［摘 要］ 目的 探究老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床預(yù)后不良的相關(guān)危險因素。方法選擇2019年1月～2020年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的因動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院并經(jīng)動脈瘤夾閉或血管內(nèi)介入治療的160例患者臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS） 標準將患者分為預(yù)后不良組（GOS=3分，72例）和預(yù)后良好組（GOS gt;3分，88例），比較兩組性別、高血壓、糖尿病、冠心病、入院時世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（ WFNS） 分級、入院時 Hunt - Hess 分級、入院時改良 Fisher 分級、責(zé)任動脈瘤位置、動脈瘤手術(shù)方式、住院期間出現(xiàn)低蛋白、住院期間出現(xiàn)貧血，入院時超敏 C 反應(yīng)蛋白水平、動脈血乳酸水平、術(shù)后有無新發(fā)腦梗死、脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 （Lp - PLA2） 水平等相關(guān)因素，將單因素分析中的危險因素行二元 logistic 回歸分析。結(jié)果 單因素分析表明，兩組入院時 WFNS 分級、入院時 Hunt - Hess 分級、入院時改良 Fisher 分級、動脈瘤手術(shù)方式、住院期間低蛋白血癥、住院期間貧血、入院時動脈血乳酸升高、入院時超敏 C 反應(yīng)蛋白升高、入院時 Lp - PLA2升高、術(shù)后新發(fā)腦梗死情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P lt;0.05）;二元 logistic 回歸分析顯示，入院時高級別改良 Fisher 分級、術(shù)后新發(fā)腦梗死是老年患者動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的獨立危險因素（ P lt;0.05）。結(jié)論 老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后不良相關(guān)因素較多，其中入院時高級別改良 Fisher 分級、術(shù)后新發(fā)腦梗死是獨立危險因素。對于老年患者更應(yīng)關(guān)注腦血管痙攣的防治，多模態(tài)監(jiān)測避免術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腦梗死，以 期改善老年患者預(yù)后。

［關(guān)鍵詞］ 顱內(nèi)動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；預(yù)后因素

doi：10.3969/j. issn.1674-7593.2023.01.009

Risk Factors for Poor Outcome in Older Patients withAneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

Wu Weidong ， Xiong Jian

Department of Neurosurgery ， General Hospital of Northern Theater Command ， Shenyang 110016

[Abstract] Objective To explore the risk factors for poor clinical outcome in older patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage （ aSAH）. Methods A retrospective analysis was performed on 160 patients undergoing aneurysm clipping or endovascu- lar intervention due to aSAH in General Hospital of Northern Theater C ommand from January 2019 to December 2020. According to Glasgow Outcome Scale （GOS） score ， the patients were divided into a poor outcome group （GOS=3 points ， 72 cases ） and a good outcome group （GOS gt;3 points ， 88 cases ）. The clinical data of the two groups are analyzed ， including gender ， history of hyperten- sion ， diabetes ， and coronary heart disease ， admission World Federation of Neurosurgical Societies （WFNS） grade ， admission Hunt - Hess grade ， admission modified Fisher grade ， location of responsible aneurysm ， aneurysm management methods ， hypoproteinemia and anemia during hospitalization ， admission high sensitivity C - reactive protein （hsCRP） level ， admission arterial lactic acid level ， postoperative cerebral infarction ， admission lipoprotein - associated phospholipase A2（Lp - PLA2） level . The risk factors for poor outcome was analyzed by binary logistic regression. Results Univariate analysis showed that there were significant differences be- tween the two groups in WFNS grade ， Hunt - Hess grade ， modified Fisher grade ， aneurysm management methods ， hypoproteinemia ， anemia ， arterial lactic acid level ， hsCRP level ， Lp - PLA2 level ， postoperative cerebral infarction （P lt;0.05）. Binary logistic re- gression analysis showed that high modified Fisher grade and postoperative cerebral infarction were independent risk factors for poor out-come in older patients with aSAH . Conclusion There are many factors affecting the outcome of older patients with aSAH . The high modified Fisher grade at admission and postoperative cerebral infarction are independent risk factors for poor outcome in older patients with aSAH .

