曹武杰，張曉劍，崔寧

（商丘市第一人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，河南 商丘 476100）

甲狀腺乳頭癌是甲狀腺癌中很常見的一種病理類型，惡性程度最低，任何年齡階段都可發(fā)病，多見于女性。該疾病易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移途徑為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率較高。研究表明，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32%-68%[1]。這是由于甲狀腺內(nèi)部淋巴網(wǎng)豐富且密集，逐步向甲狀腺包膜下集中匯合成集合管，再向頸部淋巴結(jié)匯集[2]。其可表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，腫塊可隨吞咽動作上下移動，隨著疾病的發(fā)展出現(xiàn)聲嘶和吞咽困難以及臉色潮紅等癥狀。臨床上多采取手術(shù)切除的手段對甲狀腺乳頭癌進行治療。術(shù)中未完全清除轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是導致甲狀腺乳頭癌復發(fā)率升高的主要原因[3]。然而，評估頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠方法是在術(shù)前做超聲檢查，但因其主觀性強，限制性的檢查部分中央?yún)^(qū)和咽后的淋巴結(jié)，且有限鑒別頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，導致超聲診斷準確率低[4]。因此，了解該疾病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征和風險對臨床選用適宜的淋巴結(jié)清掃方案有重要臨床價值。

基于此，本研究旨在分析甲狀腺乳頭癌側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及相關(guān)因素，從而為指導臨床治療，改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年3月于我院收治的甲狀腺乳頭癌96例患者作為本次研究對象。納入標準：臨床資料完整；研究對象均是首次接受甲狀腺手術(shù)；均經(jīng)病理確診甲狀腺乳頭狀癌；排除標準：合并其他惡性腫瘤者；有重要臟器功能障礙者；有精神障礙者；有感染性疾病者。

患者中男34例，女62例，年齡22-39歲，平均年齡（28.69±0.12）歲；病程1-4 y，平均病程（1.37±0.24） y。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會制定[5]的頸部淋巴結(jié)分區(qū)檢查方法，運用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，粵械注準20172060237縱切和橫切甲狀腺，掃查患者雙側(cè)頸部淋巴結(jié)、甲狀腺峽部及兩側(cè)葉，需注意探頭不壓迫皮膚。按照超聲檢查結(jié)果及術(shù)中冰凍切片檢查結(jié)果，嚴格按照甲狀腺次/全切除或患側(cè)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)規(guī)范展開手術(shù)：先切除患側(cè)甲狀腺腺葉和峽部，依照冰凍切片結(jié)果顯示如有狀癌后，再切除對側(cè)的甲狀腺腺葉，手術(shù)過程中需防止誤傷甲狀旁腺。

1.2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定方法及分組

根據(jù)病理結(jié)果判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：術(shù)后取出腫瘤送檢病理科，制作成切片后染色，在顯微鏡觀察是否存在癌細胞（細胞核明顯增大，核膜增厚，形態(tài)不規(guī)則，細胞核染色明顯變深，細胞核與細胞質(zhì)比例失常）。

根據(jù)病理結(jié)果將患者分為轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組。

1.2.3 基線資料收集方法

根據(jù)自制的基線資料收集表，收集患者的基線資料，包括年齡、性別、微小鈣化、腫瘤大小、血流豐富情況、邊界清除、回聲、包膜侵犯、腫瘤位置。

1.3 觀察指標

（1）甲狀腺乳頭狀癌側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；（2）分析對比轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組的基線資料；（3）影響甲狀腺乳頭狀癌側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件進行分析，計數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗，影響因素使用Logistic 回歸分析影響臨床特征的多因素分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

96例甲狀腺乳頭狀癌患者中頸區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有44例，非轉(zhuǎn)移的有52例，其轉(zhuǎn)移率45.83%（44/96），非轉(zhuǎn)移組有54.16%（52/96）。

2.2 轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組的基線資料

兩組的性別、年齡、微小鈣化、腫瘤大小、包膜侵犯的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血流是否豐富、邊界是否清除、腫瘤位置的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 影響甲狀腺乳頭狀癌側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

經(jīng)多元Logistic回歸分析，影響甲狀腺乳頭狀癌頸區(qū)淋巴結(jié)的相關(guān)因素表明：年齡＜45歲、腫瘤＞5 mm、微小鈣化和包膜侵犯是主要危險因素（P＜0.05）。見表3、4。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是因為甲狀腺濾泡上癌變導致的一種惡性腫瘤，其發(fā)病機理跟激素和遺傳等因素有關(guān)，發(fā)病率高。該病以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，主要轉(zhuǎn)移途徑為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率較高[1,2]。因此，了解該疾病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征和風險對臨床選用適宜的淋巴結(jié)清掃方案具有重要臨床價值。當前，超聲是檢查甲狀腺的關(guān)鍵方法，而術(shù)前甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)診斷的特異性較高，敏感性低。研究認為，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)大多在頸內(nèi)靜脈周圍，同時循淋巴管向頸后三角區(qū)或向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很少向頜下區(qū)轉(zhuǎn)移。即使臨床上檢查頸部淋巴結(jié)為陰性的患者，術(shù)后頸淋巴結(jié)標本病理檢查仍有50%為轉(zhuǎn)移[5]。本研究病理診斷結(jié)果顯示，96例甲狀腺乳頭狀癌患者中頸區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有44例，非轉(zhuǎn)移的有52例，其轉(zhuǎn)移率45.83%。雖然臨床普及做超聲檢查，但由于淋巴結(jié)位置的特殊關(guān)系，其對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷敏感不高，具有一定的局限性，致使體積較小的甲狀腺乳頭狀癌存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究表明，該疾病患者伴有鈣化發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率明顯升高，且頸部淋巴結(jié)周圍有囊變壞死和鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特性變化[4-6]。本研究分析甲狀腺乳頭狀癌側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素發(fā)現(xiàn)，其與性別、年齡、微小鈣化、腫瘤大小、包膜侵犯有關(guān)，可作為評估病情的預測指標。有部分臨床醫(yī)生由于術(shù)前對疾病復發(fā)風險和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的評估較模糊，再行預防性淋巴結(jié)手術(shù)時導致手術(shù)范圍擴大，并發(fā)癥風險增加。超聲檢查具有局限性，對中央?yún)^(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷敏感度不高，容易導致漏診。研究表明，甲狀腺細胞外基質(zhì)致使癌變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作用降低，甲狀腺被膜被腫瘤侵犯后其侵襲性升高[6]。李芳[7]等研究指出，年齡＜45歲患者比≥45歲患者的頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，且年齡＜45歲患者的鎖骨上淋巴結(jié)HR值風險更高，表明頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力隨著患者年齡增大而顯著性減低。腫瘤最大徑是TNM病理分期和判斷預后的關(guān)鍵因素，腫瘤大小可以影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進展，一般以5 mm為研究界限，腫瘤直徑越大，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高[8]。本研究經(jīng)多元Logistic回歸分析，影響甲狀腺乳頭狀癌頸區(qū)淋巴結(jié)的相關(guān)因素表明：年齡＜45歲、腫瘤＞5 mm、微小鈣化和包膜侵犯是主要危險因素。

表1 轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組的基線資料對比［n(%)］

表3 變量賦值

表4 甲狀腺乳頭狀癌側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡＜45歲、腫瘤＞5 mm、微小鈣化和包膜侵犯顯著相關(guān)，可針對上述相關(guān)因素預防性清除淋巴結(jié)。