廖藏宜

摘要：隨著新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，靈活就業(yè)人員不斷增加。如何在新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)下更好保障新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的高質(zhì)量發(fā)展，成為重要的現(xiàn)實(shí)問題。文章基于包容性發(fā)展視角，系統(tǒng)分析了當(dāng)前新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)新業(yè)態(tài)發(fā)展的包容性有所增強(qiáng)，由側(cè)重經(jīng)濟(jì)增長到注重經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，發(fā)展過程的公平性和發(fā)展結(jié)果的共享性均有所提升。但依然面臨制度協(xié)調(diào)性不強(qiáng)、參與性不高、公平性不足及共享性有限等問題，需要進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)行醫(yī)療保障制度，創(chuàng)新保障機(jī)制，構(gòu)建公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度體系，以促進(jìn)新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)與民生保障的高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)；靈活就業(yè)人員；醫(yī)療保障制度；包容性發(fā)展

中圖分類號：C913.7? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? 文章編號：1001-862X（2023）03-0091-007

隨著數(shù)字經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)成為吸納就業(yè)的“蓄水池”。根據(jù)全國總工會(huì)2023年公布的第九次全國職工隊(duì)伍狀況調(diào)查報(bào)告，目前全國新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者有8400萬，約占全國職工總數(shù)的21%。［1］黨中央、國務(wù)院高度重視新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)的發(fā)展，出臺了諸多鼓勵(lì)和支持政策。但新業(yè)態(tài)用工還存在一些問題，比如，勞動(dòng)者與平臺等用工單位間勞動(dòng)關(guān)系的認(rèn)定，現(xiàn)有制度框架下與勞動(dòng)關(guān)系“捆綁”在一起的社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任劃分比較模糊等。如果簡單地將新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員與平臺等用工單位之間關(guān)系認(rèn)定為勞動(dòng)關(guān)系，企業(yè)要承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)法定責(zé)任，則其經(jīng)營成本會(huì)大幅上升，這不利于新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和穩(wěn)定就業(yè)。（1）如若相反，靈活就業(yè)人員或面臨民生保障不足的困境，則不利于社會(huì)和諧穩(wěn)定與共同富裕戰(zhàn)略的扎實(shí)推進(jìn)。因此，如何合理劃分國家—企業(yè)—個(gè)人的民生保障責(zé)任，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，是新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)與民生保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展所面臨的新挑戰(zhàn)。

在當(dāng)前民生保障的諸多制度中，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員對基本醫(yī)療保障的需求更為迫切。根據(jù)北京大學(xué)的一項(xiàng)調(diào)查，吃、住和醫(yī)療成為大部分新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員最主要的日常支出，醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)過重越來越成為其關(guān)注和抱怨的對象。（2）這一方面與其工作強(qiáng)度較大而導(dǎo)致的健康服務(wù)需求較高有關(guān)，另一方面也與我國當(dāng)前的醫(yī)療保障制度體系有待完善有關(guān)。學(xué)界對新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員社會(huì)保障的研究逐步深入細(xì)化，但主要集中在養(yǎng)老、工傷等險(xiǎn)種，而對醫(yī)療保障研究較少?，F(xiàn)有關(guān)于新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障的研究，普遍認(rèn)為勞動(dòng)者存在參保率不高的困境，制度體系不適應(yīng)、參保主體身份確認(rèn)難、參保條件受限、繳費(fèi)負(fù)擔(dān)過重及轉(zhuǎn)移接續(xù)不靈活是主要原因，重新審視并改造傳統(tǒng)醫(yī)療保障模式以增強(qiáng)其對數(shù)字經(jīng)濟(jì)的適應(yīng)性是重要路徑。［2-7］同時(shí)，現(xiàn)有研究多從宏觀的社會(huì)保障視角來分析靈活就業(yè)人員的社會(huì)政策保護(hù)，而對微觀的醫(yī)療保障著墨不多。相對于其他險(xiǎn)種而言，恰恰醫(yī)療保障具有制度的特殊性與個(gè)人需求的普遍性和緊迫性。此外，現(xiàn)有研究更多地專注于分析制度保障本身，較少從理論層面系統(tǒng)考察新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員參保面臨的政策環(huán)境、困境和治理路徑。

