郭彥軍 王海播

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）是為重癥患者提供專門性治療、護(hù)理、康復(fù)的場所，現(xiàn)已成為醫(yī)院中危重患者的搶救中心[1]。ICU 患者來自各個(gè)科室，病情危重，且一般年齡較大，基礎(chǔ)疾病多，長期接受抗生素和基礎(chǔ)藥物治療后的自身免疫力降低，院內(nèi)感染的幾率更高。因此，不斷改進(jìn)ICU 管理水平和護(hù)理質(zhì)量，強(qiáng)化重癥患者康復(fù)管理質(zhì)量，預(yù)防、控制患者院內(nèi)感染情況，對改善患者生命質(zhì)量具有重大意義[2]。預(yù)見性護(hù)理是指在正式護(hù)理前，護(hù)理人員基于關(guān)鍵的護(hù)理程序和以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)綜合評估患者病情，提前預(yù)知可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施[3]。在預(yù)防感染之外，申彥梅[4]在循證護(hù)理程序基礎(chǔ)上，對重癥患者給予集束化護(hù)理，有效縮短患者ICU 治療時(shí)間和降低肺炎發(fā)生率。本研究探討集束化預(yù)見性護(hù)理對ICU 重癥患者感染控制的效果，從而為降低ICU 重癥患者感染率并提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020 年1 月—2021 年1 月收治的ICU 重癥患者60 例為對照組，2021 年2 月—2022年2 月收治的97 例ICU 重癥患者為觀察組。納入條件：生命體征平穩(wěn)，生存期＞3 個(gè)月；ICU 觀察時(shí)間＞5 d；住院時(shí)間認(rèn)知功能正常，可與護(hù)理人員正常溝通交流。排除條件：入院前已有感染征狀；合并免疫缺陷性疾?。豢股剡^敏；妊娠女性。觀察組中男53 例，女44 例；年齡57～77 歲，平均年齡66.80±3.60 歲；平均體質(zhì)量68.42±4.48 kg；原發(fā)疾病類型：心腦血管損傷33 例，急慢性呼吸衰竭26 例，腎功能不全或衰竭20 例，多發(fā)傷12 例，其他6 例。對照組中男37 例，女23 例；年齡56～75 歲，平均年齡65.17±3.98 歲；平均體質(zhì)量70.12±5.23 kg；原發(fā)疾病類型：心腦血管損傷23 例，急慢性呼吸衰竭17 例，腎功能不全或衰竭10 例，多發(fā)傷6 例，其他4 例。兩組患者上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。另選取同時(shí)間內(nèi)ICU 內(nèi)40 名護(hù)理人員，其中男12 名，女28 名；年齡22～35 歲，平均29.05±3.16 歲。本研究符合赫爾辛基宣言，入選患者及家屬同意參與研究，并自愿簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理方法?；颊呷朐汉缶M(jìn)行健康宣教，借助手冊、畫報(bào)、視頻等手段，輔以面對面疾病普及，規(guī)定作息，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，幫助患者調(diào)整治療心態(tài)。在感染控制方面，需提前與患者及家屬進(jìn)行溝通，普及院內(nèi)感染知識、衛(wèi)生知識、清潔注意事項(xiàng)等，患者入院貼身物品需進(jìn)行消毒。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予集束化預(yù)見性護(hù)理，具體措施如下。

（1）制訂護(hù)理方案：首先成立院內(nèi)感染監(jiān)管小組，由護(hù)士長擔(dān)任小組長，結(jié)合主治醫(yī)師等意見，針對患者的原發(fā)疾病和病情程度，制訂護(hù)理方案。團(tuán)隊(duì)組織護(hù)理人員需接受相關(guān)護(hù)理知識普及和培訓(xùn)，包括原發(fā)疾病認(rèn)知、院內(nèi)感染控制、手衛(wèi)生知識、護(hù)理能力、集束化護(hù)理知識、預(yù)見性護(hù)理知識等。培訓(xùn)期間開展考核和復(fù)習(xí)，保證團(tuán)隊(duì)專業(yè)性。

（2）院內(nèi)感染管理追蹤：院內(nèi)感染監(jiān)管小組均對入組患者進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和檢測，篩查患者病原菌感染情況。團(tuán)隊(duì)同時(shí)制訂院內(nèi)感染管理檢查表，包括感染控制制度落實(shí)情況、院內(nèi)感染控制監(jiān)測、環(huán)境和器械消毒、醫(yī)療廢料處理、無菌操作、手衛(wèi)生等項(xiàng)目，由院內(nèi)監(jiān)管小組負(fù)責(zé)監(jiān)察和評估。

（3）預(yù)見性健康指導(dǎo)：患者入院后，護(hù)理人員借助知識手冊進(jìn)行健康宣講和知識普及，幫助患者及其家屬充分認(rèn)識相關(guān)疾病和院內(nèi)感染知識，減輕患者因信息量少而產(chǎn)生的焦慮情緒。在此期間，為應(yīng)對患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、不適心理或傷口惡化等情況，應(yīng)給予提前宣教和處理，從而達(dá)到針對性護(hù)理。

