郭宇航 柳越冬

肛周膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急慢性化膿性感染并形成的膿腫,為肛腸外科常見疾病之一。常見癥狀包括肛周疼痛、腫脹、發(fā)熱,并伴有異味,且發(fā)病急驟屬于肛腸疾病中的急癥,大部分急需手術(shù)治療,首選肛周膿腫切開掛線術(shù)[1]。為了獲得有效手術(shù)效果,術(shù)中會將膿腫及其周圍的腐敗組織清除,形成較大的手術(shù)創(chuàng)面,并且手術(shù)部位位于肛周為感染性開放性創(chuàng)口,術(shù)后創(chuàng)面感染幾率大,愈合慢,換藥時間長,患者在術(shù)后恢復(fù)期間會感受到較大的痛苦。所以臨床上一般使用中醫(yī)藥作為肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的藥物。以下為筆者查閱資料后的總結(jié)。

1 疾病演變

肛周膿腫最早在先秦兩漢時期《靈樞·癰疽》[2]中記載:“發(fā)于尻,名曰銳疽。其狀赤堅大急治之,不治,三十日死矣。發(fā)于股陰,名曰赤施”。所以“銳疽”為本病最早的病名。隨著人們對于本病認識的加深,發(fā)現(xiàn)“銳疽”并不完全對應(yīng)肛周膿腫這一疾病,又出現(xiàn)“臀癰、偷糞鼠、懸癰”等多種病名,直至《醫(yī)門補要》[3]中記載:“肛門四周紅腫作痛,速宜涼血利 濕藥消之。若消不去,一處出膿者為肛癰。每易成漏,有數(shù)處潰開者,名盤肛癰”。肛和癰分別進行詮釋,則肛指肛門直腸為疾病發(fā)生部位,癰則是指其具有局部紅腫疼痛、光軟無頭等臨床表現(xiàn)。所以在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“肛癰”作為中醫(yī)名稱是較為適宜的。

2 病因病機

中醫(yī)肛周膿腫的發(fā)生分為內(nèi)因和外因。外因多由外邪,如火熱邪毒入侵人體,入里化熱,蘊結(jié)肛周,熱盛肉腐化生為膿。內(nèi)因則多為長期飲食肥甘厚味,導(dǎo)致脾胃損傷,濕熱由內(nèi)而生,下注腸道以及肛門。也有人因三因虧虛,平素體虛,內(nèi)生濕熱加以感受外邪,肺脾胃三臟皆虛,日久化膿,結(jié)于肛門。

3 中醫(yī)藥在肛周膿腫術(shù)后促進創(chuàng)面愈合中的運用

傳統(tǒng)中醫(yī)治療肛周膿腫術(shù)后通過內(nèi)外共同用藥促進創(chuàng)面的恢復(fù),所以治療上分為內(nèi)治法和外治法。

3.1 內(nèi)治法中醫(yī)學(xué)通過整體觀念和辨證論治對患者進行病情分析,了解其病因病機,再以此決定治療方案。鄭曉怡[4]將70例肛周膿腫患者隨機分組,試驗組在基礎(chǔ)手術(shù)治療上給予仙方活命飲口服治療,用藥周期為40 d,發(fā)現(xiàn)膿腫患者術(shù)后口服仙方活命飲可減輕患者疼痛,縮短患者創(chuàng)面愈合時間,降低炎癥細胞因子。韋章雷等[5]在口服仙方活命飲基礎(chǔ)上再給予黃連解毒湯以14 d為觀察周期,二者聯(lián)合通過肉芽生長和腐肉脫落程度發(fā)現(xiàn)其可有效減輕氧化應(yīng)激損傷和炎癥反應(yīng)。董智宇[6]認為肛癰術(shù)后主要病例因素為熱毒和血瘀,應(yīng)以活血化瘀、清熱解毒、化腐生肌為治療方法,選取祛毒生肌湯作為口服湯劑對45例熱毒熾盛型肛周膿腫患者進行術(shù)后口服治療。通過CRP和ACTA水平比較,得出祛毒生肌湯用于肛周膿腫術(shù)后口服能夠顯著縮短肛周膿腫術(shù)后患者創(chuàng)面的愈合時間,減輕肛周疼痛和炎癥反應(yīng),減少創(chuàng)面滲出,加快創(chuàng)面肉芽組織生長的結(jié)果。姜帥等[7]對150例患者進行隨機分組,給予優(yōu)化治療組患者手術(shù)聯(lián)合解毒活血湯治療。解毒活血湯可改善創(chuàng)面局部微循環(huán),增加內(nèi)皮生長因子分泌,從而加速創(chuàng)面愈合,消退創(chuàng)面水腫。宿佳等[8]通過隨機數(shù)字法將60例肛周膿腫患者分為治療組和對照組,在對照組換藥的基礎(chǔ)上,給予銀黃解毒促愈湯口服(基礎(chǔ)方:金銀花、黃連、黃芩、薏苡仁、茯苓、白術(shù)、瓜蔞、砂仁、當(dāng)歸、赤芍、 葛根、山藥、甘草)。1個療程為7 d,共3個療程,研究顯示3周治療后口服銀黃解毒促愈湯的患者術(shù)后創(chuàng)面愈合速度加快,分泌物減少,疼痛減輕,肉芽生長迅速,均優(yōu)于對照組。得出術(shù)后換藥配合口服銀黃解毒促愈湯能夠明顯提高肛周膿腫術(shù)后的治療效果。

