楊會婷

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院食管腫瘤外科，河南 洛陽 471000）

肝內膽管細胞癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是一種臨床常見惡性腫瘤，位于左右肝管第一級分支、二級膽管末梢及肝內膽管上皮細胞，占原發(fā)性肝癌的5%～10%[1]。ICC的發(fā)病機制至今尚不明確，既往研究認為可能與乙肝病毒、肝硬化、環(huán)境誘發(fā)等因素相關[2]。根治性切除手術是目前治療ICC的最佳選擇方案，但由于患者初期僅有腹部不適或輕微疼痛癥狀，缺乏特征性臨床表現(xiàn)，因而難以在疾病早期檢出、且易出現(xiàn)誤診，多數(shù)患者出現(xiàn)典型性黃疸、高熱癥狀時已確診為癌癥晚期，導致手術效果不理想，患者生存時間短，生存質量不高，遠期預后較差且病情容易復發(fā)[3]。腹腔鏡手術自首次應用于治療ICC后，因其微創(chuàng)、術后恢復快等優(yōu)點逐漸在臨床上發(fā)展推廣，成為治療各類肝臟腫瘤的重要選擇方案[4]。腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017版）[5]認為在手術遠期預后方面，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術表現(xiàn)相當，但腹腔鏡切除術的優(yōu)點仍有待進一步明確，為后續(xù)該術式的推廣尤其是基層醫(yī)院的推廣有重要意義。本研究從治療ICC的近期預后角度，回顧性分析并評價腹腔鏡切除術治療ICC的近期療效及應激反應的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南科技大學第一附屬醫(yī)院2020年1月至2021年3月間收治的92例ICC患者的資料，其中53例患者有腹部輕微不適癥狀，另外39例患者有黃疸、高熱、腹痛、消瘦等臨床表現(xiàn)，根據(jù)手術方案不同分為腹腔鏡組（n=48）和開腹組（n=44）。納入標準：根據(jù)《膽管癌診斷與治療——外科專家共識》[6]中制定的相關要求進行初步診斷且評估具備手術指征，表現(xiàn)為典型性黃疸、高熱畏寒、腹痛不適癥狀，術后病理檢查證實為ICC，且最大腫瘤直徑＜5 cm；年齡不低于18歲、不高于75歲，精神狀態(tài)及身體基本功能正常，符合手術治療條件；既往無其他腫瘤手術史；患者及家屬對本研究手術方案知情同意；患者基本信息、臨床資料齊全。排除標準：不符合上述納入標準者；除ICC還合并有其他類型腫瘤者；腫瘤高度侵襲或存在向其他器官轉移現(xiàn)象者；合并有手術禁忌的嚴重基礎疾病或重要器官衰竭、凝血功能障礙者；同期有接受可影響手術預后指標觀測的其他治療。

1.2 方法

術前控制患者空腹血糖小于10 mmol·L-1，血壓低于140/90 mmHg。

腹腔鏡組患者進行腹腔鏡手術。調整患者呈仰臥位，氣管插管，在全身麻醉下于臍孔上下緣作10 mm縱向切口，采用氣腹針穿刺建立CO2氣腹，控制腹壓范圍在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，根據(jù)腫瘤部位適宜調整。腹腔鏡下或結合術中超聲全面探查腹腔情況，游離肝臟腫瘤組織，切除標記病灶部位，止血并留置引流管，檢查無活動出血點后取出病理標本，清掃區(qū)域淋巴結，縫合切口。具體操作如下：①探查肝臟及鄰近組織粘連情況，確定肝體與病灶的解剖關系，必要時可結合術中超聲全面觀察。②利用超聲刀游離肝周韌帶及腫瘤組織，使病灶暴露于視野中，放置阻斷帶。③解剖第一肝門，用電鉤分離Glisson鞘，形成缺血帶以阻斷肝段血流，沿缺血線標記預切除線。④利用超聲刀或血管夾離斷膽管與血管，可按照Pringle法[7]收緊阻斷帶以減少斷面滲血。⑤利用電鉤或縫合止血，常規(guī)放置引流管，檢查有無活動出血點，完整或破碎后取出腫瘤標本，快速冰凍以備后續(xù)病理檢驗，清掃區(qū)域淋巴結，撤出腹腔鏡，關閉腹腔。

開腹組患者進行傳統(tǒng)開腹手術。調整患者呈仰臥位，常規(guī)消毒，在全身麻醉下于右側肋緣下作15～20 cm反“L”型切口，逐層切開表皮、皮下組織、腹壁，探查腹腔情況，切除步驟、離斷操作及止血方法同腹腔鏡組，常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結，最后逐層關腹。

術后給予基礎鎮(zhèn)痛、抗感染治療及營養(yǎng)補液，定期抽血檢測各項指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 資料收集

收集患者基線資料及腫瘤情況，包括患者性別、年齡、肝功能Child-Pugh 分級[8]、數(shù)目、直徑、位置、TNM分期、分化程度，腫瘤TNM分期以第8版美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期系統(tǒng)[9]為標準。

1.3.2 手術情況

記錄患者手術時間、手術切口長度、術中出血量、術中輸血率。

1.3.3 應激指標

于術前、術后3 d分別抽取患者肘靜脈血3 mL，以3000 r·min-1離心處理15 min后取上清液，以放射免疫法檢測皮質醇（Cortisol，Cor），以熒光法檢測去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）。

