賈曉錕，賈會(huì)芳

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

紅皮病型銀屑病（Erythrodermic Psoriasis,EP）又被稱作銀屑病性剝脫性皮炎，是銀屑病中較為嚴(yán)重的一型。該病多由尋常型銀屑病治療過程中糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)、外用藥物刺激、感染、精神壓力大等發(fā)展而來[1]，主要表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤腫脹，并伴有大量糠狀鱗屑，病程較長，易復(fù)發(fā)，不僅病情危重，而且治療困難?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多將環(huán)孢素A、英夫利西單抗、阿維A 作為EP 的一線治療，但這些藥物多伴有不同程度的不良反應(yīng)，如肝腎毒性、繼發(fā)感染、黏膜損傷等，導(dǎo)致患者耐受度較低；而中醫(yī)治療紅皮病型銀屑病的方法多樣，方藥經(jīng)典，療效較好。筆者在跟隨王克勤教授出診時(shí)，曾見王老使用當(dāng)歸飲子加減治療一位紅皮病型銀屑病患者，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者，女，61 歲。因“周身紅斑，鱗屑兩年加重3周”，于2019 年4 月1 日前來就診?；颊呒s2 年前無明顯誘因于周身皮膚表面出現(xiàn)散在紅斑、鱗屑，伴有瘙癢，當(dāng)時(shí)診斷為“銀屑病”，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。2019 年3 月因自行服藥治療后癥狀加重，周身彌漫性潮紅，皮疹漸增多并連接成大片狀，表面有薄屑且伴有劇烈瘙癢，遂于黑龍江某醫(yī)院住院，診斷為“紅皮病型銀屑病”，在院予復(fù)方甘草酸單銨S、葡萄糖酸鈣、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、維生素C 等治療，然治療效果不佳且出現(xiàn)并發(fā)癥，故于王師處就診?？淘\：身體多處皮疹，色暗成片，脫屑，瘙癢，伴雙下肢反復(fù)水腫，癢甚影響睡眠，無汗，乏力，口干喜飲，眼干澀，自覺手心熱，足心涼，腰酸腿沉，情緒低落，煩躁易怒，排尿無力，量少，舌淡紅略暗苔薄白，脈左弦滑略數(shù)，右沉滑略數(shù)。

王老四診合參，辨證為血虛風(fēng)燥、肝郁腎虛證，治以當(dāng)歸飲子加減。處方：當(dāng)歸15g、柴胡15g、白芍25g、生地25g、熟地25g、牡丹皮15g、黃芪50g、防風(fēng)15g、荊芥15g、白蒺藜30g、馬齒莧25g、炒白術(shù)15g、茯苓20g、車前子30g、甘草10g。14 劑水煎，分早晚溫服。

2019 年4 月19 日二診：皮疹稍減，顏色改善，入睡稍慢，眠實(shí)，小便排出有力，腿腫已消，乏力，口干喜飲，眼干澀，眼瞼浮腫，手心熱，足涼，腰酸腿沉；舌淡紅略暗、苔薄白，脈沉滑略弦。處方：柴胡15g、白芍30g、生地25g、熟地25g、山茱萸20g、枸杞20g、懷膝20g、牡丹皮15g、黃芪50g、丹參30g、清半夏15g、防風(fēng)15g、荊芥15g、白蒺藜30g、馬齒莧30g、茯苓20g、車前子30g、澤瀉20g、甘草10g。7 劑水煎，分早晚溫服。

2019 年4 月26 日三診：近一周覺后背及大腿外側(cè)瘙癢，皮膚狀態(tài)改善，鱗屑減少，入睡稍慢，乏力氣短，口干喜飲，眼鼻干，手心熱，足涼，大便次數(shù)多，飯后即便，略成型，舌暗紅、苔白厚，脈沉弦。處方：當(dāng)歸15g、白芍30g、生地30g、熟地25g、牡丹皮15g、川芎15g、黃芪30g、首烏30g、女貞子25g、防風(fēng)15g、荊芥15g、蟬蛻10g、白蒺藜30g、馬齒莧30g、甘草10g、枸杞20g、懷膝20g、麥冬15g、沙苑子20g、枳殼20g。15劑水煎，分早晚溫服。

