劉 冉,王宗方,楊 洋,戴 敏

蕪湖市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,蕪湖 241000

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)主要是由冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓、斑塊引起血管狹窄、閉塞,從而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧性損傷,如不及時(shí)救治很可能引發(fā)心律失常、心力衰竭[1-3]。臨床上主要通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)疏通閉塞的血管,恢復(fù)冠狀動(dòng)脈循環(huán),以減輕心肌損傷,縮小梗死面積。血管內(nèi)溶栓治療主要通過微導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射溶栓試劑,以促進(jìn)術(shù)后病變血管內(nèi)血栓溶解。重組人尿激酶原(recombinant human prourokinase, rh-proUK)可靶向激活纖溶酶原,通過特異性溶解血栓部位纖維蛋白發(fā)揮溶栓作用[4-5]。本研究擬探究rh-proUK輔助PCI術(shù)治療STEMI的效果及對(duì)心肌損傷的改善作用。

1 一般資料

選取102例STEMI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合STEMI臨床診療指南(2019)[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②心電圖檢查顯示ST段及T波抬高改變;③發(fā)病至接受溶栓治療時(shí)間≤12 h;④符合PCI治療指征;⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有腦部手術(shù)、顱內(nèi)出血史者;②伴有活動(dòng)性出血、動(dòng)脈夾層者;③嚴(yán)重肝、腎功能障礙者;④惡性腫瘤、免疫、凝血功能障礙者。用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,2組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 術(shù)前檢查與治療

所有患者入院后均檢查血常規(guī)、生化指標(biāo),檢查后均口服阿司匹林腸溶片300 mg(吉林省博大偉業(yè)制藥有限公司,規(guī)格為0.3 g)、替格瑞洛180 mg(Astrazeneca AB,規(guī)格為90 mg)、雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格為10 mg)和阿托伐他汀40 mg(輝瑞制藥有限公司,規(guī)格為10 mg),靜脈推注肝素鈉溶液(齊魯制藥有限公司,規(guī)格為0.2 mL∶2 500 IU)100 IU·kg-1進(jìn)行抗凝,通過穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置入鞘管,行冠脈造影檢查確定病變血管,根據(jù)病變血管形態(tài)選擇導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架或球囊。

對(duì)照組:行常規(guī)應(yīng)用的抽吸導(dǎo)管抽吸或球囊機(jī)械擴(kuò)張治療,于冠狀動(dòng)脈口放置指引導(dǎo)管,將指引導(dǎo)絲穿過血管閉塞處后送至遠(yuǎn)端,導(dǎo)絲另一端連接抽吸氣,采用Export導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸,用冠脈造影監(jiān)測(cè)血栓抽吸效果,必要時(shí)可反復(fù)抽吸3～4次,直至血管內(nèi)血栓消失或明顯減少,若多次抽吸后仍未恢復(fù)血流則立即行球囊擴(kuò)張以促進(jìn)血流恢復(fù),而后行PCI術(shù)治療。

觀察組:在血栓抽吸或球囊擴(kuò)張完成后沿導(dǎo)絲在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射rh-proUK[上海天士力藥業(yè)有限公司,規(guī)格為5 mg(50萬IU)]進(jìn)行溶栓治療,劑量為20 mg,加生理鹽水10 mL。藥物注射時(shí)確保藥物與血栓部位充分接觸,從血管深處向頭端逆向注射,注射時(shí)間均為3～5 min,而后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影觀察溶栓效果,再行PCI術(shù)治療。

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房觀察,密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及出血癥狀,術(shù)后24 h行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、心臟超聲及血常規(guī)檢查,并根據(jù)患者血壓、心率等進(jìn)行降壓、平衡心率、心血管保護(hù)等治療。

2.2 觀察指標(biāo)

(1)心肌灌注水平:分別于治療前及術(shù)后行冠狀動(dòng)脈造影,觀察病變血管的血管再通情況,根據(jù)心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)[7]血流分級(jí)評(píng)估血管灌注情況。0級(jí):無灌注,血管閉塞,遠(yuǎn)端無前向血流;Ⅰ級(jí):滲透而無灌注,造影劑部分通過閉塞部位,遠(yuǎn)端無血流通過;Ⅱ級(jí):部分灌注,造影劑可完全通過閉塞血管,但通過速度較正常動(dòng)脈慢;Ⅲ級(jí):完全灌注,造影劑可完全、迅速地通過動(dòng)脈血管。校正的TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count,CTFC):記錄造影劑從血管開端完全顯影至冠脈遠(yuǎn)端顯影所需要的圖像幀數(shù),CTFC=左前降支幀數(shù)÷1.7。(2)ST段回落幅度(ST-segment elevation resolution,STR):統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后90 min內(nèi)采用常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查患者STR,選擇術(shù)前梗死部位對(duì)應(yīng)的ST段抬高幅度最大的導(dǎo)聯(lián),測(cè)量60 ms內(nèi)ST段抬高幅度與等電位線差值,STR>70%為完全回落;30%≤STR≤70%為部分回落;STR<30%為無回落[8]。(3)血清生化因子水平:分別于術(shù)前及術(shù)后第1天采集患者空腹靜脈血,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST),采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清肌鈣蛋白(troponin,Tn),采用細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定血小板、淋巴細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù),計(jì)算血小板和淋巴細(xì)胞比值(platelet-lymphocyteratio,PLR)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)。(4)心臟功能指標(biāo):分別于住院期間、術(shù)后3個(gè)月采用CV650型超聲診斷儀(荷蘭皇家飛利浦公司)測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)。(5)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出血情況與主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組心肌灌注水平的比較