（4）基礎(chǔ)護(hù)理：ICU 患者一般病情較重，需要護(hù)理人員幫助患者完成多項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，如部分患者無法自主翻身而形成壓力性損傷，護(hù)理人員在協(xié)助過程中需要避開患者穿刺或傷處，避免傷處二次損害，護(hù)士協(xié)助前注意手衛(wèi)生。此外，定期安排人員檢查患者傷處皮膚狀態(tài)，規(guī)范處理傷口，衣物、觸碰物品定期消毒，保持病房內(nèi)的干凈衛(wèi)生。護(hù)理人員交接班時(shí)，需在感染控制單上確定依據(jù)落實(shí)的項(xiàng)目，注明負(fù)責(zé)人和時(shí)間，做好跟蹤工作。

（5）無菌操作：嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理質(zhì)量管理模式，監(jiān)管小組不定期抽查護(hù)理人員的手衛(wèi)生、病房環(huán)境、醫(yī)用材料等是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保對醫(yī)療器械和材料感染的預(yù)防控制。如針對PICC置管患者，進(jìn)行穿刺點(diǎn)檢測前需要確保導(dǎo)管維護(hù)環(huán)境安全無菌，穿刺手臂下方鋪無菌紗布，更新貼膜前先對穿刺點(diǎn)周圍皮膚進(jìn)行消毒，貼膜部分不與外界接觸，隔絕細(xì)菌污染。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理人員理論及技能測試成績：參考院內(nèi)護(hù)理人員考核機(jī)制和題庫，設(shè)計(jì)院內(nèi)護(hù)理知識和技能考核量表，考察研究組的護(hù)理人員對院內(nèi)感染控制相關(guān)知識和護(hù)理技能，包括手衛(wèi)生、集束化預(yù)見性護(hù)理知識、醫(yī)療物品使用、院內(nèi)感染控制執(zhí)行、個(gè)人用品防護(hù)等項(xiàng)目，總分100 分，≥80分為合格[5]。

（2）感染控制效果：感染監(jiān)管小組上交患者分泌物樣本并檢測，若發(fā)現(xiàn)病原菌病例則認(rèn)定為感染，記錄患者的院內(nèi)感染率。同時(shí)記錄患者在ICU內(nèi)使用二聯(lián)、三聯(lián)抗生素情況，記錄傷口擴(kuò)大、疼痛加劇、局部出血、惡心嘔吐、發(fā)熱等不良事件。

（3）病原菌分布：根據(jù)樣本檢測結(jié)果，分析各組病原菌分布情況[6]。

（4）護(hù)理滿意度：采用院內(nèi)自制護(hù)理滿意度調(diào)查表，評估患者對護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、物品準(zhǔn)備情況、文書書寫質(zhì)量、基礎(chǔ)服務(wù)質(zhì)量、應(yīng)急事件處理的滿意度，每項(xiàng)20 分，共100 分。評分范圍[5]：非常滿意（≥90 分）、滿意（70～89 分）、一般（60～69分）、不滿意（＜60 分）?？倽M意度=（非常滿意+滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)條件的采用Fisher 精確概率檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后護(hù)理人員理論及技能測試成績比較

護(hù)理干預(yù)后，護(hù)理人員除手衛(wèi)生外，護(hù)理知識、院內(nèi)感染控制、個(gè)人用品防護(hù)及總分差異均明升高，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后護(hù)理人員理論及技能測試成績比較（分）

2.2 兩組患者感染控制情況比較

觀察組患者整體感染控制率高于對照組，二聯(lián)抗生素使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組三聯(lián)抗生素使用率高于對照組，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組感染控制情況比較

2.3 兩組患者病原菌總檢出率比較

觀察組病原菌總檢出率明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組總病原菌發(fā)生率比較

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者對護(hù)理滿意度高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

ICU 重癥患者由于病情危重，自身免疫功能下降，在接受各種侵入性治療操作時(shí)易引起院內(nèi)感染，從而增加病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，重癥患者一般無法做到生活自理，在ICU 中的日常生活需要靠他人協(xié)助完成，增加了暴露病原菌的風(fēng)險(xiǎn)[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，ICU 重癥患者的治療越來越復(fù)雜精細(xì)化，感染控制也越來越重要。因此，加強(qiáng)ICU院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)管理，提高護(hù)理人員ICU 重癥管理護(hù)理質(zhì)量，對改善患者ICU 護(hù)理質(zhì)量和生命質(zhì)量都有積極意義。

