商研

（焦作市人民醫(yī)院婦科，河南 焦作 454550）

子宮全切術(shù)是治療子宮疾病的一種常見婦科手術(shù)方法，能有效清除病灶，但會對卵巢功能造成一定影響，且不同的手術(shù)方法對卵巢功能影響不同[1]。子宮是女性重要的生殖器官，其對卵巢的血供占總體積的50%以上，故子宮切除后，卵巢的供血則不足，會在一定程度上對卵巢功能造成損害，極有可能導(dǎo)致卵巢早衰，使患者提前進(jìn)入更年期[2]。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療手段的進(jìn)步，子宮全切術(shù)從開腹手術(shù)逐步演變?yōu)槲?chuàng)式如腹腔鏡全子宮切除術(shù)，并逐步廣泛用于婦科疾病[3]。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)、腹腔鏡全子宮切除術(shù)是兩種常見的子宮全切術(shù)。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的特點(diǎn)是術(shù)中視野良好，可直接清晰觀察到患者盆腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，操作簡單易上手[3]。但手術(shù)創(chuàng)面較大，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，故臨床治療效果不甚理想。腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[3]。但目前關(guān)于兩種手術(shù)方法對應(yīng)激激素及卵巢功能的影響有何不同尚不明確，故本研究旨在探討兩種手術(shù)方法對患者應(yīng)激激素及卵巢內(nèi)分泌功能的影響，從而為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析納入我院2018年4月-2020年5月經(jīng)子宮全切手術(shù)治療的子宮疾病患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均診斷為子宮腺肌癥、子宮肌瘤等良性子宮疾病；術(shù)前月經(jīng)規(guī)律；雙側(cè)卵巢均正常；卵巢無病變或手術(shù)史；患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：近半年內(nèi)有服用過性激素類藥物的患者；伴有子宮或?qū)m頸惡性腫瘤患者；心、肺、肝腎功能嚴(yán)重異?；颊撸惶幱趪^經(jīng)期患者。

按照不同的手術(shù)方法分為A組（經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組，30例）、B組（腹腔鏡全子宮切除術(shù)，30例）?；颊吣挲g在34～48歲，平均年齡為(41.48±5.43) 歲。兩組的一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組

A組采用經(jīng)腹全子宮切除術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，在下腹部正中做手術(shù)切口，進(jìn)入腹腔后進(jìn)行常規(guī)探查，查看各部位是否存在粘連，若有粘連需先分離粘連部位，用長彎鉗將子宮及附件提起，處理圓韌帶及附件，反折腹膜，下推膀胱，處理子宮兩側(cè)動靜脈、子宮骶韌帶及主韌帶，切除子宮，縫合陰道，檢查是否出血，最后關(guān)閉腹腔及腹壁各層。

1.2.2 B組

B組采用腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療。常規(guī)麻醉，取膀胱截石位，建立二氧化碳?xì)飧梗x下腹部四孔法充氣、穿刺套管，置鏡。進(jìn)行常規(guī)探查，處理韌帶及附件，反折腹膜，切斷子宮動脈，剪斷子宮骶骨韌帶及大部分子宮主韌帶，切開陰道前穹窿，切除子宮，經(jīng)陰道取出子宮，縫合陰道，最后進(jìn)行后期處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激指標(biāo)

采集早晨空腹靜脈血5 mL，于肝素抗凝管中靜置，行1500 r·min-1離心，離心時(shí)間為20 min，取離心后的上層血清備用。采用羅氏的電化學(xué)發(fā)光方法檢測血清中的去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、血管緊張素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）及皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor），檢測試劑盒由上海鹿森生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒使用說明進(jìn)行操作。

1.3.2 卵巢功能

采血，離心，取上層血清，采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（由邁瑞醫(yī)療器械有限公司提供），檢測血清中促卵泡生成激素（Follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成激素（Luteotropic hormone，LH）水平，采用羅氏的電化學(xué)發(fā)光方法檢測抗中腎旁管激素（Anti-mullerian hormone，AMH）水平。

1.3.3 手術(shù)情況

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間判斷手術(shù)效果，出血越少、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間越短，說明手術(shù)效果越好。

1.3.4 生活質(zhì)量

采用選擇WHO制訂的 WHOQOL-BREF[4]簡表評定生活質(zhì)量，量表包括生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系四個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目0～25分，總分100分，各項(xiàng)目累計(jì)得分越高顯示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%），組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激激素比較

術(shù)后24h兩組血清NE、Ang Ⅱ、Cor水平均上升，且A組高于B組（P＜0.05）；術(shù)后48 h兩組血清NE、Ang Ⅱ、Cor水平均下降，且B組低于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組手術(shù)前后血清NE、Ang Ⅱ、Cor水平比較（±SD）

