秦燕娟 陶燕

深靜脈血栓形成（DVT）指深靜脈腔中血液凝結，管腔因此出現阻塞，發(fā)生靜脈回流障礙，誘發(fā)慢性深靜脈功能不全，妊娠期靜脈血栓發(fā)生率達0.12%[1]。妊娠期人群與同齡人群進行比較，前者發(fā)生靜脈血栓的概率高出后者4～5 倍[2]。因受多個風險因子干擾，近年靜脈血栓的病死率和發(fā)病率仍然居高不下。此類風險因素主要包含產后階段、口服避孕藥、高齡、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、手術等。臨床在預防和控制深靜脈血栓病死率和發(fā)病率時，常用藥物為低分子肝素。但因此類藥物會增加大出血風險性，也對抗血栓藥物的臨床應用產生了局限性[3]。除藥物預防之外，物理方式也在預防下肢深靜脈血栓中得到了廣泛應用和認可，特別是針對存在高危出血傾向的患者[4]，其效果非常理想。循序減壓彈力襪、足底泵均為近年臨床常用預防下肢深靜脈血栓的主要物理方式[5]。循序減壓彈力襪即醫(yī)用彈力襪，此產品對靜脈血液回流到人體心臟有促進作用。足底泵的原理是基于人體動靜脈泵原理而進行，模仿人體生理性足泵過程而制備的產品，可有效提高腘靜脈血流流速，進而降低深靜脈血栓發(fā)生率的目的[6]。目前，循序減壓彈力襪、足底泵均在下肢深靜脈血栓預防中得到了廣泛應用。本研究主要觀察在妊娠期孕婦護理中，循序減壓彈力襪與足底泵聯合應用的效果，現報告如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2021 年7 月收治的132 例妊娠期孕婦作為研究對象，納入條件：納入前接受彩色多普勒超聲檢查顯示下肢無異常，未發(fā)生下肢深靜脈血栓；有完整的病歷記錄；干預前均未服用對體內血液造成影響的藥物；均可正常配合此次研究方案。排除條件：存在感染癥狀者；存在明確抗凝治療指征者；合并血液性疾病者；以往存在靜脈血栓栓塞者；肝腎功能異常者；先天性血管畸形者；既往存在血管手術、介入治療者；以往確診血栓栓塞性疾病或VTE 疾病者；中途脫離研究者。按組間基本資料匹配原則分為對照組和觀察組，各66 例。對照組年齡23～38 歲，平均29.65±1.02歲；經產婦31 例，初產婦35 例；妊娠周期24～35周， 平均31.21±1.02 周； 體質量42～125 kg，平 均85.32±1.02 kg；BMI 16.35～44.24， 平 均29.65±1.02；合并癥：合并高血壓28 例，合并糖尿病21 例，合并血小板減少10 例。觀察組年齡22～39 歲，平均29.51±1.03 歲；經產婦33 例，初產婦33 例；妊娠周期24.21～35.25 周，平均31.54±1.01周；體質量43～126 kg，平均85.69±1.06 kg；BMI 16.58～44.21，平均29.58±1.06；合并癥：合并高血壓27 例，合并糖尿病20 例，合并血小板減少9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準后實施，各研討對象均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理，護理干預至妊娠分娩時，護理措施如下。

（1）綜合評估其狀況：孕婦入院后，護士需與其一對一交流，詢問、記錄其基本資料、妊娠狀況，以及對自身飲食習慣、對妊娠的認知等。并介紹醫(yī)院有關下肢深靜脈血栓的重視度、下肢深靜脈血栓發(fā)病機制和原因、預防方式、下肢深靜脈血栓危害性等，以及預防過程中的注意事項，讓其短時間對妊娠下肢深靜脈血栓有所認識，融洽與孕婦之間的關系，以便后期實施護理干預。同時，按照所掌握的生活質量、疾病狀況、體征指標等評估孕婦自我管理能力、接受能力、理解能力等，做出個體化評估，根據實際狀況制訂護理干預方案，能更好地預防下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

