王小慶 ,尚 偉,胡秀萍 ,方朝暉

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院藥劑科,滁州 239000;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,合肥 230031

糖尿病是威脅人類健康的慢性疾病之一,與心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥成為現(xiàn)代人類四大主要死亡原因[1-3]。由于糖尿病患者對疾病認(rèn)識(shí)和自我管理能力不足,導(dǎo)致糖尿病進(jìn)展并引起多種急慢性并發(fā)癥[4-6]。慢病管理是一項(xiàng)針對某一疾病制定的科學(xué)、全面及持續(xù)的管理項(xiàng)目,旨在提高糖尿病患者的自我管理能力[7-8]。

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院(以下簡稱我院)開展糖尿病慢病管理項(xiàng)目,由內(nèi)分泌醫(yī)生、護(hù)士、內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師及藥師共同為糖尿病患者提供診治、用藥教育和飲食運(yùn)動(dòng)教育。藥師在門診對糖尿病患者進(jìn)行用藥教育時(shí),發(fā)現(xiàn)很多患者出現(xiàn)多種用藥錯(cuò)誤。因此,使用前瞻性研究方法,對門診就診的2型糖尿病患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪,探討藥師在預(yù)防門診2型糖尿病患者用藥錯(cuò)誤中的作用。

1 一般資料

隨機(jī)選取我院門診就診的糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2型糖尿病診斷符合《中國糖尿病防治指南(2017年版)》的標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡為18～80歲;(3)自愿接受為期6個(gè)月的隨訪,依從性好并能在隨訪期內(nèi)保持聯(lián)系,患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):依從性差不能保持長期聯(lián)系者。

最終納入120例于糖尿病慢病門診就診的糖尿病患者,記錄其基本信息,包括姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、文化水平及有無合并癥,并對其進(jìn)行同質(zhì)化的用藥教育。隨機(jī)將患者分為干預(yù)組(n=60)和對照組(n=60)。

2 方法

2.1 隨訪方法

糖尿病慢病門診藥師對入組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。隨訪方式包括電話或面對面隨訪。干預(yù)組患者就診后第1～2個(gè)月每2周隨訪1次,第3～6個(gè)月每4周隨訪1次;對照組第1、3和6個(gè)月末隨訪1次。隨訪內(nèi)容:空腹血糖、餐后2 h血糖、體質(zhì)量和血壓等指標(biāo),所用藥物名稱及用法用量,是否漏服,有無不良反應(yīng)及如何應(yīng)對,生活方式是否改變(飲食、運(yùn)動(dòng))等。若患者病情發(fā)生變化,需要調(diào)整藥物,告知患者及時(shí)就診。

隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有用藥錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)做好記錄,內(nèi)容包括用藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間、內(nèi)容、藥品、次數(shù)和級(jí)別,并對患者進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)。用藥錯(cuò)誤分級(jí)參考標(biāo)準(zhǔn)為《中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批通過。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 患者基本資料的比較

將120例入組患者分為干預(yù)組和對照組,各60例。整個(gè)隨訪期內(nèi),干預(yù)組、對照組分別有4、7例退出本研究,干預(yù)組最終完成隨訪患者56例,對照組53例。2組患者基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本資料的比較

3.2 隨訪結(jié)果的比較

3.2.1用藥錯(cuò)誤率的比較 6個(gè)月隨訪期內(nèi),發(fā)現(xiàn)干預(yù)組29例、對照組11例患者出現(xiàn)了用藥錯(cuò)誤,2組用藥錯(cuò)誤率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 78)。見表2。

表2 2組用藥錯(cuò)誤率的比較

3.2.2用藥錯(cuò)誤內(nèi)容的比較 6個(gè)月隨訪期內(nèi),發(fā)現(xiàn)干預(yù)組、對照組分別出現(xiàn)37、12次用藥錯(cuò)誤。2組均以遺漏占比最高,其中干預(yù)組12次(32.43%),對照組4次(33.33%),其余用藥錯(cuò)誤內(nèi)容見表3。2組用藥錯(cuò)誤內(nèi)容比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

品種錯(cuò)誤發(fā)生在干預(yù)組1次。藥師第4周隨訪時(shí),患者訴常發(fā)生低血糖。分析原因?yàn)?該患者將藥盒扔掉,第二次在方便門診開藥時(shí)將門冬30胰島素注射液說成了門冬胰島素注射液,仍是按照早餐前18 U晚餐前16 U用藥,導(dǎo)致頻發(fā)低血糖反應(yīng)。藥師仔細(xì)詢問用藥情況,查詢患者以往開藥記錄,告知患者第二次開藥時(shí)出現(xiàn)了藥物品種錯(cuò)誤。患者重新使用門冬30胰島素注射液后,未再出現(xiàn)不良反應(yīng)。

