)放電子問卷或紙質(zhì)問卷。由調(diào)查人員以統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象講解本次調(diào)查意義、目的及問卷填寫要求等,在完全理解后自行填寫,保證填寫完整并當(dāng)場收回。對收集的調(diào)查問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性、完整性、正確性檢驗(yàn),一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,以保證數(shù)據(jù)來源的準(zhǔn)確性。如果研究對象回答前后不一致,則剔除問卷。共發(fā)放問卷656份,剔除3份不合格問卷,有效回收問卷653份,有效回收率99.54%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理員院內(nèi)感染防控的知識、態(tài)度、行為得分情況

護(hù)理員院內(nèi)感染防控KAP總分為78～119(114.52±7.63)分。知識維度得分為(42.24±4.03)分,得分最低的2個(gè)條目為“是否認(rèn)識多重耐藥菌的隔離標(biāo)識”“是否知道哪類病人易排出病原體”,詳見表1。態(tài)度維度得分為(29.91±0.48)分,各條目得分見表2。行為維度得分為(42.37±3.13)分,各條目得分見表3。根據(jù)量表分段標(biāo)準(zhǔn),平均得分≥90%為高水平、80%～89%為中等水平、<80%為低水平。本研究知識、態(tài)度、行為維度得分均處于高水平。

表1 護(hù)理員院內(nèi)感染防控的知識維度得分 單位:分

表2 護(hù)理員院內(nèi)感染防控的態(tài)度維度得分 單位:分

表3 護(hù)理員院內(nèi)感染防控的行為維度得分 單位:分

2.2 其他問題的回答情況(見表4)

表4 護(hù)理員其他問題的回答情況(n=653)

2.3 不同特征護(hù)理員院內(nèi)感染防控知識、態(tài)度、行為得分情況比較

調(diào)查的護(hù)理員年齡主要為50歲以上(74.73%),中老年較多,具有比較明顯的年齡特征。在護(hù)理員的照顧對象中,64.32%病人患有心血管疾病,49.31%患有呼吸系統(tǒng)疾病,此外,還有患腦血管疾病、血液病等病人。有25.42%的照顧對象在院內(nèi)接受過醫(yī)療侵入性操作,有12.71%的照料對象患有感染性疾病。不同特征護(hù)理員院內(nèi)感染防控的知識、態(tài)度、行為得分情況比較見表5。

3 討論

3.1 護(hù)理員一般資料

本次調(diào)查的護(hù)理員以女性為主(89.43%);年齡集中在40～60歲(90.81%);主要以外地來滬(98.01%)和農(nóng)村戶口(84.07%)人群為主;文化程度集中在初中及以下學(xué)歷(88.97%);受聘于中介機(jī)構(gòu)/護(hù)理員公司者占76.57%;公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理員占62.17%;68.45%護(hù)理員從事該行業(yè)超過1年以上;月收入5 000元以上達(dá)到84.23%;照料對象大多身患慢性疾病等特點(diǎn),與既往研究結(jié)果[6]基本相符。大多數(shù)護(hù)理員屬于一對多的照料,平時(shí)同時(shí)照顧4個(gè)及以上病人/老人的護(hù)理員占70.75%,而有12.71%的照料對象患有感染性疾病,加大了一些臥床病人/老人出現(xiàn)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。限于目前社會平均消費(fèi)水平,完全要求護(hù)理員進(jìn)行一對一照料不具備可行性和現(xiàn)實(shí)性,這增加了患有消耗性疾病病人的易感性。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),95.71%護(hù)理員接受過崗前培訓(xùn)和日常培訓(xùn),99.85%護(hù)理員對培訓(xùn)專業(yè)程度表示滿意和比較滿意,95.56%護(hù)理員經(jīng)?？偸鞘艿结t(yī)護(hù)人員的督促和教導(dǎo),86.37%護(hù)理員接受過院內(nèi)感染考核,82.70%護(hù)理員覺得職業(yè)具有危險(xiǎn)性,80.55%護(hù)理員未在工作中發(fā)生過針刺傷,69.07%護(hù)理員每日清洗工作服,說明上海區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)對護(hù)理員的職業(yè)培訓(xùn)和日常管理日趨規(guī)范。