（2）常規(guī)護理：①環(huán)境方面。護士需積極為其營造安靜、舒適的休息環(huán)境，盡量在非睡眠階段實施護理干預，保證其睡眠狀態(tài)良好。②飲食方面。叮囑其多食用含豐富纖維的食物，如燕麥、山藥、蘋果、火龍果等，避免發(fā)生便秘。③各護士認真落實護理準則，為孕婦提供護理時需做到輕、準、快，盡量降低其痛苦度，預防發(fā)生生理性疼痛，進而影響其孕婦自身精神狀態(tài)，干擾護理配合度。④心理護理。針對存在焦慮、緊張等負性情緒的孕婦，需及時實施心理疏導，確保其放松身心，提升護理配合度。⑤加強監(jiān)測。護士做好巡查，密切監(jiān)測其病情和體征指標，如下肢肢體末端皮膚溫度、雙下肢周徑、下肢皮膚顏色等，特別是存在高危因素者，叮囑其自行觀察護理、用藥后體征變化等，一旦異常，及時尋求醫(yī)護人員幫助。

（3）妊娠期呼吸運動干預：護士需指導孕婦妊娠期每日進行深呼吸運動，深吸氣后，慢慢呼氣，每組8 次，每日4 組。并親自示范怎樣咳嗽，確保孕婦掌握正確咳嗽方式，并進行練習，確保咳嗽中不會發(fā)生心慌、疲勞。

（4）妊娠期下肢運動干預：①主動運動干預。護士需指導孕婦背伸和跖屈雙腳趾關節(jié)，再反復做腳趾散開的動作。其次，需主動轉動踝關節(jié)、跖屈運動和背屈運動踝關節(jié)，有效收放運動腓腸肌。屈伸運動膝關節(jié)，控制屈伸角度＜30°，并量力而行。再有效主動收放股四頭肌和股二頭肌、臀大肌。每次運動均需緩慢進行，各動作重復10 次，主動運動頻率為每日3次。運動中，護士需從旁監(jiān)督和指導，盡量將鍛煉速度放慢，以免運動力度過大而出現意外狀況。②被動運動。仰臥，伸直雙腿，護士協助其抬高雙腿10 cm，輕放后動作需重復4 次。同時，也需被動跖屈運動、背伸運動、轉動訓練踝關節(jié)。從遠而近地按摩下肢腓腸肌肌肉。被動屈伸膝關節(jié)時需保證動作慢和輕，一旦出現不良狀況，及時停止。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上接受循序減壓彈力襪聯合足底泵預防護理，護理干預至妊娠分娩時，具體措施如下。

（1）循序減壓彈力襪應用：①合理選擇彈力襪。彈力襪包含短襪和長筒襪，短襪處于人體膝下3.0 cm，長襪處于人體腹股溝下3.0 cm 部位，相對比長筒襪，短襪調整更為便利，且舒適度更高。若孕婦大腿合并曲張或大腿周長＞60 cm 時，則采用長筒襪，反之則選用短襪。尺寸方面：測量孕婦小腿腓骨和腳踝部位，按照測量結果確定合適尺寸的彈力襪（國械注許20162090408、S 型、M 型、L 型、XL 型、XXL 型），若測量結果處于兩型之間，則盡量選用尺寸偏小的。指導孕婦穿戴方式，把彈力襪襪筒進行翻轉，協助孕婦把腳伸入襪頭部位，再反向翻轉襪筒，直至襪筒拉直舒宜位置。均為白天穿戴，夜間休息可取下。②彈力襪穿戴注意事項?？剖倚鑼⒂嘘P彈力襪穿戴的注意事項制備為小卡片發(fā)放給各孕婦，發(fā)放時需由護士向孕婦進行口頭講解，即明確告知其早上起床時穿戴彈力襪，在穿戴前需保持腿部干燥，定期修剪指甲。干燥季節(jié)，做好皮膚保濕，避免腳后跟龜裂。穿戴時保證襪跟位置正確，密切觀察和記錄腿部狀況，包含足背動脈搏、皮膚顏色、皮膚溫度等。每晚睡前可把彈力襪脫下，用中性肥皂進行清洗。

