叢新霞，徐凌忠，馬效恩，秦文哲，胡芳芳，趙 燕，裴中斐，劉傳利，張蕭紅

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；2山東大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟實驗與公共政策研究中心，山東濟南，250012；3國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學(xué))，山東濟南，250012；4濟南市衛(wèi)生健康委員會，山東濟南，250014

實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù),是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù),也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。2016年,國務(wù)院醫(yī)改辦等部門發(fā)布的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出家庭醫(yī)生作為簽約服務(wù)工作的執(zhí)行者,對推動分級診療制度發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢下保障和維護健康的重要途徑,有助于推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉,為實現(xiàn)分級診療奠定基礎(chǔ)。2022年,國家衛(wèi)生健康委等部門發(fā)布的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能進一步密切聯(lián)系醫(yī)患關(guān)系,方便群眾就近醫(yī)療,對助推分級診療制度建設(shè),建立合理有序就醫(yī)秩序發(fā)揮重要作用。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作使基層醫(yī)生的工作時間延長及工作內(nèi)容增加[1],同時工作壓力日益加大。工作壓力是指工作場所發(fā)生的壓力,是情境與個人的相互作用[2],對工作壓力進行細化分類具有重要的現(xiàn)實意義。已有研究表明,工作壓力過大會損害醫(yī)務(wù)人員的身心健康,降低工作效率,影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3-4]。家庭醫(yī)生作為群眾的健康守門人,及時關(guān)注家庭醫(yī)生工作壓力現(xiàn)狀,及時發(fā)現(xiàn)問題并解決,有助于提高家庭醫(yī)生心理健康水平,從而提升家庭醫(yī)生服務(wù)水平。目前國內(nèi)的研究較少關(guān)注家庭醫(yī)生工作壓力狀況,對不同性別家庭醫(yī)生工作壓力情況的分析更少[5]。因此本研究通過分析泰安市簽約家庭醫(yī)生工作壓力現(xiàn)狀,并基于性別差異角度明確其影響因素,有針對性地探討有效的解決策略,以期為緩解不同性別家庭醫(yī)生工作壓力、穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊伍發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用多階段隨機整群抽樣方法,根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平(采用人均GDP水平體現(xiàn))和地理位置,于2020年8月在泰安市開展調(diào)查研究,首先按規(guī)模大小成比例的概率抽樣,在每個區(qū)(縣)隨機抽取3或4個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))。其次,在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道分別隨機抽取8個村/居委會;對其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的當(dāng)日在崗醫(yī)生進行抽樣調(diào)查,共調(diào)查849名醫(yī)生,本研究僅納入765名簽約家庭醫(yī)生進行分析。納入標準:取得調(diào)查對象知情同意,能夠獨立或在調(diào)查員協(xié)助下完成本次調(diào)查。排除標準:調(diào)查時處于外出、休假狀態(tài);不愿配合此次調(diào)查者。研究通過山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會批準實施(LL20191220),研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查問卷。此問卷結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻及專家建議進行問卷設(shè)計[5-6],內(nèi)容包括性別、年齡、居住地、婚姻情況、受教育程度、工作地點、工作機構(gòu)性質(zhì)、用工形式、行政職務(wù)情況、自評健康狀況、工作強度、工作環(huán)境、考核機制、自評居民對家庭醫(yī)生認可度、參加培訓(xùn)情況等。

1.2.2 挑戰(zhàn)性-阻礙性壓力量表(challenge- and hindrance-related self-reported stress scale,C-HSS)。Cavanaugh等人基于壓力研究奠基人Selye的理論基礎(chǔ)[7],即壓力根據(jù)性質(zhì)不同將其分為正性壓力和負性壓力,首次提出了挑戰(zhàn)性-阻礙性壓力的概念,挑戰(zhàn)性壓力是指有利于員工職業(yè)發(fā)展的工作壓力,對個人有積極影響,具有促進作用;阻礙性壓力是指阻礙員工職業(yè)發(fā)展的工作壓力,具有阻礙作用。該量表由Cavanaugh等人編制而成[7],包含兩個維度共11個條目,其中挑戰(zhàn)性壓力6個條目,阻礙性壓力5個條目,采用Likert 5級評分法,每個條目按1-5分進行評分,1、2、3、4、5分分別代表從不、很少、有時、經(jīng)常、總是,分數(shù)越高代表該維度壓力越大,挑戰(zhàn)性壓力總分范圍為6-30分,阻礙性壓力總分范圍為5-25分。該量表中文版本已在醫(yī)務(wù)人員等群體中得到驗證[8],有較好的信效度。本研究中,該量表的Cronbach's alpha為0.897,KMO系數(shù)為0.916。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫雙錄入數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS 25.0進行一般描述性分析、獨立樣本t檢驗、方差分析和多重線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況和差異比較

765名簽約家庭醫(yī)生中,男性423人(55.3%),女性342人(44.7%);15-44歲422人(55.2%),45-59歲327人(42.7%);居住在城市171人(22.4%),農(nóng)村594人(77.6%);工作地點為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站170人(22.2%),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院101人(13.2%),村衛(wèi)生室494人(64.6%);用工形式為正式在編208人(27.2%);考核機制滿意278人(36.3%)。簽約家庭醫(yī)生壓力總分、挑戰(zhàn)性壓力源、阻礙性壓力源得分在不同性別、工作地點、健康狀況、工作強度、工作環(huán)境、考核機制、自評認可度、慢性病患病情況方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征家庭醫(yī)生挑戰(zhàn)性-阻礙性壓力影響因素