觀察組術(shù)后血管TIMI血流分級(jí)改善和CTFC值均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組心肌灌注水平的比較

3.2 2組術(shù)后STR的比較

觀察組術(shù)后STR≥30%占93.33%,顯著高于對(duì)照組的77.19%(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后STR的比較

3.3 血清生化因子水平的比較

術(shù)后第1天,2組血清AST、Tn、PLR和NLR水平均顯著升高(P<0.05),觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組血清生化因子水平的比較

3.4 2組心功能指標(biāo)的比較

術(shù)后3個(gè)月,2組LVEF均顯著升高(P<0.05),LVEDD均顯著降低(P<0.05),且觀察組的改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組心功能指標(biāo)的比較

3.5 2組術(shù)后出血及MACE情況的比較

術(shù)后3個(gè)月內(nèi),2組出血率和MACE發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

4 討論

研究發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)后無復(fù)流或者血液流速較慢主要與支架植入、球囊擴(kuò)張、血管內(nèi)血栓脫落有關(guān),這些血栓、斑塊隨血液流動(dòng)至微小血管內(nèi),堵塞遠(yuǎn)端血管,進(jìn)而引起血管微循環(huán)障礙,因此術(shù)中做好血栓清理十分必要[9-10]。

血栓抽吸法主要通過導(dǎo)絲將抽吸導(dǎo)管送至血管狹窄處進(jìn)行加壓抽吸,結(jié)合造影結(jié)果觀察血栓清理效果,必要時(shí)可進(jìn)行多次抽吸以提高血栓清除率。

多項(xiàng)研究證實(shí),血管抽吸對(duì)心肌灌注和術(shù)后無復(fù)流均具有明顯改善作用[11-12]。部分研究發(fā)現(xiàn),血栓抽吸可能造成血管內(nèi)皮損傷、微血管痙攣,進(jìn)一步促進(jìn)血栓生成,加大血管再狹窄發(fā)生的概率[13]。已有研究證實(shí),冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療有利于改善PCI術(shù)后血流灌注,促進(jìn)ST段回落。球囊擴(kuò)張主要是采用球囊充氣膨脹的方式疏通阻塞的血管,但膨脹過大可能引起血管內(nèi)膜撕脫,夾層出血,因而球囊擴(kuò)張下行PCI術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高,臨床上通常采用藥物涂層球囊進(jìn)行改善[14]。本研究中,對(duì)照組術(shù)后血流灌注、STR回落均較治療前明顯改善,表明血栓抽吸或球囊擴(kuò)張可有效改善血管內(nèi)血栓堆積現(xiàn)象,與上述研究結(jié)果一致。

rh-proUK具有纖維蛋白選擇性和內(nèi)在酶活性,特異性較高,注射給藥可更快激活纖溶酶原,發(fā)揮血栓溶解作用,且不影響正常狀態(tài)下纖溶內(nèi)源活性,因而出血事件發(fā)生率更低[15]。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,觀察組PCI術(shù)后TIMI分級(jí)改善效果更好,CTFC值更小,表明經(jīng)rh-proUK溶栓治療后血管灌注效果更好,血流更為通暢。心肌梗死患者ST段抬高主要是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂、血栓形成等引起心肌缺氧、壞死所致。本研究中,與治療前相比,術(shù)后觀察組STR回落效果更好,表明血栓抽吸配合rh-proUK溶栓效果更好,術(shù)后患者再灌注效果更好,因此心肌損傷更輕。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),心肌梗死與機(jī)體炎癥、血管損傷、再灌注損傷等有關(guān),STEMI患者術(shù)后血管無復(fù)流可引起心肌損傷,增加再梗死、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)[16]。AST為組織損傷相關(guān)性指標(biāo),其在心肌梗死、肝臟病變發(fā)生時(shí)水平上調(diào)[17]。Tn水平上調(diào)常見于心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等癥[18]。PLR是反映血栓和炎癥的新指標(biāo),其水平升高可能降低心肌細(xì)胞抗炎能力,增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[19]。NLR可反映血管炎癥狀態(tài),NLR水平升高提示血管炎癥、心肌損傷加重[20]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第1天,2組患者的血清AST、Tn、PLR和NLR水平均顯著升高,這主要與心肌梗死病情演變以及心肌炎性損傷相關(guān),而觀察組升高幅度較低,表明溶栓治療輔助血管抽吸促進(jìn)了術(shù)后血流恢復(fù),患者心肌供血改善,心肌損傷面積減小,故而心肌損傷程度更低。

術(shù)后出血及MACE是監(jiān)測(cè)PCI術(shù)后預(yù)后情況的重要指標(biāo),本研究2組患者出血風(fēng)險(xiǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,主要與rh-proUK藥物溶栓有關(guān),其主要靶向作用于血栓組織的纖溶酶原,對(duì)正常組織無損傷,故而術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)未增加。此外,2組MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與術(shù)后隨訪時(shí)間不長(zhǎng)有關(guān),但相對(duì)較少的發(fā)病數(shù)據(jù)提示術(shù)中藥物溶栓有助于改善血栓脫落后遠(yuǎn)端微血管堵塞,促進(jìn)血管再灌注,降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),后期還需加大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。

綜上所述,冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射rh-proUK輔助PCI治療STEMI可顯著提高血流灌注,促進(jìn)ST段回落,改善患者心功能,降低心血管炎癥,且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),值得臨床推薦應(yīng)用。