張紅波 王文婷

摘 要 目的：探討社區(qū)綜合干預(yù)對老年2型糖尿?。═2DM）合并輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）的影響。方法：采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）作為認(rèn)知功能的測評工具，篩選2019年6月—2020年8月在門診就診的219例T2DM患者，男性89例，女性130例；其中合并MCI患者96例。將合并MCI患者隨機分為干預(yù)組和對照組各有48例。對照組采取常規(guī)治療，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施社區(qū)綜合干預(yù)，干預(yù)期為6個月。比較兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能及各生化指標(biāo)的變化。結(jié)果：219例T2DM患者的MCI的發(fā)生率為43.8%。T2DM合并MCI組的MoCA各認(rèn)知領(lǐng)域評分均低于無MCI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。干預(yù)后，干預(yù)組的空腹血糖和同型半胱氨酸水平低于對照組，MoCA總分、命名、延遲記憶評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：對T2DM合并MCI患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)可有效控制患者的血糖水平，改善患者的認(rèn)知功能。

關(guān)鍵詞 2型糖尿?。惠p度認(rèn)知功能障礙；社區(qū)；綜合干預(yù)

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）10-0048-05

引用本文 張紅波， 王文婷. 社區(qū)綜合干預(yù)對老年2型糖尿病輕度認(rèn)知功能障礙的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（10）： 48-52.

Influence of community comprehensive intervention on mild cognitive impairment in the elderly patients with type 2 diabetes mellitus

ZHANG Hongbo1， WANG Wenting2

（1. Department of General Practice of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 2.Traditional Chinese Medicine Department of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of community comprehensive intervention on mild cognitive impairment（MCI） in elderly patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods： Using the Montreal cognitive assessment scale（MoCA） as a cognitive function assessment tool， a total of 219 patients in outpatient department of our center from June 2019 to August 2020 were selected， and there were 89 male cases and 130 female cases； among them there were 96 complicated with MCI. The patients complicated with MCI were randomly divided into an intervention group and a control group with 48 patients in each group. The control group received conventional treatment， and the intervention group received community comprehensive intervention on the basis of the control group for 6 months. The changes of cognitive functions and biochemical indexes were compared between the two groups before and after intervention. Results： The occurrence of MCI in 219 patients with T2DM was 43.8%. MoCA scores in various cognitive fields in the MCI group complicated with T2DM was lower than in the group without MCI， and the difference was statistically significant（P<0.01）. After intervention， the fasting blood glucose and homocysteine in the intervention group were lower than those in the control group， and the total score of MoCA， naming， and delayed memory score in the intervention group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Community comprehensive intervention can effectively control blood glucose level and improve cognitive function of elderly T2DM patients complicated with MCI.

KEY WORDS type 2 diabetes； mild cognitive impairment； community； comprehensive intervention

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）和認(rèn)知功能障礙都是老年人易患疾病，其患病人數(shù)迅速增加已成為全球面臨的嚴(yán)重問題。有研究顯示60%～70%的T2DM患者存在輕、中度認(rèn)知功能障礙，與非糖尿病人群相比，T2DM發(fā)生認(rèn)知功能改變的風(fēng)險增加1.2～1.5倍，發(fā)生癡呆的風(fēng)險增加1.6倍[1]。Szeman等[2]研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者可出現(xiàn)多個認(rèn)知領(lǐng)域受損，包括學(xué)習(xí)記憶力、執(zhí)行能力以及信息處理速度下降。輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是老年癡呆的早期表現(xiàn)，是以獲得性認(rèn)知功能障礙，但不伴有顯著的日常生活能力下降為特征，是介于正常衰老和早期癡呆之間的一種過渡狀態(tài)，每年約有10%～15%的MCI患者可發(fā)展為癡呆（Alzheimer′s disease，AD）[3-4]。MCI患者仍保留相當(dāng)?shù)恼J(rèn)知可塑性，具備一定適應(yīng)新行為、學(xué)習(xí)新知識的能力，早期實施合理的干預(yù)可以改善其認(rèn)知功能，延緩癡呆的發(fā)生[5-7]。糖尿病患者M(jìn)CI發(fā)病較為隱匿，一旦進(jìn)展為AD將會對患者的生活質(zhì)量造成極大影響，也給其家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本研究旨在探討積極的社區(qū)綜合干預(yù)措施對T2MD合并MCI患者認(rèn)知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年6月—2020年8月在上海彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的T2DM患者219例，男性89例，女性130例；其中合并MCI（T2DM-MCI組）患者96例，認(rèn)知功能正常（T2DM-NC組）患者123例，MCI的發(fā)生率為43.8%。T2DM-MCI組的平均年齡（69.81±6.18）歲，糖尿病病程（10.06±6.88）年；T2DM-NC組平均年齡（69.32±5.82）歲，糖尿病病程（8.51±6.11）年，兩組患者年齡、性別、受教育程度及糖尿病病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