[Key words] Intracranial aneurysm; Subarachnoid hemorrhage; Prognostic factors

腦卒中發(fā)病率和死亡率隨著年齡的增長而增加，隨著中國人口的持續(xù)增長和老齡化進展，腦卒中患者的數(shù)量和致死率將穩(wěn)步增加[1]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （ Aneurysmal subarachnoid hemor- rhage ， aSAH） 約占所有腦卒中的2%～7% ， 但卻占腦卒中死亡的27% ， 約有一半的患者術(shù)后遺留下不同程度的神經(jīng)功能缺損、認知障礙或行為改變[2]。高齡老年患者一般情況較差，對手術(shù)耐受差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因而老年患者 aSAH 術(shù)后恢復(fù)情況較差。本研究旨在分析影響老年 aSAH 患者術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素，探討其出現(xiàn)不良預(yù)后的危險因素，為臨床改善患者預(yù)后方面提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月～2020年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科因 aSAH 入院并經(jīng)動脈瘤夾閉或血管內(nèi)介入治療的160例患者的臨床資料，平均年齡（70.12±4.02） 歲。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會審核同意。納入標準：①年齡≥65歲；②首次發(fā)病，且發(fā)病時間lt;72 h 的急性 aSAH 患者；③頭部 CT 診斷有蛛網(wǎng)膜下腔出血，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影或 CT 血管成像證實為顱內(nèi)責(zé)任動脈瘤；④采用動脈瘤夾閉或血管內(nèi)介入治療處理責(zé)任動脈瘤。排除標準：①有蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)，但經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)責(zé)任動脈瘤；②Hunt - Hess 分級為Ⅴ級，且雙側(cè)瞳孔散大，無自主呼吸；③放棄治療患者或未手術(shù)病情加重死亡患者；④資料不全；⑤既往有 aSAH 病史或未破裂顱內(nèi)動脈瘤治療史。出院后采用定期門診或電話隨訪，進行格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale ， GOS） 評估，根據(jù) GOS 標準將患者分為預(yù)后不良組（ GOS=3分，72例）和預(yù)后良好（GOS gt;3分，88例）。其中住院期間死亡4例，20例患者出院后病情加重死亡，病死率為15% （24/160）。

1.2 方法

收集患者臨床資料，包括性別、高血壓、糖尿病、冠心病、入院時世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（ WorldFederation of Neurosurgical Societies ， WFNS） 分級、入院時 Hunt - Hess 分級、入院時改良 Fisher 分級、責(zé)任動脈瘤位置、動脈瘤手術(shù)方式、住院期間是否出現(xiàn)低蛋白、住院期間是否出現(xiàn)貧血，入院時超敏C 反應(yīng)蛋白水平、入院時動脈血乳酸水平、入院時脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 （ Lipoprotein - associated phospholipase A2 ， Lp - PLA2） 水平、術(shù)后有無新發(fā)腦梗死等相關(guān)因素。

將住院期間血清白蛋白lt;30 g/L 認定為住院期間出現(xiàn)低蛋白，住院期間血紅蛋白lt;100 g/L 設(shè)定為住院期間貧血[3]。超敏 C 反應(yīng)蛋白增高＞3 mg/L 、動脈血乳酸增高＞2.2 mmol/L 、 Lp - PLA2增高＞175 ng/mL 分別認定為各指標升高。 WFNS 分級Ⅰ～ Ⅲ級為低級別，Ⅳ ～Ⅴ級為高級別。 Hunt - Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級為低級別，Ⅳ～Ⅴ級為高級別組。改良 Fisher 分級Ⅰ～Ⅱ級為低分級組，Ⅲ～Ⅳ級為高級別。責(zé)任動脈瘤位置分為前循環(huán)動脈瘤和后循環(huán)動脈瘤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗，對有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果作為自變量帶入二元 logistic 回歸分析， P lt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年 aSAH 患者術(shù)后預(yù)后不良的單因素分析

單因素分析表明，兩組入院時 WFNS 分級、入院時 Hunt - Hess 分級、入院時改良 Fisher 分級、動脈瘤手術(shù)方式、住院期間低蛋白血癥、住院期間貧血、入院時動脈血乳酸升高、入院時超敏 C 反應(yīng)蛋白升高、入院時 Lp - PLA2升高、術(shù)后新發(fā)腦梗死情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P lt;0.05） ， 見表1。

2.2 老年 aSAH 術(shù)后預(yù)后不良的二元 logistic 回歸分析

對單因素分析中的10個危險因素行二元 logis- tic 回歸分析，其中入院時高級別改良 Fisher 分級、術(shù)后新發(fā)腦梗死是老年患者 aSAH 術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素（P lt;0.05） ， 見表2、表3。

3 討論

aSAH 是一種嚴重的腦部疾病，可導(dǎo)致長期殘疾甚至死亡。年齡是 aSAH 患者不良預(yù)后的危險因素[4-5]。隨著人口老齡化進程加快，老年健康問題得到廣泛關(guān)注。普遍認為高齡老年患者具有一般情況較差，對手術(shù)耐受差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點，因此老年患者 aSAH 術(shù)后恢復(fù)情況較差。本研究分析影響老年 aSAH 術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床工作提供參考。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的 WFNS 分級、 Hunt - Hess分級、改良 Fisher 分級用來反應(yīng)患者意識狀態(tài)、臨床癥狀及血管痙攣發(fā)生概率。本研究單因素分析結(jié)果顯示高級別的 WFNS 分級、 Hunt - Hess 分級、改良 Fisher 分級是老年 aSAH 術(shù)后預(yù)后不良的危險因素，進一步行二元 logistic 回歸分析，結(jié)果顯示高級別的改良 Fisher 分級是老年 aSAH 術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素。 Goertz 等對453例 aSAH 患者分析，結(jié)果顯示 WFNS 分級， Fisher 分級與不良結(jié)果獨立相關(guān)[6]。