2019 年5 月13 日四診：脫屑狀態(tài)改善，面積減少，覺皮膚干、紅、癢，小腿稍腫，手腳有水泡疹，身無汗出，睡眠改善，身疲無力，夜間口渴，大便略稀，舌淡紅略暗、苔白稍厚，脈稍沉弦。處方：當(dāng)歸15g、白芍30g、生地30g、熟地25g、牡丹皮15g、川芎15g、黃芪30g、女貞子25g、防風(fēng)15g、荊芥15g、蟬蛻10g、白蒺藜30g、馬齒莧30g、甘草10g、枸杞20g、懷膝20g、麥冬15g、沙苑子20g、枳殼20g、麻黃10g、柴胡15g。6劑水煎，分早晚溫服。

2019 年5 月20 日五診：皮膚明顯改善，色退，脫屑輕，癢減輕，手腳皰疹減輕，微有汗出，但頭部脫屑仍明顯，頭皮干，腰腿酸軟，乏力明顯，夜間口渴甚。舌淡紅稍暗、苔白，脈稍弦滑。處方：當(dāng)歸15g、白芍30g、生地25g、熟地25g、牡丹皮15g、川芎15g、白蒺藜30g、防風(fēng)15g、荊芥15g、浮萍10g、地膚子20g、懷膝20g、桑寄生20g、麻黃10g、柴胡15g、甘草10g、麥冬15g。10劑水煎，分早晚溫服。

后續(xù)治療均由上方加減而成，患者癥狀持續(xù)改善，后期增加外洗劑，方藥組成為：當(dāng)歸15g、荊芥15g、防風(fēng)15g、蜂房15g、蛇蛻10g、蛇床子10g。治療月余，患者皮損基本消失，余無不適，囑其注意生活方式，緩解心理壓力，予以停藥。

2 討論

2.1 研究現(xiàn)狀

《中國銀屑病診療指南（2018版）解讀》[1]中指出，銀屑病的治療應(yīng)綜合患者病情、心理等方面制定個(gè)體化治療方案，以正規(guī)、安全、個(gè)體化為原則，同時(shí)提到對(duì)于紅皮病型銀屑病應(yīng)采取系統(tǒng)治療。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療EP 的藥物分為傳統(tǒng)療法、替代療法及生物制劑療法。傳統(tǒng)療法包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等，王進(jìn)[3]選取64例EP患者并隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組使用阿維A，治療組使用甲氨蝶呤，結(jié)果顯示甲氨蝶呤治療效果優(yōu)于阿維A，但在12 周的治療過程中兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的不良反應(yīng)，如唇干、眼干燥、瘙癢、鼻出血及肝功能損害等。在EP患者病情嚴(yán)重或不穩(wěn)定時(shí)，常選用環(huán)孢素治療，但環(huán)孢素仍有胃腸不適、肝腎損傷等不良反應(yīng)。由于傳統(tǒng)療法的不良反應(yīng)，出現(xiàn)了替代療法和生物制劑療法。替代療法常用的方式有低劑量納曲酮和阿普斯特。Beltran Monasterio EP[4]報(bào)道的1 例運(yùn)用低劑量納曲酮治療紅皮病型銀屑病患者的病例，認(rèn)為納曲酮對(duì)治療EP具有潛在的益處，而阿普斯特治療EP也被證明有效，甚至有研究者[5]建議將阿普斯特作為治療EP 的一線藥物。治療銀屑病的生物制劑大致分為三類，分別是腫瘤壞死因子抑制劑、IL-17 及其受體拮抗劑和IL-12 或IL-23 拮抗劑，常用藥物有依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單、司庫奇尤單抗及烏司奴單抗等。Reynolds KA等[6]研究發(fā)現(xiàn)生物制劑治療EP 幾周后就可改善患者癥狀，且大部分患者的治療效果較好。越來越多的證據(jù)支持生物制劑的安全性和有效性，然而目前生物制劑治療EP 還缺乏大樣本的臨床研究。上述三種治療方式在臨床雖均有使用，但由于該病的發(fā)病率較低，發(fā)病機(jī)制不明確，故尚無確切的證據(jù)表明某種治療方式可以代替另一種。