按照隨機數(shù)字法將96例T2DM-MCI組患者分為對照組和干預(yù)組，每組各48例。干預(yù)組中有男性20例，女性28例；平均年齡（69.35±6.67）歲，糖尿病病程（12.38±7.78）年；對照組男15例，女33例，平均年齡（68.82±5.35）歲，糖尿病病程（9.91±6.82）年。兩組性別、年齡、糖尿病病程、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>60歲；（2）均符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會2017年制定的《中國2型糖尿病防治指南》及1997年世界衛(wèi)生組織制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）能配合完成量表測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病史；（2）有酒精及藥物依賴史；（3）有嚴(yán)重內(nèi)科疾病；（4）有精神疾病史、嚴(yán)重低血糖昏迷病史。MCI的診斷參照2004年MCI國際工作組提出的廣義MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）認(rèn)知功能障礙，但未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）認(rèn)知功能衰退；（3）日常生活能力保持正常。

1.2 方法

對照組常規(guī)隨訪。干預(yù)組在常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上進(jìn)行6個月的綜合干預(yù)。具體內(nèi)容如下：（1）每周通過電話回訪了解患者飲食、運動、血糖波動、降糖藥物服用情況并給予指導(dǎo)；（2）每月門診隨訪，向患者講解MCI相關(guān)知識，并通過一些小游戲訓(xùn)練患者的注意力和計算力；（3）認(rèn)知功能訓(xùn)練。通過圖片再認(rèn)與回憶、講故事、記訓(xùn)練日記等對患者實施指導(dǎo)性的訓(xùn)練。

1.3 評價指標(biāo)

認(rèn)知功能測評采用蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）北京版量表測評，MoCA（北京版）評估量表主要包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶（不計分）、注意力、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力8個方面的認(rèn)知評估，計算MoCA總分，并對文化程度偏倚進(jìn)行校正，如受教育年限<12年，在測試結(jié)果上加1分，滿分30分。MCI截斷值為26分，≥26分提示認(rèn)知功能正常，<26分提示可能存在認(rèn)知功能障礙。MoCA得分越高，表示認(rèn)知功能越好[8]。測試時間約10min。

對T2DM合并MCI患者實施干預(yù)6個月后采用MoCA量表評價干預(yù)后認(rèn)知功能變化；觀察患者空腹血的血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，CR）、同型半胱氨酸（homocystein，Hcy）、胱抑素C（Cystatin C，Cys C）水平的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用x±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。MoCA評分與各因素的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM-MCI組和T2DM-NC 組MoCA評分比較

T2DM患者的MoCA評分為14～30分，平均評分（25.08±3.13）分。其中T2DM-MCI組的評分為（21.94±2.91）分，T2DM-NC組的評分為（27.34±1.11）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。T2DM-MCI組的MoCA各認(rèn)知領(lǐng)域評分均低于T2DM-NC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。表1。

2.2 T2DM-MCI組和T2DM-NC組的生化指標(biāo)分析

T2DM-MCI組FPG、HbA1c和Hcy水平均高于T2DM-NC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05，表2）。T2DM患者的MoCA評分與病程、FPG、HbA1c、UA及Hcy具有相關(guān)性（P<0.05，表3）。

2.3 對T2DM-MCI患者干預(yù)前后MoCA評分比較

干預(yù)前，干預(yù)組和對照組的MoCA評分分別為（22.19±2.95）和（22.04±2.31），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.270，P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組和對照組的MoCA評分分別為（24.19±2.81）和（21.91±1.18），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.785，P<0.05）。兩組MoCA認(rèn)知領(lǐng)域中的命名、延遲記憶的得分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01，表4）。

2.4 T2DM-MCI患者干預(yù)前后生化指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組生化指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組的FPG和Hcy低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01），見表5。

