錢冰濤 王 萌 王澤芯 羅榮牡 宋 慶

航天中心醫(yī)院兒科 (北京 海淀 100049)

噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(h e m o p h a go c y t i c lymphohistiocytosis，HLH)又稱為噬血細(xì)胞綜合征，可以累及任何年齡的個(gè)體，最常見于嬰兒和年幼兒童，是一種危重的侵襲性免疫過度活化綜合征。HLH臨床表現(xiàn)上以持續(xù)性發(fā)熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少，多器官功能損害甚至衰竭，其病因是由于巨噬細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞等異?；罨鸬娜磉^度炎癥反應(yīng)綜合征[1]。本病罕見，臨床表現(xiàn)不典型、復(fù)雜多樣，且其病情進(jìn)展迅速，病情危重，治療難度大，死亡率高，診斷明確后應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療。近些年隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及對(duì)HLH的病因研究，各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)HLH的認(rèn)識(shí)越來越深入，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，使得HLH臨床診治水平提高。

噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類[2]。原發(fā)性HLH包括家族性HLH(FHL)及遺傳性免疫缺陷綜合征，由基因突變導(dǎo)致。目前為止已確認(rèn)的FHL有5種類型：FHL1、FHL2、FHL3、FHL4、FHL5。其中4種FHL均已明確其致病基因，分別為PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2。遺傳性免疫缺陷綜合征患兒往往具有免疫缺陷、生長(zhǎng)發(fā)育異常等表現(xiàn)，包括Chediak-Higash綜合征、Griscelli綜合征、X連鎖淋巴組織增生癥、Wiskott-Aldrich綜合征、嚴(yán)重的聯(lián)合免疫缺陷病[3]。原發(fā)性HLH發(fā)病年齡早，多在嬰幼兒期發(fā)病，故原發(fā)性HLH多發(fā)于兒童，成年人原發(fā)性HLH較為少見。

臨床上最常見的是繼發(fā)性HLH，可繼發(fā)于感染性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、造血干細(xì)胞移植及藥物過敏等。感染相關(guān)性HLH其病因感染源可以是病毒、細(xì)菌、真菌或寄生蟲，臨床上EB病毒感染導(dǎo)致的相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征(EBV-HLH)最為常見[4]。兒童持續(xù)性EBV感染，可能會(huì)發(fā)展為慢性活動(dòng)性EBV感染，從而導(dǎo)致繼發(fā)性HLH[5-6]。

HLH在發(fā)病過程中存在巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞和CTLs持續(xù)活化，以至于產(chǎn)生過量細(xì)胞因子(細(xì)胞因子風(fēng)暴)，導(dǎo)致多臟器功能受損、多器官衰竭，這是HLH死亡率高的原因[7]。未經(jīng)醫(yī)院綜合治療的HLH自然病程幾乎都是致命的。本病罕見且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病因多樣，故而及時(shí)識(shí)別HLH，并診斷明確HLH的病因，對(duì)于盡早行綜合治療改善預(yù)后至關(guān)重要。近些年基因檢測(cè)技術(shù)飛速發(fā)展，HLH患兒診斷后進(jìn)行基因檢測(cè)，越來越多的家族性HLH(FHL)浮出水面，討論原發(fā)性HLH患兒基因型不同，其臨床表型是夠有特異性。原發(fā)性HLH盡早評(píng)估病情，化療后行造血干細(xì)胞移植(hematopoietic cell transplant, HCT)，有助于改善患兒預(yù)后。本研究對(duì)3例家族性HLH(FHL)臨床資料進(jìn)行了收集，分析患兒的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室、功能學(xué)檢查結(jié)果的差異，為HLH患兒的個(gè)體化治療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料資料選取2020年5月至2022年10月北京航天中心醫(yī)院兒科住院并確診為家族性HLH(FHL)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均通過航天中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。隨訪：3例FHL患兒來院門診復(fù)查或住院治療進(jìn)行隨訪。