（2）足底泵預防：足底靜脈泵（深圳普門空氣壓力波治療儀，Airpro-6000）治療，用充氣袋把足部后包裹住，連接空氣脈沖發(fā)生器，快速把氣袋進行放氣和充氣，每20 s 進行一次循環(huán)充氣，下次脈沖來前，足底靜脈叢則可重新充盈。每日早晚各1 次，每次30 min。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生率：用彩色多普勒超聲（西門子Acuson 型）進行檢查而確診。IV 度：下肢明顯腫脹，無法站立，體溫增高，肢體皮膚蒼白；III 度：體溫達40 ℃，寒戰(zhàn)；II 度：肢體腫脹突出、疼痛，合并低熱、運動受限；I 度：肢體無腫脹，輕微疼痛[7-8]。統(tǒng)計下肢靜脈發(fā)生腫脹患者的例數并進行比較，I～III 度均為發(fā)生深靜脈血栓。

（2）下肢靜脈血流速度：用彩色多普勒超聲儀（西門子Acuson 型）測得股靜脈血流量（BF）、平均速度（Va）、股靜脈血流峰速度（Vp），檢測時探頭與股總靜脈之間45°～60°夾角，多次測量計算平均值。

（3）凝血指標：采集各孕婦護理前、護理后靜脈血4 ml（空腹），抗凝處理，離心（10 min，3000 r/min），分離血清，用乳膠免疫比濁法測得血漿D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（Fib）、部分活化凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。

（4）護理滿意度：用孕產科自制護理滿意度問卷調查，包含非常滿意（80～100 分）、滿意（60～79分）、不滿意（＜60 分），孕婦根據此次接受的護理干預自行打分即可。

（5）生活質量：用健康查簡表（SF-36）[9]判定，包含情緒角色、社會功能、心理方面、活力、總體健康、機體疼痛、軀體角色、軀體功能等方面，各項0～100 分，得分越高則提示生活質量越理想。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

接受循序減壓彈力襪聯合足底泵預防護理后，觀察組孕婦妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生率為1.52%，低于對照組的13.64%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕婦妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

2.2 兩組孕婦下肢靜脈血流速度比較

護理干預前，兩組孕婦下肢靜脈血流速度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組孕婦BF、Va、Vp 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦下肢靜脈血流速度比較

2.3 兩組孕婦凝血指標比較

護理干預前，兩組孕婦凝血指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組孕婦Fib、D-D 低于對照組，APTT、PT 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦凝血指標比較

2.4 兩組孕婦護理滿意程度比較

接受循序減壓彈力襪聯合足底泵預防護理后，觀察組孕婦對護理滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組孕婦護理滿意程度比較

2.5 兩組孕婦SF-36 評分比較

護理干預前，兩組孕婦SF-36 各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組孕婦SF-36 各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組SF-36 評分比較（分）

3 討論

下肢深靜脈血栓為靜脈血栓栓塞性病變中較為常見的一種[10]。女性在妊娠期時，機體血液呈1 生理性稀釋，但也處于高凝，從積極的一面來看，此生理改變的目的在于降低女性分娩時出現危險性，但同時也會加大血栓形成危險性[11]。目前認為，妊娠期下肢深靜脈血栓為誘發(fā)孕產婦死亡的主要因素。目前認為[12]，妊娠為誘發(fā)靜脈血栓栓塞癥的主要危險因素之一。妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生后，可能會誘發(fā)多種并發(fā)癥，如血栓形成后綜合征。數據顯示[13]，大約10%的深靜脈血栓患者在此后5年內會發(fā)生血栓形成后綜合征。而有關妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生的統(tǒng)計報告[14-15]，英國孕期和妊娠后深靜脈血栓發(fā)生率大約為0.107%，澳大利亞發(fā)生率＜0.2%，加拿大發(fā)生率大約為0.175%。目前我國對妊娠期下肢深靜脈血栓的調查報告仍少見。世界范圍內，孕產婦深靜脈血栓發(fā)生率大約為千分之1～2，此也為導致孕產婦死亡的主要因素[16]。同時，妊娠期下肢深靜脈血栓復發(fā)率高，尤其是再次妊娠時，其復發(fā)率達4.27%[17]。女性妊娠期出現下肢深靜脈血栓，癥狀表現無特異性且多樣，病情隱匿，臨床漏診概率非常高，出現深靜脈血栓后，栓子易脫落誘發(fā)肺栓塞，嚴重者會出現猝死，對母嬰安全和孕婦自身生活質量等多方面造成嚴重威脅。