陳巧靈[8]利用集束化護(hù)理預(yù)防脊柱骨折患者泌尿系感染，明顯減少了導(dǎo)尿管復(fù)插率，縮短了患者導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，從而減少患者感染風(fēng)險(xiǎn)。集束化護(hù)理的基礎(chǔ)是一系列循證治療和康復(fù)理念，處理危重或難治性疾患，主要是為了以可靠的護(hù)理過程幫助臨床循序漸進(jìn)、持續(xù)提高原有的治療效果。由此分析，集束化護(hù)理需要提出跟特定疾病相關(guān)的一組干預(yù)措施，這些措施均經(jīng)過臨床證實(shí)有效，從而幫助醫(yī)務(wù)人員借助有證可循的程序采取科學(xué)干預(yù)手段，提高整體護(hù)理質(zhì)量[9]。集束化預(yù)見性護(hù)理作為一種新型的護(hù)理模式，能夠全面提高護(hù)理管理效果，從而有效地降低病死率和治療成本?；谙嚓P(guān)理論和研究結(jié)果，本研究在提出干預(yù)措施之前，采用預(yù)見性護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行綜合分析與判斷，提前預(yù)設(shè)可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效地護(hù)理措施。預(yù)見性護(hù)理是指在正式護(hù)理前綜合關(guān)鍵性護(hù)理程序和以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提前預(yù)知可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃[10-11]。從該角度看，基于集束化理論的預(yù)見性護(hù)理具有一定可行性和護(hù)理優(yōu)勢。

在本研究中，所有護(hù)理人員均接受相關(guān)理論知識和技能培訓(xùn)，并由感染控制監(jiān)管小組針對可能出現(xiàn)感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行專門評估，不定期抽查護(hù)理人員的手衛(wèi)生、病房環(huán)境、醫(yī)用材料等是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保對醫(yī)療器械和材料感染的預(yù)防控制。在研究結(jié)果中，護(hù)理人員的手衛(wèi)生和醫(yī)療物品使用情況測試成績差異不大，但觀察組中的護(hù)理知識、院內(nèi)感染控制、個(gè)人用品防護(hù)及總分均高于對照組。這可能是因?yàn)?，在接受相關(guān)培訓(xùn)之前，ICU 護(hù)理人員更加注重與常規(guī)的手衛(wèi)生和醫(yī)療物品存取操作的感染控制，但對專業(yè)性知識、實(shí)際操作和日常個(gè)人物品的重視程度更低，在日常工作中降低感染防范意識[12]。而集束化預(yù)見性護(hù)理重視預(yù)防為主，注重監(jiān)測、反饋和評估，核心是通過制定科學(xué)的、標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防策略，對患者進(jìn)行全面、精細(xì)的關(guān)注和護(hù)理，使患者的感染風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。在該種模式下，醫(yī)護(hù)人員在日常工作中需要具備“預(yù)見性”思維以保持對患者狀況的關(guān)注和預(yù)判，從而有助于提高醫(yī)護(hù)人員對感染控制的重視程度，增強(qiáng)其相應(yīng)的知識和技能水平。在實(shí)施過程中，“回路閉合”的工作方式有利于護(hù)理人員全面、準(zhǔn)確地掌握自己的工作狀況，更好地發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題，提升自身的護(hù)理能力。另外，從蔡慧[13]的研究結(jié)果看，三家醫(yī)院也存在較高的院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，而調(diào)查對象的抗生素不合理用藥率達(dá)73.2%（158/216），在誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性增加的同時(shí)，還會進(jìn)一步導(dǎo)致二次感染。這表明，聯(lián)合多種抗菌藥物會增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。在本研究的感染控制結(jié)果中，觀察組感染控制率高于對照組，二聯(lián)抗生素使用率低于對照組。該結(jié)果表明，對于病情嚴(yán)重、感染風(fēng)險(xiǎn)高者而言，采取單純的護(hù)理措施無法有效減少三聯(lián)抗生素使用，仍需要采取其他有效干預(yù)措施。但在感染發(fā)生前，通過科學(xué)的、標(biāo)準(zhǔn)化的感染管理策略對感染危險(xiǎn)因素較高的患者實(shí)施預(yù)防性抗菌藥物治療，可以減少感染的發(fā)生率。同時(shí)，在感染發(fā)生后，利用細(xì)菌培養(yǎng)等技術(shù)及時(shí)確定病原體，并根據(jù)其耐藥性選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行治療，不僅可以降低二聯(lián)抗生素使用率，同時(shí)還能避免病原菌的傳播和濫用抗菌藥物，減少不良事件。在護(hù)理滿意度調(diào)查中，觀察組整體滿意度更高。這表明，更加專業(yè)化、細(xì)致化的護(hù)理措施不僅可以提高患者感染控制率，還能提高護(hù)理滿意度[15-20]。

綜上所述，集束化預(yù)見性護(hù)理可以提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，有效控制ICU 重癥患者的院內(nèi)感染情況，減少二聯(lián)抗生素使用率，提高了患者護(hù)理滿意度。但本研究存在觀察時(shí)間短，樣本量不足等缺陷，仍應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長觀察時(shí)間，以做進(jìn)一步研究。