銀屑病在中醫(yī)中歸于“白疕”范疇，此名最初見于明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》中“遍身起如風(fēng)疹、疥、丹之狀，其色白不痛，但搔癢，抓之起白疕”?！夺t(yī)宗金鑒》中提到“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客皮膚，亦有血燥難榮外”，認(rèn)為本病的病機(jī)為外邪侵襲，客于皮膚，血虛風(fēng)燥，致使皮膚失養(yǎng)。宋坪醫(yī)師提出銀屑病的核心發(fā)病機(jī)制為“玄府閉郁，腎精虧損”，應(yīng)以開通玄府、補(bǔ)腎培元為主要治法，運(yùn)用自擬方“開玄補(bǔ)腎方”治療，處方基礎(chǔ)藥物有麻黃、桂枝、細(xì)辛、附子、仙茅、全蝎、桑枝、土茯苓等[7]。薛錦程[8]認(rèn)為EP 的治療分為三期，急性期辨為火熱熾盛證，治法為解毒護(hù)陰、清熱涼血，紅疹消退期辨為血虛傷陰證，治療主要為涼血解毒、滋陰養(yǎng)血，后期辨為氣血瘀滯證，治療的關(guān)鍵為清熱解毒、活血化瘀。

2.2 當(dāng)歸飲子治療銀屑病

當(dāng)歸飲子最早見于《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，書中記載：“治心血凝滯，內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)熱，發(fā)見皮膚遍身瘡疥，或腫，或癢，或膿水浸淫，或發(fā)赤發(fā)赤疹焙瘰”。該方組成有當(dāng)歸、白芍、川芎、生地黃、白蒺藜、防風(fēng)、荊芥穗、何首烏、黃芪、甘草。當(dāng)歸飲子是養(yǎng)血活血、祛風(fēng)潤燥的代表方，也是皮膚科治療銀屑病的常用方。李芳梅等[10]通過對(duì)當(dāng)歸飲子的現(xiàn)代藥理學(xué)研究，指出當(dāng)歸飲子能夠調(diào)節(jié)尋常型銀屑病患者的皮膚屏障功能，改善皮損處皮脂含量、皮膚含水量、降低經(jīng)皮水分流失，并且在預(yù)防尋常型銀屑病復(fù)發(fā)中也有一定作用。銀屑病發(fā)病與玄府密閉，郁而發(fā)熱相關(guān)，宋宗謅等[11]從玄府理論出發(fā)，認(rèn)為當(dāng)歸飲子中當(dāng)歸、黃芪、制首烏可以補(bǔ)虛通玄，川芎和黃芪相配可理氣通玄，當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣行血為活血通玄，生地黃、白芍相伍為涼血通玄，防風(fēng)、荊芥辛溫，祛風(fēng)開散，可開通玄府，給邪出路。筆者查閱資料時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)家多使用當(dāng)歸飲子治療尋常型銀屑病，而較少有其他類型銀屑病使用當(dāng)歸飲子的病案，而紅皮病型銀屑病多由尋常型銀屑病發(fā)展而來，基本病機(jī)多屬血分熱毒熾盛，營陰損耗，瘀血內(nèi)阻，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)，故當(dāng)歸飲子治療此型銀屑病也應(yīng)有效。