新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障制度面臨的挑戰(zhàn)，實(shí)質(zhì)上是發(fā)展主義與社會(huì)保護(hù)主義如何取得平衡與包容。包容性發(fā)展（Inclusive Development）［8］可以為我們系統(tǒng)考察這一問題提供一個(gè)可適用的理論分析框架。包容性發(fā)展是由世界銀行、亞洲開發(fā)銀行以及聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署所倡導(dǎo)的全新的發(fā)展理論，該理論強(qiáng)調(diào)“發(fā)展”和“包容性”，即經(jīng)濟(jì)社會(huì)如何協(xié)調(diào)發(fā)展。包容性發(fā)展具有豐富的理論與政策內(nèi)涵，可以從四個(gè)方面來理解［9］：一是發(fā)展主體的全民性，強(qiáng)調(diào)全民共建，鼓勵(lì)所有國民尤其是弱勢群體積極參與國民發(fā)展活動(dòng)；二是發(fā)展內(nèi)容的全面性，注重經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和政治的全面協(xié)調(diào)發(fā)展，而非片面關(guān)注經(jīng)濟(jì)增長，社會(huì)發(fā)展滯后尤其是防護(hù)性保障制度不健全，不僅會(huì)影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展的可持續(xù)，也會(huì)減弱人的實(shí)質(zhì)自由［10］；三是發(fā)展過程的公平性，保證發(fā)展機(jī)會(huì)公平、環(huán)境公正，尤其是公共服務(wù)和基本社會(huì)服務(wù)的均等化；四是發(fā)展成果的共享性，這是包容性發(fā)展的重要目標(biāo)。因此，本文將結(jié)合包容性發(fā)展理論來剖析新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障現(xiàn)狀及其存在的現(xiàn)實(shí)問題，進(jìn)而提出相應(yīng)的改善性政策建議，為新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)與民生保障的高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展提供參考。

一、以包容性發(fā)展透視新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的

醫(yī)療保障現(xiàn)狀

從有關(guān)新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)與勞動(dòng)權(quán)益保障政策發(fā)展脈絡(luò)看，我國經(jīng)歷了從發(fā)展主義逐步向社會(huì)保護(hù)邁進(jìn)的漸進(jìn)過程，發(fā)展的包容性不斷增強(qiáng)。從包容性發(fā)展的四個(gè)維度來看我國新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障現(xiàn)狀，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。

一是新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的參與主體不斷增多，規(guī)模日益壯大的新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員已成為現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的重點(diǎn)參保關(guān)注對象。鼓勵(lì)所有國民積極參與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展是包容性發(fā)展的根本出發(fā)點(diǎn)。新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，規(guī)模不斷擴(kuò)大，國家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，2021年我國“三新”經(jīng)濟(jì)增加值為197270億元，比上年增長16.6%，增速較同期國內(nèi)生產(chǎn)總值高3.8個(gè)百分點(diǎn)。新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也帶動(dòng)了更多人就業(yè)，參與主體不斷增多。此外，新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)也為殘疾人等社會(huì)弱勢群體提供了更多參與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的機(jī)會(huì)。根據(jù)《中國殘疾人事業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒》，2019—2022年我國殘疾人靈活就業(yè)數(shù)量由228萬余人增加至250萬余人，增加了約22萬人，其中網(wǎng)絡(luò)直播等新業(yè)態(tài)就業(yè)形式成為就業(yè)增長的主要來源。［11］因此，新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)催生出的規(guī)模日益壯大的新型就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)成為我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的重點(diǎn)參保關(guān)注對象，做到應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)制度保障的全覆蓋。

二是發(fā)展內(nèi)容更加全面，從側(cè)重新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)增長，到社會(huì)保護(hù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。2020年，國家層面出臺的有關(guān)政策側(cè)重于如何促進(jìn)新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，如《關(guān)于支持新業(yè)態(tài)新模式健康發(fā)展〓激活消費(fèi)市場帶動(dòng)擴(kuò)大就業(yè)的意見》（發(fā)改高技〔2020〕1157號）、《關(guān)于以新業(yè)態(tài)新模式引領(lǐng)新型消費(fèi)加快發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2020〕32號）、《全國深化“放管服”改革優(yōu)化營商環(huán)境電視電話會(huì)議重點(diǎn)任務(wù)分工方案》（國辦發(fā)〔2020〕43號）等。到了2021年，國家開始關(guān)注勞動(dòng)保障權(quán)益的發(fā)展，如人社部等8部門聯(lián)合出臺《關(guān)于維護(hù)新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者勞動(dòng)保障權(quán)益的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕56號），上海市、深圳市、廣州市、杭州市等多個(gè)城市也出臺了地方性的專項(xiàng)保護(hù)政策文件。同時(shí)，可以看到，地方政策在針對新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的社會(huì)保護(hù)政策方面，其規(guī)定比國家層面政策更為具體、規(guī)范和可操作，包容性也更加落地。