護士作為臨床的一線人員，在疾病治療、預防等方面均發(fā)揮著非常重要的作用[18]。一直以來，臨床在治療和預防下肢深靜脈血栓上，主要采用藥物抗凝和常規(guī)護理，抑制血栓形成，如可供選擇藥物有低分子肝素鈉、華法林等，但也存在嚴格的用藥指征，需在醫(yī)師指導下使用，并需評估孕婦是否存在出血傾向[19]。同時，藥物預防也可能會對妊娠期胎兒生長發(fā)育造成影響，此也為不少孕婦在服用藥物時出現的主要擔憂。因此，物理預防方式則得到了重視。物理預防主要采用加壓彈力襪、間歇性氣壓裝置等，讓肢體靜脈回流得到促進，壓迫到下肢小腿肌肉，加快靜脈回心速度，進而降低血栓生成概率[20]。本研究中采用了循序減壓彈力襪聯合足底泵的護理模式，結果孕婦下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，表明循序減壓彈力襪聯合足底泵的護理模式在預防妊娠期下肢深靜脈血栓發(fā)生中效果好。循序減壓彈力襪利用機械支撐力度，加大靜脈血流速度，降低靜脈內徑和下肢水腫，讓靜脈瓣膜功能得到恢復。目前，已有多名學者[21-22]均證實了循序減壓彈力襪在下肢深靜脈血栓形成中的預防效果，尤其適用于術后。人體在直立狀態(tài)下，大約30～40 mmHg 外部壓力才可明顯減小腿部靜脈直徑，但若讓踝部靜脈完全閉合，仰臥狀態(tài)下則需壓力20～25 mmHg，坐位狀態(tài)下則需外部壓力50～60 mmHg[22]。此次采用循序減壓彈力襪壓迫其下肢靜脈，壓力大約為23～32 mmHg，且從下肢踝部至大腿存在壓力梯度改變，滿足下肢靜脈血流動力學，在緩解下肢水腫和下肢深靜脈血栓預防中效果較好。同時，聯用的足底泵則通過模擬人體負重行走狀態(tài)下的生理靜脈系統(tǒng)原理，包含專用腳套和可膨脹的足底緩沖器構成，連接壓力泵和軟管。足底泵充氣所帶來的壓力則對足部局部靜脈產生壓迫，讓腿部和腳步靜脈循環(huán)得到促進，加大靜脈血流速度，進而降低靜脈中血流瘀滯，減小下肢深靜脈血栓發(fā)生率。有研究顯示[23]，誘發(fā)深靜脈血栓的直接誘因為血液異常凝固和血液流動不暢，而此次將循序減壓彈力襪與足底泵聯合使用，則可將血液異常凝固和血液流動不暢的問題逐一解決，進而發(fā)揮出雙重優(yōu)勢，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

此外，觀察組孕婦下肢血流速度、凝血指標均優(yōu)于對照組。D-D 為評估機體纖溶酶活性和凝血酶的指標，此指標異常增高，則提示機體纖溶系統(tǒng)激活，頻繁降解纖維蛋白，外源性凝血系統(tǒng)被激活，機體高凝。Fib 有聚合效果，此指標增高，則提示血漿黏度明顯增高，血流動力學出現變化，損害內皮細胞，加大血栓形成危險性。循序減壓彈力襪主要作用在于人體在行走時，肢體肌肉和彈力襪產生的彈力兩者共同對組織和血管進行按摩，協助血液循環(huán)，促進血液回流，避免下肢血流淤滯。加用足底泵，此產品通過充氣氣囊環(huán)形按壓，逐步呈現壓力梯度，在放氣、膨脹、充氣中，把淤滯靜脈血和淋巴液推至血液循環(huán)中進行有效循環(huán)，有累積擠出、方向性、漸進性的效果，進而促進恢復凝血功能，改善下肢血流狀態(tài)，預防下肢血栓。因此，孕婦下肢血流速度和凝血指標也能得到更好的改善，隨之也進一步提升護理滿意度、孕婦生活質量，此兩者之間有直接關聯。

綜上所述，臨床在預防妊娠期下肢深靜脈血栓過程中，可采用循序減壓彈力襪聯合足底泵的護理模式，對孕婦下肢靜脈血流速度和凝血指標的改善效果更好，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，進而更好地改善護患關系、孕婦妊娠期生活質量。本研究由于觀察時間較短，存在一定的不足，今后還需延長觀察時間，深入研究。