鄧濤 何杰

直腸癌是一種常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率較高,在結(jié)直腸癌中占比超過六成[1]。直腸癌主要采用手術(shù)治療,目前全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)手術(shù)為治療直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”,對于腫瘤病人的預(yù)后改善有較高的價值,接受TME術(shù)治療的病人5年生存率能達(dá)到60%以上,而早期直腸癌病人的生存率更高[2-3]。但是,在較高的治愈率下,病人出現(xiàn)泌尿功能和勃起功能障礙的風(fēng)險極高[4]。有調(diào)查顯示,泌尿功能障礙的發(fā)生率在30%～60%之間,而男性病人勃起功能障礙發(fā)生風(fēng)險更高,能達(dá)到50%～70%,對于病人術(shù)后的生活質(zhì)量有嚴(yán)重消極影響[5-6]。近年來,有研究表明,鄧氏筋膜與盆腔自主神經(jīng)的傳出神經(jīng)和血管神經(jīng)束之間關(guān)系密切,而術(shù)中神經(jīng)損傷是術(shù)后發(fā)生泌尿和勃起功能障礙的主要原因[7]。因此,本研究試探索保留鄧氏筋膜TME術(shù)(iTME)病人的意義。報道如下。

對象與方法

一、對象

選取2019年6月～2021年5月于我院治療的95例直腸癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《結(jié)直腸腺瘤及早期結(jié)直腸癌中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)具有手術(shù)適應(yīng)證;(3)腫瘤與肛緣距離≤7 cm;(4)所有手術(shù)主刀醫(yī)生均為同一人。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠、哺乳期女性;腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移;有腹部手術(shù)史;臨床資料不完整。根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為改良TME組(iTME組,50例)和TME組(45例)。iTME組男性29例,女性21例,TME組男性25例,女性20例。TME組病人接受經(jīng)肛門TME手術(shù)治療,iTME組病人接受完整保留鄧氏筋膜的TME手術(shù)治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組病人性別占比、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、術(shù)前放化療比例、腫瘤與肛緣距離和是否合并糖尿病之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法:(1)一般TME手術(shù)操作:取截石位,并對病人行全身麻醉,并將氣腹壓力控制到1.729 kPa。取截石位,予全身麻醉,控制氣腹壓力為1.729 kPa,穿刺置入Trocar,并探查腹腔情況,分離乙狀結(jié)腸系膜,并對腸系膜下動靜脈行游離與切斷。游離直腸并暴露肛提肌,男性病人將精囊朝下分離,女性病人顯露直腸系膜,將直腸游離。切除的遠(yuǎn)端直腸系膜長度大于5 cm,于腫瘤下緣2 cm上部用切割閉合器進(jìn)行閉合腸管切割。左下腹切口延長至5 cm,取出腸管后將標(biāo)本移開。觀察腸管內(nèi)情況,重建氣腹,并經(jīng)肛門將圓形吻合器送入,開展吻合操作后取出。(2)iTME手術(shù)操作:置入Trocar后探查腹腔,于解剖腸系膜下動脈后行淋巴清掃,并將降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸進(jìn)行游離。將直腸旁溝切開,直腸后間隙采用銳性分離。將直腸游離至肛提肌裂孔,切開腹膜。沿鄧氏筋膜前間隙向下分離,男性病人分離至精囊腺底部上緣0.5 cm,女性分離至腹膜反折下緣5 cm。以倒U形將鄧氏筋膜前葉切斷,到達(dá)后間隙,保證系膜完整性。直腸兩側(cè)間隙分離后將雙側(cè)盆神經(jīng)叢完整保留。于腸造口處入腹腔,將標(biāo)本拖出,并于腫瘤上方10 cm處將近端腸管切斷,置入抵釘座且縫合,重建氣腹,后續(xù)步驟同TME組。

2.觀察指標(biāo)與隨診:記錄病人術(shù)中和術(shù)后情況,并于術(shù)后12個月通過電話、微信等方式隨訪,比較不同手術(shù)方式病人泌尿功能和勃起功能。泌尿功能采用國際前列腺癥狀評分評估,評分0～7分、8～19分和20～35分分別為輕度、中度和重度癥狀。男性病人勃起功能采用國際勃起功能指數(shù)量表5(international index of erectile function 5,IIEF 5)衡量,評分≥22 分、12～21分、8～11分和5～7分分別為無障礙、輕度、中度和重度障礙。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)中和術(shù)后情況比較發(fā)現(xiàn),iTME組手術(shù)時間較TME組更長(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人術(shù)中和術(shù)后情況比較