三是醫(yī)療保障權(quán)益的發(fā)展過程日漸公平。隨著改革政策的逐步推進(jìn)，國家和地方在社會(huì)保障和公共服務(wù)領(lǐng)域著力破除很多公平參與的政策障礙。在新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)就業(yè)與醫(yī)療保障參與機(jī)會(huì)上，國家要求切實(shí)落實(shí)公平就業(yè)與公平待遇享受制度，消除就業(yè)與福利歧視。比如，大部分地區(qū)放開了靈活就業(yè)人員參加所在統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的戶籍限制，使靈活就業(yè)人員與單位在職職工有同等公平的醫(yī)保參保機(jī)會(huì)。根據(jù)國家醫(yī)療保障局的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年在參加職工醫(yī)保的36243萬人中，靈活就業(yè)等其他人員為5272萬人，約占職工參?？倲?shù)的14.6%，絕對人數(shù)相比2021年增長了420萬人。此外，部分地區(qū)還解除了靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)相捆綁的政策規(guī)定，健全了外省市醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算制度，設(shè)置了更加靈活的補(bǔ)繳期限和補(bǔ)繳方式等。這些舉措創(chuàng)造了更加公平的社會(huì)醫(yī)療保護(hù)環(huán)境，增強(qiáng)了新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員享受醫(yī)療保障公共服務(wù)的機(jī)會(huì)平等。

四是經(jīng)濟(jì)增長與醫(yī)療保障制度建設(shè)的發(fā)展成果共享性增強(qiáng)。發(fā)展成果的共享性是包容性發(fā)展的重要目標(biāo)，這不僅包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，還包括民生保障制度建設(shè)成果。通過更加公平的醫(yī)療保障制度，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員有更多機(jī)會(huì)參與新業(yè)態(tài)就業(yè)，共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果和醫(yī)療保障制度建設(shè)成果。比如，2018—2022年，國家持續(xù)提高基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保人均由450元提高到610元，提高的160元更多惠及包括“一老一小”、大學(xué)生、農(nóng)民工等居民醫(yī)保參保人員。隨著籌資水平的提升以及基本醫(yī)保目錄的不斷優(yōu)化，居民醫(yī)保的制度報(bào)銷比例也在逐年提升，而目前靈活就業(yè)人員中的大部分參加了居民醫(yī)保，且部分地區(qū)還為參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員提供了大額醫(yī)療補(bǔ)助，經(jīng)濟(jì)增長與醫(yī)療保障制度建設(shè)的發(fā)展成果共享性在不斷增強(qiáng)。

二、新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度

仍存掣肘

應(yīng)該說，我國在新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療保障制度建設(shè)的平衡性上取得了很大進(jìn)展，但目前仍然存在協(xié)調(diào)性、參與性、公平性和共享性等諸多難題。

（一）醫(yī)療保障制度與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的協(xié)調(diào)性有待加強(qiáng)

在傳統(tǒng)的就業(yè)模式中，容易判斷勞動(dòng)者與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，但新業(yè)態(tài)勞動(dòng)關(guān)系從屬性特征比較模糊，互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)中的雇傭關(guān)系存在表面的松散管理與內(nèi)在的嚴(yán)格控制、形式上的獨(dú)立自主與實(shí)質(zhì)的勞動(dòng)從屬、名義上的平等權(quán)利與真實(shí)的失衡關(guān)系等特點(diǎn)。［12］雖然《關(guān)于維護(hù)新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者勞動(dòng)保障權(quán)益的指導(dǎo)意見》首次提出“不完全符合確立勞動(dòng)關(guān)系情形”這一概念，打破了我國勞動(dòng)關(guān)系認(rèn)定的二分法，從法律上確認(rèn)了“第三類勞動(dòng)關(guān)系”。但如何合理確定“第三類勞動(dòng)關(guān)系”中企業(yè)與勞動(dòng)者的權(quán)利和義務(wù)，上位法或國家政策尚無詳細(xì)說明與規(guī)定，這不利于明晰新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員社會(huì)保護(hù)政策的定位、權(quán)責(zé)劃分以及與其他經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度的協(xié)調(diào)。