3.2 外治法

3.2.1 熏洗坐浴熏洗坐浴法是先通過水的熱度將中藥中的藥力蒸騰向上,讓患者創(chuàng)面置于蒸氣上方,將熱能于藥力相結(jié)合,通過氣更快抵達創(chuàng)口,從而吸收藥效。待水溫下降至人體可以接受的程度時,坐入其中,再次通過藥液吸收剩余藥效,以此達到疏通氣血、改善局部循環(huán)、消腫止痛、活血化瘀的作用[9]。熏洗法操作簡單,所用藥物易于攜帶,效果明顯,在臨床上廣泛應(yīng)用。

張蕉等[10]給92例熱毒熾盛證或火毒蘊結(jié)證進行三黃洗劑坐浴,方中以黃芩、黃連、黃柏三黃聯(lián)合共清上、中、下三焦熱邪。對照組使用高錳酸鉀坐浴。治療組創(chuàng)面愈合率為93.41%,對照組創(chuàng)面愈合率為75.26%(P<0.05),表明三黃洗劑可促進創(chuàng)面愈合,并可減少術(shù)后并發(fā)癥。葉道冰等[11]觀察仙方活命飲作為熏洗藥物對60例患者進行觀察,對照組給予1∶5000 pp液熏洗,結(jié)果為仙方活命飲熏洗后IL-6、TNF-α水平下降,術(shù)后炎癥反應(yīng)減少,創(chuàng)面愈合速度增快?；诓煌▌t痛、不榮則痛理論。文麗容[12]認為高位肛周膿腫患者因手術(shù)導(dǎo)致筋肉損傷,血行不暢,氣行受阻,不通則痛。使用復(fù)方黃柏液進行坐浴熏洗,復(fù)方黃柏液具有消腫去腐。清熱解毒的功效,可以加速血液循環(huán),使水腫消散,疼痛緩解。陳明彤等[13]觀察30例使用白及生肌湯熏洗治療的患者,通過與高錳酸鉀進行對照,結(jié)果表明白及生肌湯可通過其活血行氣、止痛生肌的功效緩解患者疼痛,加速創(chuàng)口愈合。鄒賢軍等[14]使用復(fù)方荊芥熏洗劑熏洗治療42例患者,通過3周治療選取患者病灶組織部位創(chuàng)面組織,檢測其aEGF和bEGF水平,得出復(fù)方荊芥熏洗劑熏洗治療可調(diào)節(jié)皮膚組織新陳代謝速度、改善血管功能、提高血清生長因子水平,從而使創(chuàng)面更快愈合。