納入標(biāo)準(zhǔn)：3例均符合中國(guó)專家共識(shí)(2018年版)中噬血細(xì)胞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。(2)3例患兒均行噬血細(xì)胞綜合征相關(guān)基因檢測(cè)。HLH累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS-HLH)診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際目前沒有統(tǒng)一定論[9]。很多專家認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累指的是HLH患者出現(xiàn)一種或多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或精神癥狀、神經(jīng)影像學(xué)、腦脊液的異常，并且排除其他因素。CNS-HLH可以分為三個(gè)病理學(xué)階段：Ⅰ期：活化的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞只浸潤(rùn)軟腦膜；Ⅱ期：浸潤(rùn)周圍血管間隙；Ⅲ期：腦實(shí)質(zhì)的廣泛浸潤(rùn)，引起血管破壞及腦組織的廣泛多灶性壞死、脫髓鞘病變，最后出現(xiàn)神經(jīng)元丟失和膠質(zhì)增生[2]。

1.2 方法回顧性分析3例家族性噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(FHL)患兒的臨床資料，從病歷中收集并分析患兒的臨床表現(xiàn)，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，EB病毒抗體及血清EBV-DNA檢測(cè)結(jié)果，T、B、NK細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果，影像學(xué)檢查報(bào)告，遺傳學(xué)測(cè)序結(jié)果(原發(fā)性HLH相關(guān)基因篩查)以及自然殺傷(NK)細(xì)胞活性、可溶性CD25分子(sCD25正常值＜6400ng/L)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料收集3例家族性噬血細(xì)胞綜合征FHL，3例患兒UNC13D基因突變均陽(yáng)性，均行化療后進(jìn)行造血干細(xì)胞移植(hematopoietic cell transplant, HCT)。

2.2 臨床癥狀及體征病例1，5歲，女性，以“皮疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大”起病，病初頭面部、全身出現(xiàn)丘疹樣皮疹，高出皮面，部分破潰、滲出，間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，熱峰1次日，流黃涕，鼻孔粘膜增生，查體耳后、頸部淋巴結(jié)腫大，腹部觸診肝脾腫大。皮疹好轉(zhuǎn)后，患兒發(fā)熱、抽搐1次，查頭顱核磁MRI提示胼胝體壓部有異常信號(hào)，考慮伴胼胝體壓部存在可逆性病變、臨床癥狀輕微的腦炎腦病(Mers)。小腦腦溝稍寬。左頂頭皮下異常信號(hào)，考慮皮樣囊腫可能。EB病毒抗體檢測(cè)：EB病毒衣殼抗原(CA)IgG陽(yáng)性；EB病毒核抗原(NA)抗體陽(yáng)性。淋巴結(jié)病理示：右頜下淋巴結(jié)EB病毒陽(yáng)性T細(xì)胞增殖性疾病(Ⅱ級(jí))。復(fù)查頭顱核磁提示腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)大，腦溝腦裂略增寬，輕度腦白質(zhì)發(fā)育異常，輕度鼻竇炎。給予化療及對(duì)癥治療，并行造血干細(xì)胞移植術(shù)，定期隨訪。

表1 噬血細(xì)胞綜合征臨床特點(diǎn)

病例2，3歲，男性，以“腹痛、腹脹”起病，之后出現(xiàn)發(fā)熱，查體頸部淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，完善骨髓穿刺術(shù)送檢未見噬血細(xì)胞現(xiàn)象，EB病毒DNA測(cè)定1.09×104copies/mL，抗病毒治療無效，患兒間斷發(fā)熱，出現(xiàn)皮疹，該患兒病史、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床診斷HLH，復(fù)查骨穿可見噬血細(xì)胞現(xiàn)象，診斷噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)，給予化療及對(duì)癥治療，并行造血干細(xì)胞移植術(shù)，定期隨訪。

