郭 健 高才達(dá)

高才達(dá),出自中醫(yī)世家,為第五、六批全國名中醫(yī)專家,是中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、北京市中醫(yī)藥“薪火傳承3+3”項(xiàng)目基層老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師。臨床擅長辨治內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等各科疾病。筆者有幸跟師侍診學(xué)習(xí),現(xiàn)將高老治療婦女崩漏證經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 當(dāng)歸補(bǔ)血湯出處

當(dāng)歸補(bǔ)血湯是李東垣創(chuàng)造的益氣生血方劑,距今已約有800年歷史,源自于《內(nèi)外傷辨惑論》(有的引自《蘭室秘藏》)。原文:“黃芪一兩,當(dāng)歸二錢(酒洗)。水二盞,煎至一盞,去渣,溫服,空心食前”。在臨床運(yùn)用方面,除了口渴喜熱飲、肌熱與面赤,主要辨證還有脈大且虛,重按無力。當(dāng)歸補(bǔ)血湯所含黃芪是當(dāng)歸的5倍,對于肌表具專固效能,也就是“有形之血不能速生,無形之氣所當(dāng)急固”。首先,有形之血源自無形之氣,因此通過黃芪實(shí)現(xiàn)補(bǔ)肺脾氣、以資化源、利氣血目的。其次,與少量當(dāng)歸配伍,可養(yǎng)血合營,如此浮陽秘?cái)?對陰、陽皆有益,滋生氣血,改善虧虛。同時(shí)具滋膩柔潤效能的少量當(dāng)歸對于黃芪益氣生血可起到輔助作用[1]。

2 加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯之應(yīng)用

2.1 傅青主應(yīng)用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯方源于《傅青主女科·血崩》,年老血崩女性,其癥狀同于前血崩昏暗,并非其體虛,而是“不慎房幃”,因此應(yīng)行當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁治療。在基礎(chǔ)方上,增用桑葉與三七,對年老血崩具專門的治療作用。該專著對此方還進(jìn)行了相關(guān)注釋,即其在氣血兩補(bǔ)方面具突出效能,三七根止血,與桑葉配伍,可滋腎之陰,且具收斂效能。然而老年女性陰精不足,同時(shí)此方可暫時(shí)止漏,近效顯著,遠(yuǎn)效欠佳。服此四劑后,再增入白術(shù)五錢,熟地一兩,山藥四錢,麥冬三錢,北五味一錢;亦有嬬婦年老血崩者,必系氣沖血室,原方加入杭芍炭三錢,貫眾炭三錢極效”[2]。

2.2 張錫純應(yīng)用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,載案逾千,書中記載了用傅青主的加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯老年血崩,謂:“此乃傅青主治老婦血崩之方。愚又為之加生地黃、山萸肉、龍骨也。其方不但善治老婦血崩,即用以治少年者亦效。初但用其原方,后因治一壯年婦人患血崩甚劇,投以原方不效,且服藥后心中覺熱,遂即原方為加生地黃一兩則效”。同時(shí)提及自此,若再行其方治療,一定要增用一兩生地黃,用來濟(jì)黃芪之熱,能夠迅速見效。當(dāng)前此方同時(shí)增用到龍骨、山萸肉,由于其下血既久,無法有效固攝下焦之氣,增用這二味能夠彌補(bǔ)此不足[3]。

2.3 岳美中應(yīng)用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯岳美中曾治療過1位患者,月經(jīng)周期紊亂,時(shí)崩時(shí)漏,淋漓不斷,每月僅2～3 日干凈,經(jīng)用補(bǔ)脾、化瘀、涼血、溫?cái)z等諸法均不效,仍崩漏不止,而后念及《傅青主女科》中之加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯,采用此方加味療法,具體:當(dāng)歸1兩,白芍1兩,黃芪1兩,桑葉1兩,白術(shù)4錢,三七根末3錢,應(yīng)用數(shù)劑即能夠見效。岳美中認(rèn)為,治療崩漏時(shí),白芍、桑葉用量要大,常用到1兩以上[4]。

3 高才達(dá)老中醫(yī)應(yīng)用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療更年期崩漏體會