3 討論

隨著中國糖尿病發(fā)病人群的顯著增多以及人口老齡化的進(jìn)一步加劇，與糖尿病相關(guān)的老年慢性進(jìn)展性疾病也在明顯增多，其中糖尿病伴發(fā)認(rèn)知功能障礙乃至晚期的癡呆值得關(guān)注。國內(nèi)外進(jìn)行的許多大規(guī)模的流行病學(xué)研究因入組年齡、樣本量大小及其所采用的認(rèn)知功能測試方法不同而導(dǎo)致結(jié)論的差異。國外研究報道糖尿病人群中認(rèn)知減退的患病率為9.4%～70.0%，國內(nèi)報道顯示糖尿病患者中有24.0%～67.4%出現(xiàn)MCI[5，9]。本調(diào)查的社區(qū)老年T2DM患者的MCI發(fā)生率為43.8%。

既往對老年MCI的調(diào)查研究多采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評估總體認(rèn)知功能，對癡呆的檢出具有較好的敏感新和特異性，但對MCI或非癡呆認(rèn)知功能損害缺乏靈敏度與特異度[10]。與簡易智力狀態(tài)檢查量表相比，MoCA量表對診斷MCI顯示出更高的靈敏性和特異性，能全面實現(xiàn)MCI患者認(rèn)知損害領(lǐng)域的篩查，且能敏感發(fā)現(xiàn)2型糖尿病輕度認(rèn)知損害[11-13]。本研究應(yīng)用MoCA量在219例糖尿病患者檢出96例患者存在MCI。在MoCA各項評分中，T2DM合并MCI患者在命名和延遲記憶方面有顯著降低。有研究認(rèn)為延遲回憶是預(yù)測AD最敏感的指標(biāo)，后來Brandt等[14]提出執(zhí)行功能以及記憶受損是MCI患者較為特征性的認(rèn)知功能受損，可能是未來發(fā)展為AD的一個臨床前標(biāo)志。

有研究顯示，與糖尿病相關(guān)的代謝指標(biāo)的改變可以預(yù)示AD的病理改變，如血糖波動、胰島素水平、糖化血紅蛋白水平等[15] 。多項研究顯示T2DM患者M(jìn)oCA評分與年齡、受教育程度、糖尿病病程、血糖控制水平、UA及Hcy存在相關(guān)性[16]。本研究結(jié)果中，T2DM患者的MoCA評分與糖尿病病程、FPG、HbA1c、UA及Hcy具有相關(guān)性，T2DM-MCI組FPG、HbA1c、Hcy水平均高于T2DM-NC組，提示血糖控制越差，Hcy越高，認(rèn)知功能下降越明顯。受教育程度低者比受教育程度高者更易發(fā)生MCI，受教育過程可增加腦血流量，并降低神經(jīng)元對神經(jīng)毒素的敏感性。不斷學(xué)習(xí)有助于促進(jìn)神經(jīng)突觸的發(fā)生，增加神經(jīng)元之間的突觸聯(lián)系，對認(rèn)知功能有一定的保護作用[17]。故可以通過鼓勵老年人多讀書、寫字、玩填字游戲、聽音樂等多種方式來鍛煉他們的記憶力，以達(dá)到延緩衰老的目的。Hcy水平增高可抑制體內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)等多種活性物質(zhì)的甲基化，從而影響細(xì)胞功能，這可能是癡呆發(fā)生的主要病理機制[18]。

認(rèn)知訓(xùn)練是通過重復(fù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的任務(wù)提升特定的認(rèn)知功能（如記憶、語言、注意、執(zhí)行功能等）。神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)表明，認(rèn)知訓(xùn)練可誘導(dǎo)大腦高級網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生神經(jīng)功能連接的改變[19]。國內(nèi)外多項研究證實認(rèn)知訓(xùn)練可改善老年人的認(rèn)知功能及日常生活能力[20]。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能訓(xùn)練及有效的控制血糖、降低同型半胱氨酸水平，可以改善2型糖尿病患者的認(rèn)知功能。各認(rèn)知功能領(lǐng)域改善情況結(jié)果顯示患者延遲記憶的改善最突出。因此，本研究得出結(jié)論，在社區(qū)進(jìn)行健康宣教、危險因素控制及認(rèn)知訓(xùn)練相結(jié)合的綜合干預(yù)指導(dǎo)，可改善老年2型糖尿病患者認(rèn)知功能，可能有助于延緩其認(rèn)知功能的減退和進(jìn)展為老年癡呆的風(fēng)險。但由于本研究納入的病例偏少，干預(yù)時間偏短，結(jié)果可能存在一定程度的偏倚。對于多中心、大樣本，更長時間的綜合干預(yù)對2型糖尿病合并輕度認(rèn)知功能障礙是否會有更好的改善還需要進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Cukiermanr T， Gerstein HC， Williamson JD. Cognitive decline and dementia in diabetes-systematic overview of prospective observational studies[J]. Diabetologia， 2005， 8（12）： 2460-2469.