2.比較兩組病人術(shù)后泌尿功能發(fā)現(xiàn),iTME組無重度癥狀病人出現(xiàn),中度癥狀病人共2例(4.00%),TME組重度癥狀病人2例(4.44%),中度癥狀病人9例(20.00%),兩組病人泌尿功能有明顯差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人泌尿功能比較(例,%)

3.比較兩組男性病人術(shù)后勃起功能發(fā)現(xiàn),iTME組出現(xiàn)勃起重度障礙病人1例(3.45%),中度障礙1例(3.45%),輕度障礙12例(41.38%),,TME組重度障礙病人2例(8.00%),中度障礙3例(12.00%),輕度障礙11例(44.00%),但兩組病人勃起功能無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組男性病人勃起功能比較(例,%)

討論

TME術(shù)是治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,其對于直腸癌病人生命的延長有重要價值[9-10]。但是從臨床經(jīng)驗來看,接受TME術(shù)的病人存在較高的泌尿和生殖功能障礙風(fēng)險,對病人的預(yù)后質(zhì)量有較為嚴(yán)重的影響。有研究顯示,出現(xiàn)泌尿生殖障礙的主要原因為盆腔自主神經(jīng)受到損害,即使在術(shù)中對其進(jìn)行保護(hù)策略規(guī)范化,仍無法避免病人生殖和泌尿功能出現(xiàn)障礙[11-12]。

近年來研究發(fā)現(xiàn),鄧氏筋膜并不屬于直腸固有筋膜,因此在直腸癌根治術(shù)中,不必要將其切除[13]。鄧氏筋膜對于盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)有重要意義。鄧氏筋膜存在多層結(jié)構(gòu),其解剖結(jié)構(gòu)為兩側(cè)疏松而中間緊實(shí)的組織,其側(cè)面顯示為不規(guī)則“Y”狀結(jié)構(gòu),圍繞在盆腔自主神經(jīng)周圍[5,14]。在鄧氏筋膜外側(cè),盆腔自主神經(jīng)分支與泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的血管共同形成神經(jīng)血管束,在男性體內(nèi)該血管束前支和后支分別走向尿道和勃起神經(jīng),而女性分別走向膀胱和陰道[15-16]。因此,病人行TME術(shù)對鄧氏筋膜進(jìn)行游離切斷時,有極高的風(fēng)險損傷盆腔自主神經(jīng),造成病人泌尿和生殖功能異常。

對兩組病人術(shù)中和術(shù)后情況比較發(fā)現(xiàn),兩組病人術(shù)中出血量、開始進(jìn)食流質(zhì)時間、首次排氣時間、拔除尿管時間、拔除引流管時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥之間均無統(tǒng)計學(xué)差異,而iTME組病人手術(shù)時間比TME組病人手術(shù)時間長,提示行iTME所需的手術(shù)時間較長,但是術(shù)中出血量和術(shù)后恢復(fù)時間不受太大影響,保障了iTME的手術(shù)療效和安全性。對比兩組病人的泌尿功能發(fā)現(xiàn),兩組病人泌尿功能之間有明顯差異,其中iTME組無重度癥狀病人出現(xiàn),中度癥狀病人共2例,TME組重度癥狀病人2例,中度癥狀病人9例,相較于TME組,iTME組泌尿功能障礙較輕,提示保留鄧氏筋膜的改良TME術(shù)對于直腸癌病人的泌尿功能有較好的保護(hù)作用。對比兩組病人中男性病人的術(shù)后勃起功能發(fā)現(xiàn),iTME組出現(xiàn)勃起重度障礙病人1例,中度障礙1例,輕度障礙12例,TME組重度障礙病人2例,中度障礙3例,輕度障礙11例,iTME組病人障礙較輕,但是兩組病人勃起功能障礙之間無明顯差異,出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能是本研究樣本量過小,影響統(tǒng)計學(xué)結(jié)果。因此需要在未來的研究中擴(kuò)大樣本量繼續(xù)深入研究。

綜上所述,iTME術(shù)能夠在保證安全的基礎(chǔ)上,給病人帶來較好的療效,同時減輕手術(shù)對于病人泌尿功能和男性勃起功能的損傷。