藥品儲(chǔ)存錯(cuò)誤分別發(fā)生在干預(yù)組3次、對照組2次,均是胰島素儲(chǔ)存發(fā)生錯(cuò)誤。藥師在第2、4周隨訪時(shí),發(fā)現(xiàn)5例患者出現(xiàn)了未開封胰島素儲(chǔ)存錯(cuò)誤,2例將其放置于室內(nèi),2例放入0度保鮮層,1例放入冷凍室。藥師告知患者,未開封胰島素應(yīng)該放置在2～8 ℃冷藏室中,放置于室內(nèi)、0度保鮮層以及冷凍室將導(dǎo)致胰島素失效。由于這5例患者還未使用儲(chǔ)存錯(cuò)誤的胰島素,未造成損害。

用藥依從性錯(cuò)誤分別發(fā)生在干預(yù)組5次、對照組1次,是患者自行更改用藥劑量、頻次。藥師分別在第4、8、20周隨訪詢問時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自行減少鹽酸二甲雙胍緩釋片劑量;增加阿卡波糖片、瑞格列奈片和格列美脲片劑量;減少鹽酸二甲雙胍緩釋片、硝苯地平緩釋片Ⅲ用藥頻次。其中2例患者因常測餐后2 h血糖發(fā)現(xiàn)血糖高后自行增加阿卡波糖片、瑞格列奈片劑量,未發(fā)生不良反應(yīng);2例患者因頻繁腹瀉自行減少二甲雙胍用藥劑量、頻次后,血糖升高;1例患者因血糖不達(dá)標(biāo)自行增加格列美脲片劑量,出現(xiàn)1次低血糖反應(yīng)后又自行減量;1例患者因血壓降至正常后自行減少硝苯地平緩釋片Ⅲ用藥頻次,血壓升高。藥師告知患者不可自行更改用藥劑量和頻次,易造成不良反應(yīng)的發(fā)生,若血糖、血壓控制不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)就診,由醫(yī)生根據(jù)患者情況調(diào)整用藥。

遺漏錯(cuò)誤分別發(fā)生在干預(yù)組12次、對照組4次,均是患者漏服藥物。藥師在隨訪期間發(fā)現(xiàn)干預(yù)組9例、對照組3例患者漏服藥物,其中2例患者為多次漏服,造成血糖、血壓升高。漏服藥物有降糖藥門冬30胰島素注射液、甘精胰島素注射液、阿卡波糖片及鹽酸二甲雙胍緩釋片;降壓藥厄貝沙坦氫氯噻嗪片、厄貝沙坦片及硝苯地平緩釋片Ⅰ;抗血小板藥阿司匹林腸溶片;調(diào)脂藥阿托伐他汀鈣片。藥師告知患者及家屬可以使用鬧鐘提醒、分藥盒等方式,并告知患者漏服藥物時(shí)該如何應(yīng)對,避免造成不良反應(yīng)。

用藥時(shí)間錯(cuò)誤分別發(fā)生在干預(yù)組9次、對照組3次。藥師在第2、4周隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)組6例、對照組3例患者出現(xiàn)用藥時(shí)間錯(cuò)誤,如門冬30胰島素注射液餐前0.5 h皮下注射、阿卡波糖片飯前口服、左甲狀腺素鈉片早餐前5 min服用和阿司匹林腸溶片飯后服用。其中1例患者皮下注射門冬30胰島素注射液后未能及時(shí)用餐導(dǎo)致心慌、出汗等低血糖反應(yīng),及時(shí)糾正低血糖后癥狀好轉(zhuǎn)。藥師告知患者正確服藥時(shí)間,講解原因以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

給藥技術(shù)錯(cuò)誤分別發(fā)生在干預(yù)組7次、對照組2次。藥師在第2、4周隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)組5例、對照組2例患者出現(xiàn)技術(shù)錯(cuò)誤,如胰島素注射部位錯(cuò)誤、胰島素注射時(shí)針頭帽子未拔、度拉糖肽注射時(shí)筆拿倒、鹽酸二甲雙胍緩釋片掰開、硝苯地平緩釋片Ⅲ和硝苯地平控釋片掰開服用。給藥技術(shù)錯(cuò)誤造成2例患者血糖明顯升高、3例患者血壓波動(dòng)大,其余未見明顯變化。藥師隨訪及時(shí)并找出給藥技術(shù)錯(cuò)誤原因,避免對患者造成嚴(yán)重后果。