病例3，6月，男性，以“發(fā)熱、皮疹”起病，病初高熱，體溫39℃，熱峰4次/日，散在紅色皮疹，抗感染治療效果不佳，持續(xù)高熱，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)，骨髓穿刺術(shù)送檢骨髓可見噬血細(xì)胞現(xiàn)象，給予化療及對(duì)癥治療，并行造血干細(xì)胞移植術(shù)，定期隨訪，生長(zhǎng)發(fā)育落后。

2.3 臨床實(shí)驗(yàn)室檢查資料整理

2.4 影像學(xué)檢查資料

表2 臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

病例1 5歲，有發(fā)熱、抽搐癥狀，頭顱核磁提示雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)內(nèi)可見暈狀T1WI等信號(hào)、T2WI高信號(hào)、FLAIR高信號(hào)灶。DWI未見異常高信號(hào)。腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)大，腦溝腦裂略增寬。輕度腦白質(zhì)發(fā)育異常。(見圖1A-圖1B)病例2 6月發(fā)病，生長(zhǎng)發(fā)育落后，頭顱核磁：左側(cè)放射冠可見點(diǎn)狀T2WI及FLAIR高信號(hào)，左側(cè)放射冠點(diǎn)狀異常信號(hào)灶，脫髓鞘。DWI未見明顯高信號(hào)。左側(cè)顳部蛛網(wǎng)膜囊腫。(見圖2A-圖2B)病例3 6月發(fā)病，反復(fù)感染性肺炎，出現(xiàn)并發(fā)癥閉塞性支氣管炎，胸部CT提示支氣管管壁增厚，雙肺多發(fā)淡片狀磨玻璃影，雙肺下葉呈馬賽克改變，右肺尖胸膜下索條影，右肺中葉、左肺下舌段條片狀實(shí)變影。(見圖3A-圖3B)

3 討 論

噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)發(fā)病機(jī)制中涉及的細(xì)胞類型包括2類：1.巨噬細(xì)胞是起源于循環(huán)中單核細(xì)胞的專職抗原提呈細(xì)胞，可將外源性抗原提呈給淋巴細(xì)胞。HLH巨噬細(xì)胞出現(xiàn)異?；罨⒎置谶^量的細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致組織重度損傷，可引起器官功能衰竭。2.自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell)占到淋巴細(xì)胞數(shù)的10%-15%。NK細(xì)胞通?？梢郧宄軗p或被感染的宿主細(xì)胞(例如巨噬細(xì)胞)。HLH患兒體內(nèi)NK細(xì)胞和/或CTLs不能夠清除那些異常活化的巨噬細(xì)胞。由于缺失以上正常反饋調(diào)節(jié)，CD8+ T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞出現(xiàn)過度活化，IFN-γ、細(xì)胞因子水平異常升高，從而導(dǎo)致HLH的病理變化[10-11]。HLH患兒體內(nèi)免疫系統(tǒng)Toll樣受體(tolllike receptor, TLR)活化可能是導(dǎo)致HLH的另一個(gè)原因[12]。

HLH其他免疫紊亂，比如淋巴細(xì)胞異常包括CD4和CD8淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量改變。2015年納入21例HLH患者中有20例出現(xiàn)淋巴細(xì)胞亞群和/或免疫表型異常。其中10例出現(xiàn)CD8+細(xì)胞增多和CD4:CD8比率降低，8例出現(xiàn)CD3+細(xì)胞減少，3例出現(xiàn)CD56+細(xì)胞增多、CD7-/CD4+細(xì)胞增多和CD4+細(xì)胞增多。病例系列研究顯示：CD8數(shù)量增加和CD4/CD8比值下降的患者生存情況最佳。CD3總數(shù)下降預(yù)示著患者預(yù)后較差[13]。