1.3.4 并發(fā)癥

記錄患者術后并發(fā)癥類型，計算并發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料對比

兩組患者性別、年齡、肝功能Child-Pugh 分級、腫瘤數(shù)目、直徑、位置、TNM分期及分化程度各方面情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

2.2 患者手術各指標對比

兩組患者手術時間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；腹腔鏡組手術切口長度短于開腹組，術中出血量、術中輸血率均顯著少于開腹組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術各指標對比

2.3 患者術后恢復情況對比

腹腔鏡組術后排氣時間、開始進食時間、開始下床活動時間、術后止痛藥物使用時間、術后住院時間均明顯少于開腹組（P＜0.05），見表3。

表3 患者術后恢復情況對比（±SD）

表3 患者術后恢復情況對比（±SD）

注：與開腹組相比，*P＜0.05。

組別 n 術后排氣時間(d)開始進食時間(d)開始下床活動時間(d) 術后止痛藥物使用時間(d) 術后住院時間(d)腹腔鏡組 48 0.89±0.17* 1.36±0.22* 1.86±0.42* 2.75±0.39* 7.40±1.25*開腹組 44 1.40±0.21 1.98±0.30 3.15±0.69 4.25±0.99 10.22±2.08

2.4 患者應激指標比較

兩組術后3 d血清Cor、NE水平均明顯升高，但腹腔鏡組血清Cor、NE水平均明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 患者應激指標比較（±SD）

表4 患者應激指標比較（±SD）

注：與術前相比，▲P＜0.05；與開腹組相比，*P＜0.05。

組別 n Cor(ng·mL-1) NE(ng·mL-1)術前 術后3 d 術前 術后3 d腹腔鏡組 48 200.52±37.93 389.23±45.72▲* 206.78±61.52 347.73±53.85▲*開腹組 44 198.90±44.35 417.52±48.41▲ 208.37±46.58 389.54±41.58▲

2.5 患者并發(fā)癥情況對比

術后并發(fā)癥類型包括切口感染、腹腔積液、肺部感染、膽漏及出血。腹腔鏡組并發(fā)率為8.33%，開腹組并發(fā)率為47.73%，腹腔鏡組并發(fā)率較開腹組明顯更低（P＜0.05），見表5。

表5 患者并發(fā)癥情況對比（n（%））

3 討論

隨著近年來臨床對微創(chuàng)理念的逐漸重視，腹腔鏡技術在腫瘤外科中得到推廣應用，但既往針對腹腔鏡手術治療ICC的研究數(shù)據(jù)有限[10]，考慮可能原因為：一是ICC生長可能浸潤鄰近組織，腹腔鏡手術在確保手術切緣方面的效果還需進一步證實；二是清掃區(qū)域淋巴結對手術操作要求較高，腹腔鏡手術能否完成需實踐判斷[11]。但腹腔鏡手術相比于傳統(tǒng)開腹手術同樣具備獨特優(yōu)勢：一是腹腔鏡手術避免了開腹創(chuàng)口過大給患者康復造成的阻礙；二是術中可實時探查病灶情況，減少切除不凈導致的腫瘤復發(fā)[12]。本研究對患者分組，分別實施腹腔鏡手術及傳統(tǒng)開腹手術，結果顯示，兩組腫瘤數(shù)目、直徑、位置、TNM分期及分化程度各方面腫瘤情況均衡，兩組手術時間比較差異不顯著，提示腹腔鏡手術在縮短手術時間方面并無優(yōu)勢，可能原因在于借助腹腔鏡時操作靈活度有限，精細費時，要求醫(yī)生有較高熟練度[13]。腹腔鏡組手術切口長度短于開腹組，在術中出血量、術中輸血率、術后排氣時間、開始進食時間、開始下床活動時間、術后止痛藥物使用時間、術后住院時間方面均顯著少于開腹組，表明相較于開腹手術，腹腔鏡手術治療ICC的近期預后更優(yōu)，即創(chuàng)傷小、出血量及輸血率低、術后恢復快，分析原因在于腹腔鏡手術切口更小，術中可實時探查病灶，精細操作，而且氣腹在一定程度上可起到止血的效果，減少肝臟出血量，微創(chuàng)可加快患者恢復速度。陳泰安[14]等的近期報道也得出類似結論，并證實腹腔鏡手術還可縮短患者疼痛時間，降低復發(fā)率。

由于多數(shù)患者仍在隨訪中，本研究未對復發(fā)情況進行對比分析，本研究分析兩組應激反應指標，發(fā)現(xiàn)術后3d血清Cor、NE水平均明顯升高，但腹腔鏡組血清Cor、NE水平均明顯低于開腹組，提升手術操作會對患者造成應激損傷，但腹腔鏡手術應激反應輕，與手術創(chuàng)傷、出血量等有關。此外，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥類型包括切口感染、腹腔積液、肺部感染、膽漏及出血，腹腔鏡組并發(fā)率為8.33%，遠低于開腹組的47.73%，表明腹腔鏡手術較傳統(tǒng)開腹手術更具安全性，并發(fā)癥風險低，可能與腹腔鏡手術對肝組織造成的損傷少于開腹手術有關[15]。

綜上所述，相較于開腹手術，腹腔鏡手術在治療ICC的近期預后方面表現(xiàn)顯著更優(yōu)，應激反應輕，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風險，后續(xù)有待擴大樣本及延長隨訪期，深入進行多中心研究論證。