比如，現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系與勞動(dòng)關(guān)系綁定，勞動(dòng)關(guān)系成立的勞動(dòng)者參加職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民依據(jù)個(gè)體身份參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。雖然政策允許靈活從業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但需要完全個(gè)人繳費(fèi)，平臺的籌資責(zé)任和分擔(dān)機(jī)制無所適從。相對職工醫(yī)保，居民醫(yī)保則屬于福利保障性質(zhì)，個(gè)人繳費(fèi)低，大部分是政府補(bǔ)貼。出于經(jīng)濟(jì)理性，大多數(shù)新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員可能會(huì)選擇參加居民醫(yī)保制度，但這樣會(huì)產(chǎn)生利用國家財(cái)政來補(bǔ)貼企業(yè)本應(yīng)承擔(dān)的繳費(fèi)義務(wù)問題，造成國家與企業(yè)的關(guān)系錯(cuò)位，增加財(cái)政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)，使政府在多層次醫(yī)療保障制度建設(shè)方面力有不逮。汪潤泉等就認(rèn)為就業(yè)“去雇主化”對基金實(shí)際征收水平產(chǎn)生了擠出效應(yīng)，對社保各項(xiàng)目的實(shí)際參保水平均有顯著的負(fù)向影響。［13］

另外，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員參保不靈活問題也比較突出，制度便攜性不高。由于新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的工作具有不穩(wěn)定性和高流動(dòng)性，當(dāng)發(fā)生身份轉(zhuǎn)換以及工作地點(diǎn)轉(zhuǎn)變時(shí)，很容易產(chǎn)生斷保問題。而且絕大部分地方要求靈活就業(yè)人員需連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月以上才可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇，較長的待遇等待期并不適合高度靈活的新經(jīng)濟(jì)職業(yè)屬性。

（二）醫(yī)療保障制度的參與性有待提高

新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率整體不高，除了與現(xiàn)有制度采取自愿參保導(dǎo)致的逆向選擇有關(guān)外，還與制度的不健全和不協(xié)調(diào)密不可分。如果在制度全覆蓋層面，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員不能做到“應(yīng)保盡?！?，則不利于我國全民醫(yī)保制度的高質(zhì)量發(fā)展和健康中國戰(zhàn)略推進(jìn)。

究其參與性不高問題的原因，一方面與新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)下的勞動(dòng)關(guān)系不明晰有關(guān)。勞動(dòng)關(guān)系的模糊性會(huì)成為企業(yè)規(guī)避其社會(huì)保障責(zé)任的理由，有研究指出新業(yè)態(tài)下平臺企業(yè)利用用工關(guān)系具有“去勞動(dòng)關(guān)系化”的特征以虛假自雇（False Self-employment）及勞務(wù)派遣等形式設(shè)法逃避承擔(dān)社保繳費(fèi)、最低工資等一系列法律義務(wù)。［14］北京大學(xué)2019新業(yè)態(tài)人員醫(yī)保調(diào)查結(jié)果顯示，新業(yè)態(tài)領(lǐng)域企業(yè)為員工繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例僅有44.2%，其中網(wǎng)約車平臺、網(wǎng)絡(luò)直播平臺等平臺員工簽署正式勞動(dòng)合同的比例均不及40%，合同中規(guī)定繳納醫(yī)保的比例又不到60%。（2）

另一方面也與新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的自身狀況有關(guān)。新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的收入不穩(wěn)定特征明顯，對醫(yī)保參保繳費(fèi)的法律義務(wù)強(qiáng)制性認(rèn)識不足，同時(shí)參保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)連年增加等，使其缺乏持續(xù)繳費(fèi)意識和動(dòng)力，往往會(huì)選擇不參?；騾⒓哟鏊较鄬^低的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示［15］，靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)僅占6%，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)占35.7%。

（三）醫(yī)保制度碎片化導(dǎo)致發(fā)展過程的公平性有待強(qiáng)化

雖然國家已經(jīng)在推動(dòng)放開靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制，但在實(shí)踐中仍有許多地區(qū)尚未落實(shí)，制度上的壁壘依然存在。據(jù)北京市總工會(huì)調(diào)查表明，本地戶籍繳納社保的比例較高，為92.8%，而外地戶籍繳納社保的比例僅為65.1%。［16］