藥師隨訪發(fā)現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤中,1例患者因胰島素品種錯(cuò)誤造成患者頻發(fā)低血糖反應(yīng),1例患者自行增加格列美脲片劑量和1例患者因餐前0.5 h皮下注射門冬30胰島素注射液導(dǎo)致低血糖反應(yīng),其余均未對患者造成傷害。

3.2.3用藥錯(cuò)誤的分級(jí) 用藥錯(cuò)誤分級(jí)見表4。2組患者共發(fā)生49次用藥錯(cuò)誤,3例患者因用藥錯(cuò)誤造成低血糖反應(yīng),屬于第三層級(jí)有錯(cuò)誤有傷害中的E級(jí)。用藥錯(cuò)誤內(nèi)容分類見表5。

表4 用藥錯(cuò)誤的分級(jí)

表5 2組用藥錯(cuò)誤的內(nèi)容分類

3.2.4不同年齡段用藥錯(cuò)誤發(fā)生率的比較 6個(gè)月隨訪期內(nèi),共發(fā)現(xiàn)干預(yù)組29例、對照組11例患者出現(xiàn)了用藥錯(cuò)誤,60歲以上的老年人用藥錯(cuò)誤發(fā)生率高于中青年人。見表6。

表6 不同年齡段2組用藥錯(cuò)誤發(fā)生率的比較

4 討論

研究表明[9-11],糖尿病患者參與慢病管理能提高用藥依從性、血糖達(dá)標(biāo)率及合理用藥率,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果表明,2型糖尿病患者參與慢病管理能提高用藥錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)率并糾正用藥錯(cuò)誤,減少帶來的損害。例如在第2、4周發(fā)現(xiàn)胰島素儲(chǔ)存錯(cuò)誤,造成胰島素失效,若繼續(xù)使用,將導(dǎo)致血糖升高甚至糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒的發(fā)生。因此,我院藥師將繼續(xù)對糖尿病患者進(jìn)行長期隨訪管理。

胰島素品種多樣,根據(jù)作用時(shí)間可分為超短效、短效、中效、長效以及預(yù)混胰島素[12-13]。門冬30胰島素注射液是預(yù)混胰島素,含有30%短效和70%中效胰島素,可每日使用2次控制血糖。而門冬胰島素注射液是超短效胰島素,用于控制餐后血糖,若將超短效的門冬胰島素注射液當(dāng)作預(yù)混的門冬30胰島素注射液繼續(xù)使用,餐后血糖下降過多易發(fā)生低血糖反應(yīng)[14]。藥師可制作胰島素分類等宣傳手冊,告知患者需謹(jǐn)記使用的胰島素名稱及其特點(diǎn)。

潘婉玉等[15]研究表明,由于老年人具有用藥品種多、基礎(chǔ)疾病多的特點(diǎn),用藥錯(cuò)誤發(fā)生率較高。老年患者逐漸出現(xiàn)視力減退、手部不靈活等問題,也可能影響使用胰島素的操作過程[16-17]。此外,王欣等[18]研究表明,老年患者機(jī)體代謝能力差,對藥物敏感性增高,若發(fā)生用藥錯(cuò)誤,更易發(fā)生不良反應(yīng),與本研究結(jié)果一致。

本研究中老年2型糖尿病患者發(fā)生用藥錯(cuò)誤發(fā)生率較高,可能因?yàn)楹喜⒏哐獕?、腦梗死等多種并發(fā)癥,需服用的藥品種類多樣,造成遺漏錯(cuò)誤。同時(shí)一般老年患者認(rèn)知功能和記憶力會(huì)有所下降,服用多種藥物時(shí)可能出現(xiàn)多種用藥錯(cuò)誤,建議老年患者使用鬧鐘、分藥盒或新型智能提醒設(shè)備等方式減少藥物漏服情況[19-21]。本研究中中青年人發(fā)生的用藥錯(cuò)誤主要是用藥依從性錯(cuò)誤、用藥時(shí)間錯(cuò)誤,應(yīng)告知患者應(yīng)遵醫(yī)囑、不可自行增減藥物以及有問題需及時(shí)就診。

糖尿病慢病門診藥師應(yīng)將就診的糖尿病患者納入慢病管理并定期隨訪,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正患者的用藥錯(cuò)誤,提高患者用藥的安全性和依從性。