收集到的3例原發(fā)性家族性HLH均為UNC13D基因突變陽(yáng)性。在原發(fā)性HLH攜帶破壞性基因突變的患兒發(fā)病年齡較早；家族性HLH(FHL)的患兒較繼發(fā)性HLH更容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，出現(xiàn)抽搐、嗜睡、精神異常等；FHL脫顆粒通路受損患兒sCD25、膽紅素及IFN-γ、IL-10水平較高[14]。Unc(即uncoordinated)蛋白家族調(diào)節(jié)溶細(xì)胞顆粒的成熟，UNC13D/Munc13-4-編碼Munc13-4的UNC13D基因突變會(huì)導(dǎo)致FHL3[15]。

HLH除了單個(gè)HLH基因的純合性突變外，HLH也可能為復(fù)合雜合子突變(同一基因的兩個(gè)等位基因上可能存在不同的突變)或?yàn)殡p基因遺傳(在兩個(gè)不同的基因上可能存在不同的突變)。一項(xiàng)回顧性研究納入了2701例HLH就診接受基因檢測(cè)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)225例(8%)患者為純合性突變或復(fù)合雜合型突變，其中28例(1%)患者為雙基因遺傳，有21例在PRF1和脫顆?；騼?nèi)發(fā)生突變，7例在參與脫顆粒途徑的2個(gè)基因內(nèi)發(fā)生突變。此項(xiàng)大樣本研究表明，由于參與細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞脫顆粒的基因內(nèi)的協(xié)同功能效應(yīng)，F(xiàn)HL具有潛在的雙基因遺傳模式[16]。

另一項(xiàng)研究報(bào)道了類似結(jié)果，納入了281例歸為“散發(fā)性”HLH的患者中，43例存在已知的家族性HLH基因的單等位基因突變，提示該病并非單純通過隱性遺傳?；騍PRF1(FHL2)和UNC13D(FHL3)的突變占FHL病例的70%。因此90%以上的家族性HLH(FHL)患者可以進(jìn)行基因診斷。穿孔素表達(dá)和脫顆粒程度對(duì)FHL的診斷比噬血細(xì)胞和細(xì)胞毒性試驗(yàn)更有用。FHL并不是嚴(yán)格的隱性遺傳。專家們認(rèn)為臨床綜合征HLH通常是由外源性觸發(fā)因素和遺傳易感性共同作用的結(jié)果。外源和遺傳因素的不同權(quán)重解釋了從HLH繼發(fā)到嚴(yán)重感染到FHL的廣泛疾病譜[17]。并且盡早進(jìn)行基因檢查，有助于明確是否為FHL，有助于制定治療計(jì)劃，盡早行骨髓移植治療。

一篇文章報(bào)道了1例患兒，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，伴腹脹、鼻衄，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷慢性活動(dòng)性EB病毒感染，伴有肝功能異常、肝臟纖維化，入院后診斷為繼發(fā)性HLH，住院對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院，1月后隨訪患兒病情惡化，因多臟器功能衰竭死亡[18]。因此本病容易出現(xiàn)多臟器受累，病情進(jìn)展迅速，對(duì)癥治療及化療治療效果不理想，預(yù)后極差。家族性HLH(FHL)攜帶基因突變，病情更為兇險(xiǎn)，應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查評(píng)估病情，盡早行全面治療。

綜上所述，家族性HLH(FHL)發(fā)病年齡較小的患兒遺傳信息有助于評(píng)估其HLH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、造血干細(xì)胞移植的必要性，以及家庭成員出現(xiàn)HLH的風(fēng)險(xiǎn)。HLH發(fā)病年齡越小，發(fā)現(xiàn)基因突變概率越高，因此對(duì)于小年齡起病的反復(fù)發(fā)熱、皮疹、肝臟脾臟腫大患兒，診斷為噬血細(xì)胞綜合征建議盡早進(jìn)行基因突變的篩查?；蚝Y查有異常，確診為家族性HLH(FHL)病情進(jìn)展迅速，化療及對(duì)癥治療后，建議盡早行造血干細(xì)胞移植有助于改善預(yù)后。