醫(yī)保制度本身固有的碎片化和管理的屬地化也加重了地區(qū)間的不公平。在現(xiàn)行制度框架下，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員可以選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也可自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，選擇參加何種制度對待遇水平影響較大。醫(yī)保制度的碎片化會(huì)帶來醫(yī)療保障權(quán)益享受的公平性問題。封進(jìn)等人的實(shí)證研究顯示，靈活就業(yè)人群中選擇參加職工醫(yī)保的人群醫(yī)療支出比雇主提供參保的群體高約78%，由醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用高出76%。［17］

雖然不少地區(qū)破除了參保的戶籍等限制，但各地規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率和繳費(fèi)年限差異較大，也給跨區(qū)域的權(quán)益銜接造成了困難。從繳費(fèi)基數(shù)上看，以職工平均工資為基數(shù)，并有不同繳費(fèi)檔次；從繳費(fèi)費(fèi)率上看，從5%～10%不等；從繳費(fèi)年限上看，10～30年不等。

（四）弱勢群體傾斜性不高導(dǎo)致發(fā)展成果的共享性有待增強(qiáng)

包容性發(fā)展特別強(qiáng)調(diào)對弱勢群體的幫扶，增強(qiáng)其可行能力。北京大學(xué)2019新業(yè)態(tài)人員醫(yī)保調(diào)查結(jié)果顯示，收入水平在2萬元及以下的新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員中有56%沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，且這一比例隨著收入水平的提高不斷降低，12萬元以上的約有12.9%。（2）同時(shí)，收入水平越低，參加職工醫(yī)保的比例也越低。此外，現(xiàn)有醫(yī)保繳費(fèi)機(jī)制的設(shè)計(jì)，也使得新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)面臨較大的家庭繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，尤其是中低收入家庭，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)會(huì)擴(kuò)大收入不平等。這樣的結(jié)果不符合包容性發(fā)展所強(qiáng)調(diào)的增強(qiáng)弱勢群體的可行能力理念，也不利于享受社會(huì)醫(yī)療保護(hù)政策的機(jī)會(huì)公平。

發(fā)展成果分配上的利益共享，是包容性發(fā)展的重要目的，有很多人將包容性發(fā)展簡單地看作利益共享，這說明沒有成果共享，包容性發(fā)展是不完整和不充分的。然而，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員面臨基本社會(huì)保護(hù)發(fā)展滯后和基本勞動(dòng)權(quán)益保障不充分問題，一些人尚無任何醫(yī)療保險(xiǎn)，更不用說享受醫(yī)療保障待遇提升的成果。

三、以包容性發(fā)展推動(dòng)新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的

醫(yī)療保障制度優(yōu)化

在新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)下保障新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的高質(zhì)量發(fā)展，對于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的高質(zhì)量發(fā)展和共同富裕與健康中國戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)有著重要的現(xiàn)實(shí)意義?？傮w而言，我國醫(yī)療保障制度與新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的協(xié)調(diào)性逐步增強(qiáng)，但依然面臨若干突出問題。為進(jìn)一步增強(qiáng)新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的包容性，促進(jìn)醫(yī)療保障制度與新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，本文提出如下制度優(yōu)化建議。

（一）優(yōu)化醫(yī)保制度與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的勞動(dòng)關(guān)系

勞動(dòng)關(guān)系不明確是靈活就業(yè)人員醫(yī)保參保的根源性困境，首先需要探索現(xiàn)有醫(yī)保制度與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的勞動(dòng)關(guān)系匹配和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。

1.探索新業(yè)態(tài)勞動(dòng)關(guān)系納入醫(yī)保制度的方法。由于勞動(dòng)合同法制度與人格從屬性相關(guān)，對于共享經(jīng)濟(jì)、平臺經(jīng)濟(jì)的靈活就業(yè)人員而言，其用工關(guān)系很難按照勞動(dòng)合同法中任意性條款和管理性條款處理。因此將靈活就業(yè)人員的勞動(dòng)關(guān)系納入社會(huì)保障體系中是完善社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要任務(wù)。［18］