3.2.2 中藥外用將中藥制成膏劑、散劑、粉劑等直接或間接敷于創(chuàng)口是為中藥外用。不同程度的創(chuàng)面選擇合適的藥物或劑型可達到事半功倍的作用?！案蝗t新肉不生……蓋去腐之藥,乃瘍科之要藥也”。拔毒生肌散可將腐肉去除促生新肌,肛周膿腫術(shù)后處于腐肉未脫但膿腫已經(jīng)潰破的狀態(tài)。傅麗元等[15]對肛周膿腫術(shù)后使用拔毒生肌散進行外敷治療,持續(xù)7 d研究表明拔毒生肌散可將壞死的組織進行分解液化并以滲出物狀排出,肉芽組織生長迅速甚至局部高出皮膚。周麗波等[16]將黃連合劑(黃連、赤芍、蒲公英各30 g)與銀離子敷料結(jié)合成一種糖果狀復(fù)合敷料,并采用隧道式填塞的手法進行換藥治療。將中醫(yī)的病因病機與銀敷料的“接觸與殺死”相結(jié)合,既發(fā)揮黃連合劑“清熱解毒、瀉火涼血、消用散結(jié)、散瘀止痛的功效,也發(fā)揮了銀敷料能高效殺滅大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等致病微生物的機制,優(yōu)化了肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面的處理方式與方法。趙春雷等[17]自制珍龍生肌散,以珍珠、龍骨共為君藥,對內(nèi)清熱燥濕、活血生肌,對外其散劑又可形成防護膜作用防止外傷。48例患者使用后術(shù)后肛門功能恢復(fù)明顯,損傷恢復(fù)迅速。李青等[18]將72例肛周膿腫患者隨機分組,對照組術(shù)后給予生理鹽水無菌紗布進行換藥,觀察組使用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏無菌紗布進行換藥治療。觀察周期從術(shù)后第2天開始直到術(shù)后第3周,采集病灶處適量創(chuàng)面組織運用sp法進行檢測,2組進行對比,馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏能有效促進肛周膿腫患者術(shù)后創(chuàng)面愈合,可能的機制為調(diào)節(jié)TGF—β1、bFGF、Col—Ⅰ的表達,還能減輕疼痛,具有一定的臨床借鑒價值。胡凱[19]將天花粉、黃柏、白芷、大黃、姜黃、厚樸、陳皮、天南星、蒼術(shù)、甘草制成如意黃金散。將以上藥物研磨成粉末與適量蜂蜜調(diào)制成糊狀,均勻涂抹在無菌紗布上并敷于患處,通過清熱解毒化瘀的中醫(yī)治則,使血液黏稠度有效降低,改善機體微循環(huán),加速局部藥物吸收,進而達到加快肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)速度的效果。許博佳等[20]認為肛周膿腫術(shù)后用藥應(yīng)著重于4個方面,分別為止痛、抑菌、促生長以及減少瘢痕形成。濕潤燒傷膏在燒傷領(lǐng)域使用廣泛對創(chuàng)面瘢痕愈合,創(chuàng)面進行性壞死均有不錯的效果,由此將濕潤燒傷膏與肛泰軟膏對共60例患者進行術(shù)后換藥對照觀察。使用濕潤燒傷膏可有效緩解患者疼痛,減少瘢痕組織形成,加速肛門功能恢復(fù)。李志紅[21]對納入標(biāo)準(zhǔn)的30例濕熱下注型肛周膿腫患者使用消炎生肌膏紗條進行換藥治療,對照組使用雷夫努爾紗條換藥治療。消炎生肌膏由紫草、當(dāng)歸、輕粉、白芷、血竭、甘草六味中藥組成,具有清熱解毒、祛腐生肌、涼血消腫、活血止痛的功效。對比2組患者治療前后的血清VEGF和bEGF濃度表達水平,得出使用消炎生肌膏治療的患者血清中VEGF和bEGF濃度表達水平顯著升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,證明了消炎生肌膏用于肛周膿腫術(shù)后換藥治療可促進創(chuàng)面修復(fù),推進恢復(fù)進程。

3.2.3 艾灸療法艾灸常用于養(yǎng)生和慢性疾病,其有活血通經(jīng)、化瘀止痛的效果。肛周膿腫手術(shù)之后常因瘀血內(nèi)阻、經(jīng)絡(luò)不通使患者疼痛。將艾灸用于手術(shù)后的治療,可緩解患者疼痛并促進創(chuàng)面愈合[22]。楊麗霞等[23]對40例肛周膿腫患者術(shù)后的局部創(chuàng)面進行艾灸溫和灸的治療,通過艾灸的疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒等作用將艾條距創(chuàng)面2～3 cm處熏灸,以肛門部溫?zé)崾孢m為度,日1次,每次15～20 min。其成本低廉、無不良反應(yīng)、易于操作,可明顯縮短創(chuàng)面愈合時間,并可減輕水腫以及疼痛癥狀。姜婷[24]在換藥后對患者進行5～10 min的艾灸治療,通過艾灸的溫?zé)岽碳ぷ饔迷诨颊呓?jīng)絡(luò)和腧穴上,減輕了患者的疼痛感,甚至使患者傷口伴有舒適感。宋良翠[25]觀察艾灸治療組和紅外線照射對照組各35例,在艾灸器的幫助下將艾灸熱力與艾煙同時作用于創(chuàng)面,2組對比結(jié)果顯示艾灸治療組創(chuàng)面愈合時間低于對照組(P<0.05)。