2.3 病案分析

《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》載有“皮膚多燥澀，血虛也”“女子以血為本”，本案患者女性且已至耳順之年，氣血本就不足，加之該患病程近3年，久病損耗營陰，血虛津少，皮膚失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)皮疹脫屑；血虛生燥，燥易生風(fēng)，《外科大成·諸瘡?fù)窗W》言“諸瘡?fù)窗W，皆屬于火，……，風(fēng)盛則癢，蓋為風(fēng)者，火之標(biāo)也”，故患者出現(xiàn)劇烈瘙癢。肝藏血，主疏泄，肝血虛則影響其疏泄功能，疏泄功能失常，則氣機(jī)不暢，且患者平素情緒不佳，易煩躁，更使肝氣郁結(jié)；乙癸同源，肝腎因精血聯(lián)系密切，肝血虛不能化精，則腎陰不足，腎氣受損，腎者主水，加之肝氣郁結(jié)，疏泄力弱，津液輸布失常，患者出現(xiàn)下肢反復(fù)水腫口干等癥狀。綜上，本案患者以血虛為始，逐漸累及肝腎，致使肝腎功能失常，最終發(fā)為本病。王老在整個(gè)診療過程中，將養(yǎng)血潤燥、疏肝益腎作為治療重點(diǎn)，方藥在當(dāng)歸飲子基礎(chǔ)上加柴胡、熟地等以調(diào)達(dá)肝氣、益腎滋陰。當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)益榮衛(wèi)；柴胡疏肝解郁，白芍補(bǔ)血斂陰、平肝柔肝，兩者相配，可助疏肝之力，白芍還可制柴胡劫陰之弊；生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，熟地長于補(bǔ)血滋陰，兩藥配伍，共達(dá)滋陰補(bǔ)血之效，滋而不膩；牡丹皮可清熱涼血；黃芪補(bǔ)氣活血，還可托毒斂瘡生肌，可助當(dāng)歸活血，也可補(bǔ)肝氣，助柴胡疏肝；防風(fēng)、荊芥均可祛邪解表、消瘡?fù)刚睿瑑烧吲c黃芪相配祛風(fēng)不傷正；白蒺藜散風(fēng)行氣止癢；馬齒莧清熱解毒涼血。而患者下肢反復(fù)水腫，排尿無力，故加入炒白術(shù)補(bǔ)氣利水，茯苓利水滲濕，車前子清熱利尿，三者相配，共達(dá)補(bǔ)氣利尿消腫之功；甘草調(diào)和諸藥。全方標(biāo)本兼顧，養(yǎng)血活血，祛風(fēng)止癢，調(diào)達(dá)肝氣，補(bǔ)益腎精。二診、三診時(shí)患者病情均有改善，處方也在病機(jī)不變的情況下，以養(yǎng)血潤燥、疏肝益腎為治法，臨證加減。四診時(shí)患者脫屑狀態(tài)改善較小，手腳出現(xiàn)水泡疹，且患者自初診時(shí)就無汗出，考慮到本病的病位在皮，時(shí)與汗出障礙有所關(guān)聯(lián)，故加入麻黃發(fā)汗，配伍防風(fēng)、荊芥等解表藥，調(diào)節(jié)腠理開闔，開通玄府，予邪以出路。五診時(shí)患者微有汗出，狀態(tài)明顯改善，皰疹減輕，由此可見汗法之功?？紤]到患者年齡及體質(zhì)，初用麻黃10g，后逐漸加量至15g，患者未出現(xiàn)不適癥狀，且皮膚狀態(tài)持續(xù)改善。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提到“其在皮者，汗而發(fā)之”，本案患者氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)，腠理開闔失常，出現(xiàn)汗出障礙，汗出不暢，邪無出路，郁閉于內(nèi)，以疹代汗，最終出現(xiàn)皮膚病。后續(xù)治療中處方基本無變化，只在后期加入了外洗劑，內(nèi)外兼施，共奏養(yǎng)血祛風(fēng)止癢之效。

3 結(jié)語

作為銀屑病中少見且嚴(yán)重的一型，紅皮病型銀屑病的具體發(fā)病機(jī)制及病因尚不明確。該病治療困難，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，中醫(yī)以辨證論治為其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在紅皮病型銀屑病治療方面取得的療效值得肯定，但中醫(yī)治療多依靠醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，缺乏大樣本實(shí)驗(yàn)和系統(tǒng)整理，故本案只是提供一種臨床思路，供學(xué)者討論。