建議頒布相關(guān)政策法規(guī)，明確人社部發(fā)〔2021〕56號文中提到的勞動(dòng)關(guān)系—不完全符合確立勞動(dòng)關(guān)系情形—民事關(guān)系的具體劃分方式。如北京市在（京就發(fā)〔2021〕3號）文中通過規(guī)范性文件的方式界定了新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者的三種類別：平臺網(wǎng)約勞動(dòng)者、平臺個(gè)人靈活就業(yè)人員和平臺單位就業(yè)員工，并規(guī)定企業(yè)應(yīng)當(dāng)為“平臺單位就業(yè)員工”參加社會(huì)保險(xiǎn)，鼓勵(lì)支持另外兩類人員依照自身實(shí)際參加社會(huì)保險(xiǎn)；也可以借鑒荷蘭《雇傭關(guān)系評價(jià)法》，通過判斷自由職業(yè)者與自雇者提供服務(wù)的具體情形，進(jìn)而判斷雇傭關(guān)系的存在，如果勞動(dòng)關(guān)系成立，就需要雇主雇員兩方共同承擔(dān)稅金和保險(xiǎn)費(fèi)。［19］

抑或適當(dāng)弱化勞動(dòng)關(guān)系與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的聯(lián)系，探索改變新業(yè)態(tài)下用工企業(yè)和從業(yè)人員繳費(fèi)方式的新方法，為各類靈活就業(yè)形態(tài)分類制定相關(guān)政策。建議探索建立工時(shí)賬戶，出臺非全日制用工辦法，肯定多重勞動(dòng)關(guān)系與兼職兼業(yè)，讓以上用工方式的勞動(dòng)者都能夠進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中［20］；在建立健全社會(huì)保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)后，可以嘗試將個(gè)人與企業(yè)分開，個(gè)人按照收入比例繳納，企業(yè)根據(jù)自己的營業(yè)額占比繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，從而實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)關(guān)系和社會(huì)保險(xiǎn)的進(jìn)一步脫離。

2.明確新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)用工各方責(zé)任。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）的要求，在多層次醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，提高靈活就業(yè)人員制度保障公平性和可及性。一方面，要體現(xiàn)國民基本保障權(quán)益的均等性，應(yīng)當(dāng)以全體社會(huì)成員為保障對象，使得一個(gè)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)制度足以囊括全體就業(yè)人員，把就業(yè)人群與非就業(yè)人群的同類社會(huì)保障項(xiàng)目逐步統(tǒng)一起來；另一方面，在充分考慮用人單位和各類勞動(dòng)者承受能力的基礎(chǔ)上，確定適宜的保障待遇水平。［2］

同時(shí)，建議強(qiáng)化政府的兜底和監(jiān)管責(zé)任，保障邊緣與弱勢靈活就業(yè)者的權(quán)益，明確要求地方財(cái)政為低收入靈活就業(yè)人群提供繳費(fèi)補(bǔ)貼；從國家層面明確當(dāng)前醫(yī)保勞動(dòng)監(jiān)察行政執(zhí)法部門，對新業(yè)態(tài)應(yīng)依法為勞動(dòng)者參加職工醫(yī)保而未參加的企業(yè)進(jìn)行監(jiān)察處罰；新業(yè)態(tài)用工單位加強(qiáng)行業(yè)自律，依法合規(guī)用工，積極依法繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逐步提高勞動(dòng)者權(quán)益保障水平；工會(huì)履行組織勞動(dòng)者維權(quán)和開展行業(yè)集體協(xié)商的責(zé)任，推動(dòng)制定行業(yè)勞動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建和諧勞動(dòng)關(guān)系［21］。

（二）加強(qiáng)新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障配套建設(shè)

適應(yīng)勞工關(guān)系的結(jié)構(gòu)性調(diào)整是解決靈活就業(yè)人員參保的基礎(chǔ)門檻，而流動(dòng)性是靈活就業(yè)人員的另一大特征，需要軟硬件配套設(shè)施的建設(shè)以實(shí)現(xiàn)服務(wù)優(yōu)化，便利流動(dòng)性。

1.優(yōu)化參保條件擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面。一是針對靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高門檻和較重的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)解除對新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的社會(huì)保險(xiǎn)與戶籍制度、購房政策、養(yǎng)老保險(xiǎn)、子女教育政策等的關(guān)聯(lián)關(guān)系，避免靈活就業(yè)人員承受較大的經(jīng)濟(jì)壓力。對非當(dāng)?shù)貞艏之?dāng)?shù)鼐幼∽C的新業(yè)態(tài)勞動(dòng)者和靈活就業(yè)人員，允許以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保，確保靈活就業(yè)者有?？蓞?、積極參保。