3.1 更年期崩漏“崩”此病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“漏下”則首見于《傷寒雜病論》。另有《景岳全書》云:“崩漏不止,經(jīng)亂之甚也”。崩漏,即經(jīng)血淋漓不盡或非時(shí)暴下不止。崩、漏兩者在出血量、病勢急緩方面存在區(qū)別,前者出血量大且勢急,后者出血量低且勢緩,因此后者是前者之漸,前者是后者之甚。在婦科臨床中,崩漏不僅屬于多發(fā)病、常見病,同時(shí)是一類疑難急重病癥。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,陰道炎癥、功能性子宮出血等皆在崩漏范疇內(nèi)[5]?！氨乐小币辉~,見于《傷寒雜病論》,清代唐宗海在《血證論》[6]對“崩中”一詞做出解釋,云:“古名崩中,謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝”,并且提出崩漏論治需重脾。崩漏之辨證體系源自唐代之后,其開始明確是在宋朝,之后持續(xù)完善[7]。

更年期崩漏指女性進(jìn)入絕經(jīng)階段(40～55歲之間),陰道見不規(guī)則出血的病癥。主因腎氣-天癸-沖任-胞宮喪失正常調(diào)節(jié)機(jī)能引發(fā)的月經(jīng)失調(diào)。其發(fā)病表現(xiàn)為月經(jīng)量多時(shí)噴涌不止,似“山之崩”,月經(jīng)量少時(shí)淋漓不止,似“器之漏”。同時(shí)還存在周期失調(diào)、經(jīng)期時(shí)間異常表現(xiàn)[8]。

崩漏的病因病機(jī)一般歸為虛、實(shí)兩方?！毒霸廊珪分小皨D人規(guī)”對于崩漏病機(jī)的總結(jié)是“先損脾胃,次及沖任”以及“窮必及腎”。一般認(rèn)為“脾腎虧虛,沖任二脈受損”是更年期崩漏的主要病機(jī)。關(guān)于此病的治療方面,諸多醫(yī)家存在分階段進(jìn)行補(bǔ)腎(少時(shí))、調(diào)肝(中年)、治脾(老年)的觀點(diǎn)?！秼D科玉尺》中提及“思慮傷脾,不能攝血致令妄行也”。女性49歲左右時(shí),多為陽明脈衰,同時(shí)過度憂思,飲食勞倦,使得脾氣受損,由此發(fā)生氣陷,統(tǒng)攝機(jī)能喪失,沖任失固,經(jīng)血即出現(xiàn)異常,從而引起崩漏。

3.2 高老治療更年期崩漏體會高老的加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯組成為:當(dāng)歸30 g,黃芪30 g,白芍30 g,桑葉30 g,白術(shù)12 g,三七粉9 g。即在傅青主加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯方基礎(chǔ)上,加用白術(shù)健脾益氣,白芍養(yǎng)血斂陰,以補(bǔ)陰血,高老常用此方治療更年期崩漏,一方面益氣以迅速固守中焦,另一方補(bǔ)血可補(bǔ)而不滯。全方止血迅速而不留瘀,且培補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)而不膩,清而不過,以補(bǔ)代固,且全方未用一味炭類藥。正如古人“見血休止血”之謂。臨床用此方治療更年期崩漏常效。

高老習(xí)慣于血止之后,改用歸脾湯以健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血善后。歸脾湯中含黃芪、龍眼肉、大棗、人參、生姜、白術(shù)、當(dāng)歸、木香、甘草、酸棗仁、遠(yuǎn)志與茯苓。方中黃芪甘溫,補(bǔ)脾益氣;龍眼肉甘平,既補(bǔ)脾氣,又養(yǎng)心血,共為君藥。黃芪、甘草、白術(shù)與人參均有甘溫之性,可補(bǔ)脾益氣,從而生血,氣旺則血生;方中當(dāng)歸性甘溫,可補(bǔ)血養(yǎng)心;遠(yuǎn)志寧神益智;酸棗仁與茯苓寧心安神,更能增強(qiáng)龍眼肉補(bǔ)心血,安神志之功。佐以木香理氣醒脾,與諸補(bǔ)氣養(yǎng)血藥同用,可使其補(bǔ)而不滯。大棗與生姜可調(diào)順脾胃、以資化源[9]。汪昂《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》將歸脾湯視為手少陰、足太陰藥,并對上述諸中藥的效能進(jìn)行了具體說明[10]。諸藥聯(lián)合應(yīng)用,可達(dá)到益氣補(bǔ)血、利脾養(yǎng)心之功,對于心脾氣血皆虛、脾不統(tǒng)血證起到主要治療作用。清代程國齡《醫(yī)學(xué)心悟雜癥要義·暴崩下血》曰:“……若因思慮傷脾,不能攝血?dú)w經(jīng)者,歸脾湯”。

