戴雅婷 婁必丹

2015年調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)的腦癱患病率為0.18%[1],2020年最新調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)0～6歲兒童腦癱總患病率為0.23%[2],隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,治療方法在不斷地創(chuàng)新,人們對(duì)產(chǎn)前醫(yī)療、保健的關(guān)注度也較前更高,但是腦癱的患病率未見降低,反而有增多趨勢(shì)。多項(xiàng)研究都證明,綜合治療較單純康復(fù)治療更有利于促進(jìn)腦癱患兒功能康復(fù),針刺療法作為當(dāng)代治療神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的重要方法之一,能有效改善各項(xiàng)神經(jīng)、肌肉組織功能,在改善腦癱患兒運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常方面具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。

60%～70%的腦癱患兒都屬于痙攣型腦癱,牽張反射亢進(jìn)是本型特征,患兒肌肉痙攣,四肢肌張力增高導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常,同時(shí)還可伴有視聽功能障礙、行為以及認(rèn)知功能異常等臨床表現(xiàn)。中醫(yī)臨床多將其歸屬于“五硬”范疇,也有部分醫(yī)家認(rèn)為痙攣型腦癱同樣屬于“痙病、筋痹、轉(zhuǎn)筋”等病證范疇[4]。痙攣型腦癱的治療以緩解肌肉痙攣及改善運(yùn)動(dòng)障礙為主要目的,針刺治療小兒腦癱應(yīng)不同于針刺治療其他肢體肌肉痙攣型疾病,處于生長(zhǎng)發(fā)育的小兒,因其生理、病理有一定特殊性,故辨證論治應(yīng)與成人區(qū)分,不可一概而論。五腧穴對(duì)應(yīng)五臟,臟腑之氣皆從井穴起源,按照井滎輸經(jīng)合次序流注?！爸恋涝谖ⅰ⒆兓療o(wú)窮”,臨床上用針刺療法對(duì)五腧穴進(jìn)行調(diào)節(jié), 將會(huì)影響臟腑、經(jīng)絡(luò)乃至全身的功能活動(dòng)[5]。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“病在五臟固居者取以鋒針于井滎分腧”。分析古今醫(yī)家治療此病的經(jīng)驗(yàn),小兒痙攣型腦性癱瘓的發(fā)病與肝脾密切相關(guān),中醫(yī)臨床從肝脾論治療效頗佳。本文基于小兒“肝強(qiáng)脾弱”的生理病理特殊性來(lái)探討五腧穴配伍治療小兒痙攣型腦癱的臨床思路,為臨床提供參考。

1 小兒肝強(qiáng)脾弱生理病理特點(diǎn)闡述

明代醫(yī)家萬(wàn)密齋在錢乙“臟腑虛實(shí)辨證”基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨床實(shí)踐,首次提出“肝常有余”不僅體現(xiàn)于小兒的發(fā)病方面,且有著促進(jìn)小兒生長(zhǎng)發(fā)育的積極作用。生理上,萬(wàn)氏根據(jù)自然界的春生規(guī)律,比類取象于小兒,謂小兒生長(zhǎng)發(fā)育之迅速, 如草木萌芽、生機(jī)勃勃。肝與春氣相通,主疏瀉,具有條達(dá)氣機(jī)之生發(fā)功能,協(xié)同先后天的滋養(yǎng),促使小兒無(wú)論在肌肉筋骨等有形之質(zhì)上,還是臟腑的各種生理功能方面都猶如春生草木,迅速地發(fā)育成長(zhǎng),這就是肝常有余的生理體現(xiàn),指肝在小兒生長(zhǎng)發(fā)育中占主導(dǎo)作用。病理上,萬(wàn)氏認(rèn)為,小兒“肝常有余”之有余不同于“邪氣盛則實(shí)”之有余[6]。肝主風(fēng),為厥陰風(fēng)木之臟,體陰而用陽(yáng),內(nèi)寄相火易動(dòng)風(fēng)化火,小兒臟腑嬌嫩,易受邪襲,而肝常有余則各種外邪均易從火化,因此臨床多見壯熱、抽搐、昏迷,甚至角弓反張等肝“有余”之癥[7],正如他在《幼科發(fā)揮》中所云:“肝主風(fēng),實(shí)則目直視、呵欠、大叫哭、項(xiàng)急、頓悶”。