二是在繳費(fèi)設(shè)置方面，應(yīng)設(shè)置合理的繳費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)率。繳費(fèi)基數(shù)受靈活就業(yè)人員收入不穩(wěn)定影響，以年或月的職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)實(shí)質(zhì)造成不同收入的靈活就業(yè)者繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不均，建議有條件的統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)該地靈活就業(yè)人員的實(shí)際收入水平和承受能力確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，劃分多繳費(fèi)檔位滿足不同收入人群的參保需求，并設(shè)置靈活的繳費(fèi)時(shí)間和補(bǔ)繳方式，避免過長的等待期降低靈活就業(yè)者的參保積極性以進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面。比如江蘇省從2022年起，全省靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，在用人單位繳費(fèi)率（不包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率）和個(gè)人繳費(fèi)率之和基礎(chǔ)上，降低1個(gè)百分點(diǎn)。按照全省有300萬靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保測算，預(yù)計(jì)全年為靈活就業(yè)人員減輕繳費(fèi)負(fù)擔(dān)15.3億元。

三是順暢轉(zhuǎn)移接續(xù)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)的便攜性。比如江蘇省從2022年起將靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保的待遇等待期由6個(gè)月調(diào)整為3個(gè)月，讓靈活就業(yè)人員能夠更加及時(shí)地享受到醫(yī)保待遇；對跨統(tǒng)籌地區(qū)和職工醫(yī)保與居民醫(yī)?？缰贫惹袚Q的，確保待遇無縫銜接。同時(shí)，簡化異地就醫(yī)手續(xù)，使靈活就業(yè)人員在異地工作看病就醫(yī)能夠享受更為便捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算。

2.加快推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)。構(gòu)建適應(yīng)新業(yè)態(tài)的社會(huì)醫(yī)療保護(hù)制度要求更高的服務(wù)能力，尤其是信息化?！笆奈濉比襻t(yī)保規(guī)劃中提出，在未來我國應(yīng)大幅提升醫(yī)保信息化水平，就全國范圍來說，要建立全國統(tǒng)一的信息平臺，加強(qiáng)對醫(yī)療保障各類數(shù)據(jù)的采集、清洗、儲存，實(shí)現(xiàn)多部門數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)共享，建立社會(huì)保險(xiǎn)精算制度；優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理，依托統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，擴(kuò)大跨省直接結(jié)算的覆蓋范圍，打通跨省參保和繳費(fèi)數(shù)據(jù)、報(bào)銷、醫(yī)保監(jiān)督等管理壁壘，提升靈活就業(yè)人員異地參保、登記、報(bào)銷和轉(zhuǎn)移接續(xù)等服務(wù)的可及性和就醫(yī)可獲得感。

通過建立醫(yī)療保障信息平臺，地方醫(yī)保經(jīng)辦部門可以強(qiáng)化就業(yè)關(guān)系和就業(yè)勞動(dòng)的合同監(jiān)管，建立新業(yè)態(tài)從業(yè)人員動(dòng)態(tài)管理名冊庫。一方面關(guān)注新業(yè)態(tài)企業(yè)，強(qiáng)化就業(yè)關(guān)系監(jiān)管，建立完整、及時(shí)更新的勞動(dòng)合同數(shù)據(jù)庫；另一方面從新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員著手，追溯其勞動(dòng)合同的簽訂和執(zhí)行情況，及時(shí)掌握其就業(yè)動(dòng)向、就業(yè)關(guān)系和收入情況，為其醫(yī)保權(quán)益保障提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。醫(yī)保部門與相關(guān)部門實(shí)行數(shù)據(jù)對接，完善對名冊庫人員參保宣傳、繳費(fèi)提醒、轉(zhuǎn)移接續(xù)等服務(wù)。

（三）提升新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障覆蓋面

1.推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的去碎片化和公平統(tǒng)一。針對新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員醫(yī)保的參保率不高，健康水平差異導(dǎo)致的“逆選擇”問題，在保障靈活就業(yè)人員醫(yī)?？色@得性和實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的平衡穩(wěn)定的情況下，需要進(jìn)一步整合社會(huì)醫(yī)保制度，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌水平，做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。建議推進(jìn)國民基本保障權(quán)益的均等性，以全體社會(huì)成員為保障對象構(gòu)建統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)制度以覆蓋全體人員，進(jìn)一步整合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，逐步去碎片化，推進(jìn)各統(tǒng)籌地區(qū)和人群間的待遇公平統(tǒng)一。