4 驗(yàn)案

劉某,女,47歲。主訴:近2～3年來月經(jīng)量多,持續(xù)時(shí)間長。每次月經(jīng)動輒濕透衣褲,經(jīng)期可持續(xù)半個(gè)月余,神疲困倦,頭暈,記憶力減退,納少眠差。2022年8月就診,就診前1個(gè)月左右,家中親人突發(fā)意外傷重,四處尋醫(yī),思慮過度,飲食更少,診見:體瘦,面色無華,舌淡少苔,脈細(xì)弱。血常規(guī)表明:血紅蛋白(Hb)87 g/L?？滔略\為氣血皆虛、脾不統(tǒng)血型“崩漏”。選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減治療:黃芪30 g,當(dāng)歸30 g,桑葉30 g,白芍30 g,白術(shù)12 g,三七粉(沖服)6 g。二診:患者經(jīng)血已止,頭暈、體倦改善,以歸脾湯加減,繼續(xù)治療1個(gè)月。后隨訪3個(gè)月,經(jīng)期經(jīng)量正常。

按:崩漏,為婦女在非經(jīng)期大量出血或持續(xù)淋漓不盡的月經(jīng)病?！吨T病源候論》對其描述有“非時(shí)而下,淋漏不斷,謂之漏下”以及“忽然暴下,謂之崩中”。更年期崩漏亦為臨床多發(fā)病、常見病。多發(fā)于婦女絕經(jīng)前后,即40～55歲之間婦女。更年期的女性腎氣不斷衰減,天癸日益不足,同時(shí)受到孕、產(chǎn)、經(jīng)、乳等多次傷害,導(dǎo)致陰血受損。黎氏[11]提出脾胃是后天之本,女性年齡為49歲左右時(shí)先天已衰,要借助后天水谷來滋養(yǎng),因此應(yīng)重視脾臟,此為從脾虛論治的原因。

方中用生黃芪30 g,本方亦把當(dāng)歸增至30 g,說明此方不是用來補(bǔ)氣生血,而是用來補(bǔ)氣固血,氣血雙調(diào)以補(bǔ)代固。意在用當(dāng)歸補(bǔ)血活血目的而達(dá)止血。黃芪-當(dāng)歸這一藥對,以補(bǔ)氣生血為要,主治氣虛血虧、血熱諸證,因其組方精煉、療效顯著而頗受醫(yī)家青睞。然而,古籍所載黃芪-當(dāng)歸在不同組方中有多種配伍比例,其功效主治也各不相同。相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)該藥對以 1∶1,3∶1,1∶5,3∶2,2∶1,5∶1 等多種配伍比例中均可體現(xiàn)出一定的益氣活血之效,所對應(yīng)的藥理作用主要包括調(diào)節(jié)物質(zhì)能量代謝、調(diào)節(jié)免疫功能、降低血液黏度、抗氧化應(yīng)激、抗炎、降血脂、降血糖、保護(hù)心功能、保護(hù)血管壁、干預(yù)血管生成、抗器官組織纖維化等[12]。