脾胃為后天之本,是氣血生化之源,人體所有的生命活動(dòng)都依賴于脾胃運(yùn)化水谷所化生的精微物質(zhì)滋養(yǎng)。萬(wàn)氏在《幼科發(fā)揮》中曰:“腸胃脆薄,谷氣未充,此脾所不足也”。 《育嬰家秘》 云:“兒之初生,所飲食者乳耳,水谷未入,脾未用事,其氣尚弱,故曰不足”。因小兒臟腑柔弱、成而未全、全而未壯的生理特點(diǎn),脾胃功能尚未發(fā)育健全,而此時(shí)小兒生長(zhǎng)發(fā)育卻十分迅速,因此對(duì)水谷精微的旺盛需求與“脾胃不足”之間存在矛盾,這就是生理上的“脾常不足”。這種“不足”非指正氣虧虛,而是生長(zhǎng)發(fā)育中功能的相對(duì)不足,不同于成人的脾胃虛弱之證。但“脾常不足”又是脾胃易傷、疾病發(fā)生的潛在內(nèi)因,小兒因喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食失節(jié)等原因造成脾胃受納、腐熟、運(yùn)化功能失常,則會(huì)轉(zhuǎn)變成為病理性的絕對(duì)不足,即脾胃虛弱之證。

2 痙攣型腦性癱瘓與小兒之肝強(qiáng)脾弱

2.1 痙攣型腦癱病因病機(jī)小兒腦癱臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病因是多方面的,目前研究表明主要與稟賦不足、產(chǎn)傷、缺氧、感受外邪等因素相關(guān),其病性復(fù)雜,病位可波及五臟,主要病位在腦,與五臟密切相關(guān)。萬(wàn)氏在《保嬰撮要·五硬》中謂:“五硬者,仰頭取氣,難以動(dòng)搖,氣壅作痛,連于胸膈,腳手心冷而鞕。此陽(yáng)氣不營(yíng)于四末也……此證從肝脾二臟受病,當(dāng)補(bǔ)脾平肝”,認(rèn)為痙攣型腦癱小兒發(fā)病與肝脾密切相關(guān)?；谄湫骸案纬Ｓ杏?、脾常不足”的理論分析,若胎兒先天稟賦不足,或產(chǎn)時(shí)受風(fēng),或遭受邪毒侵襲,肝有余,邪氣易引動(dòng)肝風(fēng),肝陽(yáng)上亢,陰不斂陽(yáng),更致陰津不足。肝強(qiáng)無(wú)制約,上擾清竅,下反乘脾,致脾氣匱乏,脾虛化源不足,后天無(wú)法滋養(yǎng)先天則精乏髓枯,腦亦受累。脾主四肢肌肉,肝主筋,肝亢脾虛則筋脈失濡,陰陽(yáng)失調(diào),表現(xiàn)為筋脈僵直、拘攣、抽搐之癥。綜上所述,小兒痙攣型腦性癱瘓病機(jī)主要責(zé)之于肝強(qiáng)脾弱,筋脈失濡,陰陽(yáng)失調(diào)。

2.2 臨床表現(xiàn)痙攣型腦癱患兒主要臨床表現(xiàn)為雙下肢為主的痙攣性截癱或四肢癱瘓, 四肢關(guān)節(jié)僵硬, 肢體活動(dòng)性下降, 腱反射亢進(jìn), 肌肉被動(dòng)平伸時(shí)表現(xiàn)出強(qiáng)烈的阻力, 屈肌反射過(guò)強(qiáng)等。肝屬木主風(fēng),需得陰血濡養(yǎng),得氣機(jī)調(diào)暢,脾不足則氣血皆易虛、易亂,水不涵木,木少滋榮,肝故易郁、易亢。肝陽(yáng)偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起,肝主筋而脾主四肢肌肉,四肢筋脈失于濡養(yǎng),臨床見小兒筋脈拘急痙攣,肢體強(qiáng)硬失用,關(guān)節(jié)不利,活動(dòng)不靈等,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中謂:“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引起筋脈拘急筋攣不能屈伸,《醫(yī)林改錯(cuò)》中云:“手足痙攣, 周身如泥塑, 皆是經(jīng)不達(dá)于四肢”。脾虛則氣血虛,脈空無(wú)力運(yùn)達(dá)氣血于四肢而致手足痙攣,這正是痙攣型腦性癱瘓的臨床表現(xiàn)。

2.3 治療原則因小兒為“稚陰稚陽(yáng)之體”,又為“純陽(yáng)之體”,萬(wàn)密齋認(rèn)為在治療過(guò)程中不能完全遵循“補(bǔ)其不足,瀉其有余”的治療原則,瀉之則易損傷陽(yáng)氣,補(bǔ)之則易助熱化火。此外,小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充”,錢乙提出小兒“五臟六腑成而未全,全而未壯”,《幼科發(fā)揮·五臟生病》認(rèn)為“肝常有余”是“本臟之氣”,因此,雖“五硬”病機(jī)為肝強(qiáng)脾弱,理當(dāng)瀉肝補(bǔ)脾,但是萬(wàn)氏認(rèn)為:“五臟之中肝有余,雖然瀉之無(wú)用補(bǔ),少陽(yáng)生氣與春同”。即肝臟無(wú)病,不可以采用瀉法,肝乃少陽(yáng)之氣,賴以養(yǎng)生,基于此,結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn),應(yīng)采用平肝之法,所謂平肝即舒肝,非伐肝之謂,肝氣的特性愈郁愈逆[8],因此只有順氣性而舒以平之,才合小兒“肝常有余”之性?！捌⒊２蛔恪睘樾旱囊环N本質(zhì)特征,是所有健康兒童都存在的一種生理現(xiàn)象,同時(shí)“脾常不足”又易發(fā)展為脾胃虛弱,故對(duì)于小兒相關(guān)疾病,尤其與發(fā)育過(guò)程密切相關(guān)者,在治療上都需重視固護(hù)脾胃功能。因此,治療肝強(qiáng)脾弱的痙攣型腦癱患兒,應(yīng)以疏肝健脾為治療原則。