表1 2組手術(shù)前后血清NE、Ang Ⅱ、Cor水平比較（±SD）

注：#與術(shù)前比較，△與術(shù)后24 h比較，*組間比較，P＜0.05。

組別 NE(ng·L-1) Ang Ⅱ(pg·L-1) Cor(ng·L-1)A組(n=30例)術(shù)前 240.57±54.35 7.45±1.79 183.96±43.53術(shù)后24 h 312.43±67.49# 24.59±2.23# 264.37±64.03#術(shù)后48 h 278.27±61.24△ 16.75±1.97△ 229.36±58.49△B組(n=30例)術(shù)前 242.64±57.46 7.76±2.03 186.49±46.12術(shù)后24 h 291.43±67.49#* 20.46±2.01#* 240.37±50.79#*術(shù)后48 h 259.23±59.87△* 12.45±1.65△* 208.75±48.16△*

2.2 卵巢功能比較

術(shù)后1 m、術(shù)后6 m兩組血清FSH、LH水平均上升，且A組高于B組（P＜0.05）；術(shù)后一m、術(shù)后6 m兩組血清AMH水平均下降，且A組低于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)前后血清FSH、LH、AMH水平比較（±SD）

表2 2組手術(shù)前后血清FSH、LH、AMH水平比較（±SD）

注：#與術(shù)前比較，△與術(shù)后1 m比較，*組間比較，P＜0.05。

組別 FSH(U·L-1) LH(U·L-1) AMH(μg·L-1)A組(n=30例)術(shù)前 7.24±3.42 7.94±4.05 1.47±0.59術(shù)后1 m 25.15±4.12# 24.59±2.23# 0.84±0.32#術(shù)后6 m 32.27±3.75△ 33.48±4.12△ 0.36±0.32△B組(n=30例)術(shù)前 7.45±3.42 7.32±3.94 1.52±0.63術(shù)后1 m 17.89±5.79#* 18.23±5.64#* 1.13±0.35#*術(shù)后6 m 24.56±6.43△* 23.89±6.01△* 0.62±0.13△*

2.3 手術(shù)情況比較

A組患者手術(shù)出血量明顯多于B組，而手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯短于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組手術(shù)效果比較（±SD）

表3 2組手術(shù)效果比較（±SD）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)A組 30 167.23±39.46 87.56±8.45 B組 30 140.46±33.79 69.94±7.79 t 2.822 8.397 P 0.007 0.000住院時(shí)間(d)9.32±1.79 6.75±1.23 6.481 0.000

2.4 生活質(zhì)量比較

手術(shù)后兩組患者WHOQOL-BREF評分均升高，且B組患者的WHOQOL-BREF評分明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組WHOQOL-BREF評分比較（±SD）

表4 2組WHOQOL-BREF評分比較（±SD）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t P A組 30 45.67±5.79 68.59±6.34 18.560 0.000 B組 30 46.13±6.23 82.74±6.49 11.358 0.000 t 0.033 7.981 P 0.487 0.000

3 討論

子宮是女性重要的生殖器官，子宮切除后，卵巢的供血則不足，會在一定程度上對卵巢功能造成損害，極有可能導(dǎo)致卵巢早衰，使患者提前進(jìn)入更年期[1,2]。AMH是一種由未成熟的Sertoli細(xì)胞、竇前卵泡及小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的糖蛋白，可調(diào)節(jié)卵細(xì)胞的生長、發(fā)育，其水平與卵母細(xì)胞數(shù)目呈正相關(guān)，可作為是反映卵巢儲備功能的重要指標(biāo)[5]。LH、FSH都是由垂體前葉在促性腺激素釋放激素（Gonadotropin-releasing hormone，GnRH）刺激下所分泌的一種糖蛋白，參與卵細(xì)胞的生長、發(fā)育成熟，在臨床上常作為評估卵巢儲備功能的一個間接指標(biāo)[5]。手術(shù)期的禁食、緊張、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等持續(xù)性刺激下可導(dǎo)致機(jī)體的下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)分泌增多，引起應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)軸被激活，促使腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)分泌NE、Ang Ⅱ、Cor[6]。當(dāng)患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，血清中的NE、Ang Ⅱ、Cor水平會有所增加，且具體增加幅度與應(yīng)激程度密切相關(guān)[6]。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)常用于臨床上，其特點(diǎn)是術(shù)中視野良好，可直接清晰觀察到患者盆腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，操作簡單易上手[2]。但手術(shù)創(chuàng)面較大，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡全子宮切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，其具有創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[3]。本研究研究結(jié)果顯示，A組血清NE、AngⅡ、Cor明顯高于B組，說明經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)明顯小于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，機(jī)體的應(yīng)激程度明顯優(yōu)于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。A組的血清FSH、LH水平明顯高于B組，而血清AMH水平明顯低于B組，血清FSH、LH水平是卵巢功能的間接指標(biāo)，并不能全部反映卵巢功能，而血清AMH水平是評估卵巢儲備功能的直接指標(biāo)，術(shù)后AMH水平較高說明經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)對卵巢功能的損傷較小。B組的手術(shù)術(shù)中出血量較小、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)手術(shù)效果較好。B組患者術(shù)后WHO評分較A組更高，經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)好，患者生活質(zhì)量更高。

綜上所述，腹腔鏡全子宮切除術(shù)較經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)對卵巢功能、應(yīng)激反應(yīng)影響小，治療效果更好，更值得在臨床上推廣。