在2018年國家醫(yī)療保障局未成立之前，我國有部分省市試點(diǎn)實(shí)行“三保合一”制度改革，將職工、居民和新農(nóng)合基金進(jìn)行統(tǒng)籌管理，“三保合一”后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠做到不同醫(yī)保制度項(xiàng)目間的內(nèi)部互濟(jì)，增強(qiáng)了醫(yī)療保障制度的公平性，這應(yīng)當(dāng)成為未來我國醫(yī)療保障制度公平性的改革方向。如果暫時(shí)做不到“三保合一”，過渡性制度優(yōu)化辦法可以采用建立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保轉(zhuǎn)換渠道機(jī)制，鼓勵(lì)勞動(dòng)年齡段的新業(yè)態(tài)居民醫(yī)保參保人員參加職工醫(yī)保。如江蘇省對參加居民醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，采取與職工醫(yī)保繳費(fèi)補(bǔ)差或年限折算的辦法與職工醫(yī)保繳費(fèi)年限合并計(jì)算，折算辦法原則上按照每參加1年居民醫(yī)保折抵3個(gè)月職工醫(yī)保參保年限折算。

2.強(qiáng)化對低收入新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的兜底保障責(zé)任。新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員中的低收入人群繳費(fèi)能力較弱，在現(xiàn)有制度框架下其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益容易受到損害，一旦造成重大疾病極易陷入貧困。因此，建議強(qiáng)化政府的兜底保障責(zé)任，保障邊緣及弱勢新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的醫(yī)保參保權(quán)益，財(cái)政為低收入人群提供繳費(fèi)補(bǔ)貼，降低其陷入因病致貧返貧的風(fēng)險(xiǎn)。

3.推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系的建立和完善。創(chuàng)新適應(yīng)新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的社會(huì)醫(yī)療保障制度，需要?jiǎng)?chuàng)新保障機(jī)制，國家、市場和社會(huì)等主體相互協(xié)作［22］，推動(dòng)社會(huì)治理來構(gòu)建多層次社會(huì)醫(yī)療保障制度，為新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員提供靈活的、合適的及適度的社會(huì)醫(yī)療保障待遇水平。比如，探索建立政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與運(yùn)作等多樣化的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)有效銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，為靈活就業(yè)人員提供多元選擇。鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員流動(dòng)性大、易發(fā)生意外傷害等特點(diǎn)創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品，以優(yōu)化靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保結(jié)構(gòu)，提升其保障水平。如成都市醫(yī)保局主導(dǎo)的由平安養(yǎng)老、國寶人壽等承保的“惠蓉?！?，作為普惠式商業(yè)健康保險(xiǎn)，保障范圍包括成都市醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用和特定高額藥品費(fèi)。

總之，優(yōu)化新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，既是保障新業(yè)態(tài)就業(yè)人員生命健康權(quán)的基本要求，也是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度體系中“應(yīng)保盡?！钡闹匾繕?biāo)，更是實(shí)現(xiàn)共同富裕與健康中國戰(zhàn)略的價(jià)值體現(xiàn)。新的經(jīng)濟(jì)樣態(tài)與傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度之間存在一個(gè)互相調(diào)適的過程，面對靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障中存在的問題，需要健全參保機(jī)制、加強(qiáng)配套措施、提升覆蓋率，最終實(shí)現(xiàn)更好地保障新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障權(quán)益，在不損害新業(yè)態(tài)發(fā)展的情況下保護(hù)每一位從業(yè)人員的醫(yī)療和生命健康權(quán)益，這也是包容性發(fā)展理論所倡導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展目標(biāo)。

注釋：

（1）就業(yè)促進(jìn)司，人力資源社會(huì)保障部對政協(xié)十三屆全國委員會(huì)第三次會(huì)議第4282號（社會(huì)管理類373號）提案的答復(fù)。

（2）數(shù)據(jù)來源于北京大學(xué)政府管理學(xué)院中國國情研究中心：新業(yè)態(tài)模式從業(yè)人員醫(yī)保參保狀況調(diào)查及參保政策研究報(bào)告，2019年。

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（責(zé)任編輯 焦德武）