3 五腧穴配伍針刺治療思路

3.1 五腧穴之間配伍五腧穴對(duì)應(yīng)五臟。肝在五行屬木,脾屬土,《難經(jīng)·六十四難》曰:“陰井木,陽(yáng)井金”,肝對(duì)應(yīng)三陰經(jīng)的井穴、三陽(yáng)經(jīng)的輸穴屬木,脾對(duì)應(yīng)三陰經(jīng)輸穴、三陽(yáng)經(jīng)的合穴屬土。根據(jù)疏肝健脾的治則,五行生克中“生我者為母,我生者為子”的原則,取抑木扶土之法治療小兒痙攣型腦癱。本經(jīng)選穴以陽(yáng)經(jīng)的輸穴行瀉法,即“輸-木-肝”為“抑木”之“瀉”法,“合-土-脾”以“扶土”之補(bǔ)法,通過(guò)瀉輸補(bǔ)合可達(dá)到抑木扶土之效,如上肢可取手陽(yáng)明大腸經(jīng)之三間配曲池或少陽(yáng)三焦經(jīng)中渚配伍天井;下肢可取足陽(yáng)明胃經(jīng)之陷谷配足三里或足少陽(yáng)膽經(jīng)之足臨泣配陽(yáng)陵泉。陰經(jīng)選穴則以“輸-土-脾”以“扶土”之補(bǔ)法,因陰經(jīng)的井屬木,宋代醫(yī)家丁德用曾云:“井為木,是火之母;滎為火,是木之子。故肝木實(shí),瀉其滎”,即“實(shí)則瀉其子”“瀉井瀉滎”之意,取“滎-火-心”為“抑木”之“瀉”法,如上肢可取手少陰心經(jīng)之少府配神門或手太陰肺經(jīng)之少商配尺澤,下肢可取足太陰脾經(jīng)大都配太白或足厥陰肝經(jīng)之行間配太沖。此外,水生木,雖云“實(shí)則瀉其子”,但抑肝并非伐肝,選“合-水-腎”以“瀉”法亦能達(dá)“母虛令子虛”達(dá)“抑木”之效,此“抑木扶土”之法也是輸合配穴療法,即補(bǔ)輸瀉合。抑木扶土使“肝之余”得平,而“脾不足”得補(bǔ),糾正肝強(qiáng)脾弱所導(dǎo)致的筋脈失濡,陰陽(yáng)失調(diào)狀態(tài),從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”的理想狀態(tài),這也是針灸調(diào)和陰陽(yáng)的治療作用的體現(xiàn)。

3.2 五腧穴與原穴配伍《靈樞·九針十二原》載:“五臟有疾,應(yīng)出十二原”。原穴之氣系于命門,為十二經(jīng)脈之根本、先天之本?；谛褐捌⒊２蛔恪?針刺原穴可使原穴蓄養(yǎng)、充盈元?dú)?后天之氣得盛,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”之理。陰經(jīng)輸原為同一,以輸代原,陽(yáng)經(jīng)合穴屬土,選“合-土-脾”行補(bǔ)法,取“補(bǔ)土培正”之意,例如可取足太陰脾經(jīng)之太白配足陽(yáng)明之足三里?！捌⑼撂撊?清者難升,濁者難降,留中滯膈,凝聚為痰”[9],即脾虛生痰;“脾土虛弱,肝木乘之”,土虛木亢,肝亢生風(fēng),風(fēng)痰相生,合邪流竄經(jīng)絡(luò)脈道,出現(xiàn)肢體多部位的反復(fù)發(fā)作性痙攣,氣血之力不竭,亦能通調(diào)血瘀痰凝之病理產(chǎn)物,這也是針灸扶正祛邪的治療作用的體現(xiàn)。五輸穴可調(diào)節(jié)原氣的大小及所出入之深淺,輸原配穴可調(diào)節(jié)經(jīng)脈、臟腑之氣,調(diào)節(jié)腠理,承上啟下,平衡陰陽(yáng)的功用。陳溪等[10]通過(guò)對(duì)比90例患兒臨床療效,發(fā)現(xiàn)使用輸原配穴法針刺可有效改善腦癱患兒各項(xiàng)神經(jīng)、肌肉組織功能,配合振動(dòng)治療可明顯改善小兒大腦實(shí)質(zhì)性的改變。