目前不同手術(shù)方式對患者預(yù)后結(jié)局仍存在較多爭議。 Ryttlefors 等研究278例老年 aSAH 患者，認 為接受血管內(nèi)栓塞治療患者的預(yù)后和生存率優(yōu)于接受開顱動脈瘤夾閉手術(shù)的患者[7]。 Bekelis 等對 3210例老年 aSAH 患者研究結(jié)果認為對于老年 aSAH 患者接受血管內(nèi)介入治療或開顱夾閉手術(shù)患者，兩者之間預(yù)后沒有顯著差別[8]。一項 meta 分析顯示對于老年 aSAH 患者，動脈瘤栓塞和夾閉治療的患者預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （ P gt; 0.05） ， 但栓塞治療的老年患者術(shù)后并發(fā)癥更少[9]。 C atapano 等研究認為老年 aSAH 患者顯微夾閉治療預(yù)后優(yōu)于血管內(nèi)介入治療[5]。本研究中單因素分析結(jié)果顯示血管內(nèi)介入治療老年 aSAH 患者的預(yù)后更好。由于老年患者基礎(chǔ)條件差，對于開顱手術(shù)耐受較差，術(shù)后并發(fā)癥多，且開顱術(shù)中對血管騷擾較大，可能加重老年患者血管痙攣程度，導(dǎo)致預(yù)后不佳。因此，對于高齡患者采用血管內(nèi)治療可能獲得更好的收益。

老年患者常合并營養(yǎng)不良風(fēng)險，本研究中發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良的患者住院期間出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血的發(fā)生率較高。 Kapoor 等研究發(fā)現(xiàn) aSAH 患者血清白蛋白降低與患者不良預(yù)后相關(guān)[10]。但對于糾正血清白蛋白水平是否能改善患者預(yù)后仍有爭議[11]。多項研究發(fā)現(xiàn)， aSAH 患者中貧血與患者預(yù)后不良及死亡相關(guān)[3 ， 12-13]。在本研究中單因素分析結(jié)果顯示，老年 aSAH 患者住院期間出現(xiàn)低蛋白血癥與貧血均與預(yù)后不良相關(guān)。貧血對腦組織氧合有負面影響[14]?？赡軐πg(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣反應(yīng)程度較重，增加腦組織缺氧與預(yù)后不良相關(guān)。

C 反應(yīng)蛋白作為一種炎癥反應(yīng)相關(guān)的標志物，可作為 aSAH 患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血的生物標志物[15]。本研究中入院時超敏 C 反應(yīng)蛋白增高的老年 aSAH 患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率增高。 Lp -PLA2是一種 Ca2+非依賴性絲氨酸酯酶，由內(nèi)皮炎性細胞分泌，與動脈粥樣硬化、氧化應(yīng)激和心血管疾病呈正相關(guān)，并且已被證明是缺血性和出血性卒中的積極危險因素[16-17]。然而與超敏 C 反應(yīng)蛋白相比， Lp - PLA2在預(yù)測血管炎癥方面可能更具有特異性[18]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，入院時 Lp - PLA2增高是老年 aSAH 患者預(yù)后不良的危險因素。 Ding 等對103例 aSAH 患者進行研究發(fā)現(xiàn)， Lp - PLA2可作為預(yù)測 aSAH 后血管痙攣的獨立預(yù)測因子，并且 aSAH 后24 h 內(nèi) Lp - PLA2增高的患者預(yù)后更差[19]。由此可見，顱內(nèi)炎癥反應(yīng)可能加重腦血管痙攣程度，導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血，影響老年 aSAH 患者預(yù)后。

遲發(fā)性腦缺血是 aSAH 后常見的并發(fā)癥之一，遲發(fā)性腦缺血可進展為腦梗死，約50%的患者出現(xiàn)嚴重殘疾或死亡[20]。遲發(fā)性腦缺血的進展被認為是 aSAH 后認知功能損害的獨立預(yù)測因素[21]。多數(shù)研究認為，腦梗死與 aSAH 患者預(yù)后不良密切相關(guān)[22-23]。在本研究中術(shù)后新發(fā)腦梗死是老年 aSAH 患者預(yù)后不良的獨立危險因素。同樣， Vergouwen 等研究顯示腦梗死與 aSAH 患者不良預(yù)后相關(guān)，認 為 SAH 后腦梗死的發(fā)展不僅單純依賴于腦血管痙攣，除了血管痙攣以外的機制在 SAH 后腦梗死的發(fā)病機制中起著重要作用[23]。 Kole 等研究認為，小劑量靜脈注射肝素可降低腦梗死的發(fā)生率且不增加出血風(fēng)險，可能改善 aSAH 患者的預(yù)后，但仍須進一步多中心研究驗證[24]。

綜上所述，老年 aSAH 的患者預(yù)后相對較差，本研究結(jié)果顯示入院時高級別改良 Fisher 分級、術(shù) 后新發(fā)腦梗死是老年患者 aSAH 術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素。對于老年患者更應(yīng)關(guān)注腦血管痙攣的防治，多模態(tài)監(jiān)測避免術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腦梗死，以期改善老年患者預(yù)后。

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（2021-12-27收稿）