方中重用桑葉30 g。桑葉,性寒苦甘,入肝、肺二經(jīng),多歸類于辛涼解表藥,有清熱涼血、填精益腎之功,醫(yī)家陳士鐸也認(rèn)為桑葉在補(bǔ)骨髓、止汗、填腎精方面有突出表現(xiàn)(見于《本草秘錄·桑葉》)。所以臨床應(yīng)用桑葉達(dá)24 g以上時(shí),亦可在盜汗、脫發(fā)、崩漏中數(shù)見奇效。此方面也得到嚴(yán)用和的印證。張景岳也提及對于血本陰精,“不宜動”,若動會引發(fā)相關(guān)疾病,動者的原因以火為主,火旺可造成“迫血妄行”,所以,熱邪內(nèi)盛,沖任受到灼傷,造成崩漏。桑葉清熱、平肝、祛風(fēng),從其性味、歸經(jīng)、功效、主治來看,用以治療崩漏也頗合病機(jī)?！吨貞c堂隨筆》人為,在對肝熱妄行引發(fā)的崩漏施以治療方面,桑葉發(fā)揮的關(guān)鍵作用。從治崩漏三步法看,桑葉不但能止血塞其流,亦可清熱涼血以澄其源,且能潤燥補(bǔ)血以復(fù)其舊,故自始至終均可配伍運(yùn)用以療崩漏[13]?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,桑葉內(nèi)含槲皮素、蕓香堿[14],對于毛細(xì)血管抵抗力的保持有著積極作用[15-17],降低通透性[18-20],從而發(fā)揮了止血的功效[21-23],同時(shí)實(shí)驗(yàn)證明桑葉提取物可明顯延長小鼠全血凝固時(shí)間[24,25],還可大幅提升兔血漿的凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)以及部分凝血酶時(shí)間[26],眾多數(shù)據(jù)表明桑葉同時(shí)具有造血和抗凝血作用,這也驗(yàn)證了桑葉既能涼血止血,亦可補(bǔ)血生血[27]的臨床功效。與黃芪、當(dāng)歸、白芍并用,補(bǔ)中有清。桑葉少用清熱解表,重用才能發(fā)揮涼血止血的作用。此處需要注意提及的是,桑葉超劑量需要雙簽字。

方中重用白芍30 g,目的是養(yǎng)血斂陰,以補(bǔ)陰血。白芍為補(bǔ)血常用藥。作用包括養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平抑肝陽與柔肝止痛等,臨床主要用在月經(jīng)不調(diào)、腹痛、脅痛等癥的治療中[28]。岳美中《止園醫(yī)話》提及白芍在此方中發(fā)揮著關(guān)鍵作用,其具備神奇的止血效能,用其治療可獲得突出療效。

方用白術(shù)12 g。白術(shù),味甘、苦,性溫,主入脾胃,功能包括燥濕利尿、健脾益氣、止汗安胎。此藥被前人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”,同時(shí)存在“十方九術(shù)”之說?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)也證實(shí),白術(shù)藥理活性廣泛,可釋放諸多藥理效能,包括抑菌、抗炎鎮(zhèn)痛、抗血小板等。此方中加入白術(shù)的目的有兩個(gè),一是健脾生血,二是疏血止血。這里一定要用生白術(shù),因?yàn)樯仔g(shù)才能健脾生血以資生化之源[29]。

方中三七粉9 g,止血藥,可內(nèi)服,可外用。其味甘、微苦,性溫,入胃、肝經(jīng),作用為散瘀止血、消腫定痛。其止血而不留瘀,可達(dá)化瘀止血,去舊生新之目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為,三七具有活血與止血雙向調(diào)節(jié)和抗炎作用,三七中的皂苷類成分藥理作用廣泛,包括活血、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化等作用。三七在止血方面,發(fā)揮主要作用的成分是三七素。三七黃酮的功效以活血、抗炎為主[30]。值得一提的是,臨床中可用三七粉(每包3 g)沖服,用量方面需根據(jù)個(gè)體病情需要開具,一般為3～9 g。

患者年至47歲,處于絕經(jīng)期前后女性,近2～3年月經(jīng)量多,加之就診前因家中突發(fā)變故,思慮過多傷脾,脾不統(tǒng)血,而現(xiàn)崩漏,日久會出現(xiàn)頭暈,神倦,眠差等不適。高老通過“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”補(bǔ)氣生血,同時(shí)于血止后聯(lián)合“歸脾湯”,固經(jīng)止血、健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血,獲得了較為理想的療效?？傊?加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯,藥少力專,全方中雖未使用一個(gè)炭類藥,但高老應(yīng)用此方治療崩漏數(shù)十例,無一不效。值得一提的是,加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯亦可用于治療少年女子崩漏,“唯心中覺熱,或脈有熱像者,加生地一兩”[3]。但對子宮內(nèi)膜異位癥用之效果尚不理想。