3.3 五腧穴與臟腑辨證結(jié)合配穴根據(jù)經(jīng)絡(luò)的“根結(jié)”理論,四肢屬于“根”,頭胸腹屬于“結(jié)”。治病必求于本,對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)根結(jié)理論,治療臟腑疾病應(yīng)選取四肢的穴位。肝強(qiáng)脾弱型腦癱患兒結(jié)合臟腑辨證,主要辨為肝陰虛證、脾氣虛證。因此選擇位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的五腧穴治療肝、脾之病亦是治病求本的體現(xiàn)。《太素》注:“輸,送致聚也”,五臟之氣漸盛;“如水出井至海為合,脈出指井,至此合于本藏之氣,故名為合”,五臟之氣由此深入,故針刺輸穴、合穴亦可使經(jīng)氣暢行并可激發(fā)臟腑之氣,使四肢經(jīng)脈得通,氣血得旺。肝體陰,為藏血之臟,脾氣固攝血液,氣血通則使肝脾各司其職,氣血之源泉旺盛。氣血流通即是補(bǔ)[11],氣血流通之力不竭,肝得陰血濡養(yǎng),氣機(jī)調(diào)暢,脾氣輸布精微物質(zhì)于四肢關(guān)節(jié)、筋結(jié)肌肉,使筋脈得以濡養(yǎng)。

3.4 其他痙攣型腦癱患兒的肘膝以下異常姿勢(shì),如尖足、剪刀步、足內(nèi)翻等,是妨礙患兒運(yùn)動(dòng)能力的關(guān)鍵問題[12]。針刺五輸穴,局部取穴可激發(fā)經(jīng)氣,調(diào)達(dá)絡(luò)脈,從而改善腦癱患兒肘膝關(guān)節(jié)以下的異常姿勢(shì),提高手足、肘膝部位的運(yùn)動(dòng)能力[13],從而促進(jìn)患兒各種運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育和完善,這也是針灸疏通經(jīng)絡(luò)的治療作用的體現(xiàn)。除上述五輸穴配穴法外,針刺十二條經(jīng)脈的井穴能夠激井穴經(jīng)氣的初始狀態(tài),使十二正經(jīng)全部接通,使得循環(huán)中的營(yíng)衛(wèi)氣血得以正常運(yùn)行,研究表明具有保護(hù)缺血后腦組織,減輕腦組織損傷,改善肢體氣血運(yùn)行,改善肢體運(yùn)動(dòng)等功能[14]。 針刺井穴疼痛感較強(qiáng),患兒多不耐受,故臨床尚未應(yīng)用于小兒腦癱的治療,多用于中風(fēng)患者治療,或可考慮對(duì)于年齡稍大的患兒實(shí)施此操作。此外,五腧穴針刺部位在肘膝以下多不留針,避免因扎針需要暴露針刺部位受涼發(fā)生呼吸道感染等疾病。同時(shí),長(zhǎng)期針刺同一部位易造成色素沉著、硬結(jié)等不良影響,盡量減輕患兒的痛苦,有利于患兒更好地配合治療, 以期縮短康復(fù)治療時(shí)間, 繼而降低醫(yī)療費(fèi)用, 減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。五腧穴針刺強(qiáng)調(diào)整體觀念,以小兒的生理病理特點(diǎn)為切入點(diǎn),結(jié)合生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中臟腑、陰陽(yáng)的變化選穴配伍,并且根據(jù)患兒具體臨床表現(xiàn), 靈活運(yùn)用補(bǔ)瀉手法, 調(diào)整穴位, 不拘于一格, 注重整體與局部相結(jié)合的觀念。

4 小結(jié)

目前,小兒腦癱未見降低的發(fā)病率,越來(lái)越得到重視,雖然目前中醫(yī)康復(fù)療法的使用多處于臨床觀察階段,缺乏量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),但是兒童因其生理病理的特殊性,西醫(yī)西藥治療小兒腦癱受到一定的限制。在實(shí)際的臨床實(shí)踐中,針灸等中醫(yī)治療手段治療小兒腦癱療效越來(lái)越突出[15]。在“肝常有余,脾常不足”的理論指導(dǎo)下,以“疏肝健脾”為主要治則,采用“抑木扶土法”,運(yùn)用五腧穴配伍抑強(qiáng)扶弱針刺治療[16],達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用。除此以外,生活方式的糾正對(duì)病情的改善尤為明顯,家長(zhǎng)需關(guān)心及教導(dǎo)患兒,綜合藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、情志調(diào)節(jié)治療才能取得最佳療效。