3.2 護(hù)理員院內(nèi)感染防控的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀

護(hù)理員院內(nèi)感染防控KAP得分范圍為78～119分,總分為(114.52±7.63)分,其中知識、態(tài)度、行為各維度得分均處于較高水平,高于國內(nèi)其他學(xué)者的調(diào)查結(jié)果[7],說明上海區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理員對預(yù)防院內(nèi)感染的知識掌握良好,其工作態(tài)度和工作行為較為端正。具體條目得分結(jié)果顯示,態(tài)度維度和行為維度各個(gè)條目得分均高于90%,知識維度中的2個(gè)條目“是否認(rèn)識多重耐藥菌的隔離標(biāo)識”“是否知道哪類病人易排出病原體”得分較低。究其原因:護(hù)理員整體年齡偏大、文化程度偏低,學(xué)習(xí)知識能力較差,而有關(guān)多重耐藥菌感染、多數(shù)傳染病人在有臨床癥狀時(shí)能排出大量病原體等方面知識相對復(fù)雜,難以掌握,相比于接受過長期專業(yè)教育、具有專業(yè)知識背景的醫(yī)護(hù)人員來說,護(hù)理員在這方面的知識缺失。護(hù)理員正確認(rèn)識多重耐藥菌隔離警示標(biāo)識,知曉哪類病人易排出病原體,以便在照顧此類病人時(shí)做好個(gè)人防護(hù),從而更好地避免交叉感染,是落實(shí)各項(xiàng)院內(nèi)感染防控措施的前提條件。

本研究結(jié)果顯示,不同單位性質(zhì)、工作機(jī)構(gòu)、受聘類型、來源地、月收入以及有無醫(yī)院感染考核、有無崗前培訓(xùn)和日常培訓(xùn)的護(hù)理員對醫(yī)院感染防控知識的掌握情況具有差異,其中民營、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院、私人聘用、來源于本市、月收入較低、沒有醫(yī)院感染考核、沒有或缺少崗前培訓(xùn)和/或日常培訓(xùn)的護(hù)理員對院內(nèi)感染防控知識掌握較為薄弱。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理員對院內(nèi)感染防控態(tài)度具有差異,護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理員的院內(nèi)感染防控態(tài)度略差于三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的護(hù)理員。不同單位性質(zhì)、工作機(jī)構(gòu)、戶口所在地、受聘類型以及有無醫(yī)院感染考核、有無崗前培訓(xùn)和日常培訓(xùn)的護(hù)理員的院內(nèi)感染防控行為具有差異,其中民營、護(hù)理院、私人聘用、戶口所在地在城鎮(zhèn)、沒有醫(yī)院感染考核、沒有或缺少崗前培訓(xùn)和/或日常培訓(xùn)的護(hù)理員預(yù)防院內(nèi)感染行為相對較差。分析其原因:1)護(hù)理員缺乏統(tǒng)一的入行標(biāo)準(zhǔn)[8],從而導(dǎo)致不同單位性質(zhì)、工作機(jī)構(gòu)、受聘類型、戶口所在地、來源地、月收入護(hù)理員的院內(nèi)感染防控知信行水平差異較大;2)定期醫(yī)院感染考核和規(guī)范化的崗前培訓(xùn)、日常培訓(xùn)能提升護(hù)理員對院內(nèi)感染防控知識的掌握程度和對醫(yī)院感染防控的重視程度,有利于改善護(hù)理員的院感防控行為;3)公立、中介機(jī)構(gòu)/護(hù)理員公司的護(hù)理員在入職前均經(jīng)過崗位培訓(xùn)并取得護(hù)理員上崗證,因而他們的院內(nèi)感染防控知識、行為好于民營、私人聘用的護(hù)理員;4)相較于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),三級醫(yī)院和二級醫(yī)院對護(hù)理員的培訓(xùn)及管理體系更規(guī)范,護(hù)理員接受院內(nèi)感染防控的培訓(xùn)和考核明顯多于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理員,故二級、三級醫(yī)院護(hù)理員的院內(nèi)感染防控知識、態(tài)度、行為均優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和護(hù)理院的護(hù)理員;5)在本研究調(diào)查的護(hù)理員中,外地護(hù)理員入職時(shí)間比較早,其工作年限長于本市護(hù)理員,故掌握院內(nèi)感染防控程度較深,且部分外地護(hù)理員的文化程度高于本市護(hù)理員,文化程度越高者的學(xué)習(xí)理解能力越強(qiáng),故本組外地護(hù)理員的院內(nèi)感染防控知識掌握程度相對較好、行為較為規(guī)范。

4 建議

4.1 對護(hù)理員提供多樣化的專業(yè)培訓(xùn)