3.2.4 藥線療法藥線療法是將藥物制成藥線直接引入創(chuàng)面中,使藥物直接與傷口接觸,并在換藥時將壞死組織及分泌物經(jīng)藥線牽引直接帶離創(chuàng)面位置,屬于引流法的一種[26]。黃萍[27]通過術(shù)后第1天到第12天不同階段辨證論治使用相應(yīng)中藥附于藥線上直接對術(shù)后切口進行換藥觀察30例患者,表明使用藥線直接作用于創(chuàng)口內(nèi)不僅可將分泌物以及壞死組織隨藥線牽出傷口,也可使藥物更快被創(chuàng)口吸收,加快創(chuàng)面愈合速度。吳鴻浩[28]認為肛周膿腫術(shù)后應(yīng)使用清熱解毒利濕、活血化瘀、消腫生肌之法,將黃芩、黃連、黃柏、梔子、乳香、沒藥合用研磨成粉與生理鹽水浸潤的紗條一起填塞外敷,其方中不含明顯毒性成分,具有良好的抗菌抗炎效果。張磊等[29]對46例患者進行仙方活命飲換藥治療。將仙方活命飲藥粉置于桑白皮紙上搓成藥線,換藥時置入切口持續(xù)28 d,日1次。觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況,結(jié)果表明使用仙方活命飲藥線引流可以提高治療效果、縮短恢復(fù)時間、減少患者疼痛。

4 綜合療法

將多種治療方法在一起運用,形成最佳的治療方案,充分發(fā)揮中醫(yī)藥特點的綜合性治療方法。周兵[30]給予59例聯(lián)合組患者使用為期4周的苦參湯熏洗聯(lián)合濕潤燒傷膏的綜合療法治療,結(jié)果表明聯(lián)合用藥對比常規(guī)單獨用藥在腐肉脫落方面效果明顯、在康復(fù)時間上顯著縮短。唐太春等[31]將紫草油紗條浸潤康復(fù)新液后通過切口嵌入創(chuàng)面內(nèi),早晚2次換藥,可有效縮短切口愈合時間并促進肉芽生長。韋章雷等[32]將仙方活命飲與黃連解毒湯進行合并煎煮,給47例患者進行口服給藥治療,對照組患者僅口服黃連解毒湯,14 d后檢測患者的多種炎性因子指標(biāo),得出聯(lián)合使用湯劑的患者創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)明顯減輕,氧化應(yīng)激反應(yīng)程度降低。

5 小結(jié)

綜上所述,中醫(yī)藥在肛周膿腫術(shù)后的恢復(fù)方面有著巨大的優(yōu)勢,醫(yī)生可以通過對患者不同證型,不同時期的術(shù)后創(chuàng)面采取不同的治療方法,既可以單獨使用1種方案也可以采取綜合性治療來制定出針對于患者的最佳治療方案。中醫(yī)藥整體上擁有可以降低患者疼痛,加快肉芽組織生長,減少術(shù)后并發(fā)癥,減輕炎癥反應(yīng),縮短恢復(fù)周期等優(yōu)點。但也有美中不足的地方,中藥的用藥時間過長,至少以14 d為周期,多數(shù)療程以4周為標(biāo)準(zhǔn),長時間治療患者心情會受到影響,需要多加關(guān)注。臨床數(shù)據(jù)積累尚可但實驗室數(shù)據(jù)積累不足,未來應(yīng)將中西結(jié)合療法納入觀察,收集更多的病例數(shù)據(jù)進行實驗室檢測,通過更多的數(shù)據(jù)支撐將肛周膿腫術(shù)后恢復(fù)推動到更高層次,以此達到更好的臨床效果。