[2] Szeman B， Nagy G， Varga T. Changes in cognitive function in patients with diabetes mellitus[J]. Orv Hetil， 2012， 153（9）： 323-329.

[3] Roberts R， Knopman DS. Classification and epidemiology of MCI[J]. Clin Geriatr Med， 2013， 29（4）： 753-772.

[4] Vaga JN， Newhouse PA. Mild cognitive impairment： diagnosis， longitudinal course， and emerging treatments[J]. Curr Psychiatry Rep， 2014， 16（10）： 490.

[5] 胡進(jìn)， 黃金. 2型糖尿病認(rèn)知障礙的影響因素及其干預(yù)研究進(jìn)展[J]. 護理學(xué)雜志， 2014， 29（19）： 94-96.

[6] 關(guān)耀祖， 葉少盈， 賴錦玉. 從認(rèn)知衰退至癡呆的治療與預(yù)防方法[J]. 中國實用護理雜志， 2013， 29（23）： 66-69.

[7] Fedor A， Garcia S， Gunstad J. The effects of a brief， waterbased exercise intervention on cognitive function in older adults[J]. Arch Clin Neuropsychol， 2015， 30（2）： 139-147.

[8] 中國癡呆與認(rèn)知障礙指南寫作組， 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會， 認(rèn)知障礙疾病專業(yè)委員會. 2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（五）： 輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 98（17）： 1294-1301.

[9] 陶艷. 2型糖尿病患者輕度認(rèn)知功能障礙的調(diào)查研究及相關(guān)因素分析[D]. 南京： 南京中醫(yī)藥大學(xué)， 2013.

[10] 彭丹濤， 許賢豪， 劉江紅， 等. 簡易智能精神狀態(tài)檢查量表檢測老年期癡呆患者的應(yīng)用探討[J]. 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志， 2005， 12（4）： 187-190.

[11] Nasreddine ZS， Phillips NA， Valérie Bédirian， et al. The Montreal Cognitive Assessment， MoCA： a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]. J Am Geriatr Soc， 2005， 53（4）： 695-699.

[12] 溫洪波， 張振馨， 牛富生， 等. 北京地區(qū)蒙特利爾認(rèn)知量表的應(yīng)用研究[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2008， 47（1）： 36-39.

[13] 王琦， 毛禮煒， 劉娟， 等. 蒙特利爾認(rèn)知評估量表在老年輕度認(rèn)知損害中的應(yīng)用[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2011， 31（4）： 655-657.

[14] Brandt J， Aretodi E， Neijstrom E. et al. Selectivity of executive function cognitive impairment[J]. Neuropsychology， 2009， 23（5）： 607-618.

[15] Ramos-Rodriquez JJ， Jimenez-Palomares M， MurilloCarretero MI， et al. Central vascular disease and exacerbated pathology in a mixed model of type 2 diabetes and Alzheimers disease[J]. Psychoneuroendocrinology， 2015， 62： 69-79.

[16] 李梅， 馬蘭， 范鷹， 等. 2型糖尿病患者輕度認(rèn)知功能改變特點及其相關(guān)因素的研究[J]. 中華老年多器官疾病雜志， 2016， 15（1）： 6-10.

[17] Albertine KH. A rich history of scientific and educational contributions： celebrating 125 years of the American Association of Anatomists[J]. Anat Rec（Hoboken）， 2012， 295（6）： 900-901.

[18] 劉險峰， 張國華. 同型半胱氨酸與血管性輕度認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志， 2008， 34（4）： 250-251.

[19] Li T， Yao Y， Cheng Y， et al. Cognitive training can reduce the rate of cognitive aging： a neuroimaging cohort study[J]. BMC Geriatr， 2016，16（1）： 1-12.

[20] Chan JYC， Chan TK， Kwok TCY， et al. Cognitive training interventions and depression in mild cognitive impairment and dementia：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Age Ageing， 2020， 49： 738-747.