知信行理論是一種認(rèn)知模式,包括獲取知識、產(chǎn)生信念和形成行為3個(gè)部分,其中知識是決定健康觀念和行為改變的基礎(chǔ),態(tài)度是改變行為的動力,行為是最終目標(biāo)。多項(xiàng)研究表明,知信行理論模式是用于解釋個(gè)人的知識和信念如何影響健康行為改變的一種較為常用的模式,是目前健康教育領(lǐng)域較為成熟的理論之一,可以根據(jù)該模式衡量健康教育和健康促進(jìn)的效果[9-10]。針對護(hù)理員年齡偏大、文化水平低的特殊性,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對護(hù)理員院內(nèi)感染防控的培訓(xùn)教育工作,采取通俗易懂的文字和圖文結(jié)合的方式,通過多媒體講課、情景模擬、實(shí)際操作、云平臺等多種形式進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),豐富護(hù)理員的院內(nèi)感染防控知識,強(qiáng)化醫(yī)院感控觀念,構(gòu)建護(hù)理員培訓(xùn)評價(jià)體系,在日常工作中做到實(shí)踐與理論有效結(jié)合,從而進(jìn)一步規(guī)范預(yù)防醫(yī)院感染的行為。

4.2 加強(qiáng)各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院感染防控方面的合作與指導(dǎo)

三級醫(yī)院可以在與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上,充分利用醫(yī)聯(lián)體,向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院提供控制院內(nèi)感染的專業(yè)指導(dǎo),互相取長補(bǔ)短、強(qiáng)化合作[11],提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理員的院內(nèi)感染防控知識。同時(shí),三級醫(yī)院也可以向養(yǎng)老醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院感染方面的技術(shù)指導(dǎo),如定期開展巡回業(yè)務(wù)指導(dǎo)、專題授課、現(xiàn)場示教,規(guī)范民營、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、私人聘用護(hù)理員的院內(nèi)感染防控行為。

4.3 進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理員職業(yè)并制訂行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

2020年,護(hù)理員正式作為一個(gè)新興的職業(yè)并被納入《國家職業(yè)分類目錄》。以此為新的契機(jī)和節(jié)點(diǎn),應(yīng)當(dāng)建立起嚴(yán)格的護(hù)理員行業(yè)準(zhǔn)入制度,制訂統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),提高護(hù)理員準(zhǔn)入門檻,完善資格認(rèn)證體系[12]。此外,護(hù)理員為社會上較為弱勢的一個(gè)群體,由于工作量繁重、福利待遇低下、社會偏見與歧視現(xiàn)象嚴(yán)重等原因,導(dǎo)致護(hù)理員從業(yè)率低下、流動性大、流失率高[13-14],應(yīng)當(dāng)避免護(hù)理員的薪資過低、合法權(quán)益受到侵犯,保障護(hù)理員福利待遇,為護(hù)理員的管理提供法律保障。可充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺,宣傳護(hù)理員做出的社會貢獻(xiàn)和價(jià)值,轉(zhuǎn)變社會各界對護(hù)理員的認(rèn)知觀念,尊重、支持、認(rèn)可護(hù)理員的工作,培養(yǎng)和吸納年輕人、男性加入這一行業(yè),平衡護(hù)理員年齡和性別失衡,確保護(hù)理員職業(yè)的長足穩(wěn)定發(fā)展。

4.4 增加對護(hù)理員的監(jiān)管力度

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與第3方簽訂合同的時(shí)候,就應(yīng)將護(hù)理員的管理納入到醫(yī)院管理/養(yǎng)老醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理范疇中,在對護(hù)理員進(jìn)行專業(yè)的崗前培訓(xùn)和日常培訓(xùn)后,可以給予一些適當(dāng)?shù)目己薣15],并建立相應(yīng)的獎懲機(jī)制,以加強(qiáng)對護(hù)理員隊(duì)伍的監(jiān)管力度,進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理員對院內(nèi)感染知識和預(yù)防醫(yī)院感染行為的掌握并真正運(yùn)用到實(shí)際工作中。根據(jù)護(hù)理員平時(shí)的工作表現(xiàn)和考核結(jié)果,給予一定的獎勵(lì)和處罰,同時(shí)應(yīng)控制好處罰力度,以鼓勵(lì)、督促和指導(dǎo)為主,保護(hù)護(hù)理員工作專業(yè)性與積極性,提高護(hù)理員工作穩(wěn)定性和整體職業(yè)素質(zhì),有效地預(yù)防和控制院內(nèi)感染事件的發(fā)生。