2.2 泰安市不同性別簽約家庭醫(yī)生挑戰(zhàn)性-阻礙性壓力現(xiàn)狀

在各條目得分中, “投入到工作上的時間很多”與“為完成工作需要經(jīng)歷繁瑣的流程”得分最高,“投入到工作上的時間很多”男性得分為(4.09±0.73),女性得分為(3.85±0.80),“為完成工作需要經(jīng)歷繁瑣的流程”男性得分為(3.37±1.12),女性得分為(3.01±1.07)。男性在挑戰(zhàn)性壓力和阻礙性壓力各個條目得分均高于女性,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 泰安市簽約家庭醫(yī)生挑戰(zhàn)性-阻礙性壓力多重線性回歸分析

分別以挑戰(zhàn)性壓力及阻礙性壓力為因變量,將工作地點、用工形式、工作強度、自評健康狀況、工作環(huán)境、考核機制、自評居民對家庭醫(yī)生認可度、是否患有慢性病作為自變量納入多重線性回歸模型進行分析,結(jié)果顯示性別、工作強度一般、自評健康狀況較差、工作環(huán)境、考核機制、自評認可度較低是家庭醫(yī)生工作壓力的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征簽約家庭醫(yī)生挑戰(zhàn)性-阻礙性壓力多重線性回歸分析

進行不同性別分析,多重線性回歸分析結(jié)果顯示,工作強度一般(β=-0.141,P<0.05)、工作環(huán)境不滿意(β=0.201,P<0.05)、考核機制不滿意(β=0.144,P<0.05)為男性挑戰(zhàn)性壓力影響因素,工作地點在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(β=0.126,P<0.05)、工作環(huán)境(β=0.206,P<0.05;β=0.257,P<0.05)、考核機制(β=0.183,P<0.05;β=0.309,P<0.05)、自評居民對家庭醫(yī)生認可度較低(β=0.116,P<0.05)為男性阻礙性壓力影響因素。工作地點在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(β=-0.112,P<0.05)、工作強度一般(β=-0.297,P<0.05)、工作環(huán)境(β=0.193,P<0.05;β=0.233,P<0.05)為女性挑戰(zhàn)性壓力影響因素,工作地點在村衛(wèi)生室(β=-0.152,P<0.05)、自評健康狀況(β=0.156,P<0.05;β=0.137,P<0.05)、工作環(huán)境(β=0.204,P<0.05;β=0.248,P<0.05)、考核機制不滿意(β=0.124,P<0.05)為女性阻礙性壓力影響因素。見表3、表4。

表3 不同特征男性挑戰(zhàn)性-阻礙性壓力多重線性回歸分析

表4 不同特征女性挑戰(zhàn)性-阻礙性壓力多重線性回歸分析

3 討論

3.1 工作環(huán)境對簽約家庭醫(yī)生工作壓力有一定影響

結(jié)果顯示,工作環(huán)境對簽約家庭醫(yī)生的工作壓力情況存在一定影響,與已有研究結(jié)果相似[9]。工作環(huán)境是不同性別家庭醫(yī)生挑戰(zhàn)性壓力和阻礙性壓力的共同影響因素,其對工作環(huán)境越不滿意,挑戰(zhàn)性壓力及阻礙性壓力會越大。這與以往研究一致[10-12],可能原因是基層醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)量大、工作時間長、基礎(chǔ)設(shè)施配備不完善,人力資源缺乏。根據(jù)工作要求-控制模型[12],工作任務(wù)量大、工作時間長等因素是存在于工作環(huán)境中的心理壓力,對個體工作進展造成阻礙且難以調(diào)節(jié)時,就會由挑戰(zhàn)性壓力轉(zhuǎn)變成阻礙性壓力。我國家庭醫(yī)生制度尚處于不斷發(fā)展的階段,供需雙方均有較大的完善空間。從供方視角看,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件設(shè)施設(shè)備及藥品種類不全,不僅在一定程度上影響了衛(wèi)生服務(wù)的便捷性,也影響了居民對家庭醫(yī)生的信任,也不利于家庭醫(yī)生工作的開展。從需方角度看,居民對家庭醫(yī)生的了解不夠深入,缺乏對家庭醫(yī)生的信任,醫(yī)患配合度較低。因此,在下一步工作中應(yīng)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件設(shè)施設(shè)備的配備,改善基層醫(yī)療衛(wèi)生條件,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的便捷性,加大對居民的宣傳力度,改善居民與家庭醫(yī)生“簽而不約”的現(xiàn)狀,提高居民對家庭醫(yī)生的認知度,更要提高居民對家庭醫(yī)生的認同度。

3.2 簽約家庭醫(yī)生工作壓力受考核機制的影響

在男性家庭醫(yī)生中,對考核機制滿意的家庭醫(yī)生相較于對考核機制不滿意的家庭醫(yī)生有更大的挑戰(zhàn)性壓力,認為考核機制一般與不滿意的家庭醫(yī)生有更大的阻礙性壓力;在女性家庭醫(yī)生中,對考核機制評價不滿意的家庭醫(yī)生相較于對考核機制滿意的家庭醫(yī)生阻礙性壓力較大?？己酥笜撕头绞讲缓侠?、過于主觀是工作壓力的主要來源之一[13]。這與資源保存理論一致[14],根據(jù)該理論,工作本身會消耗家庭醫(yī)生的認知與情感資源,進而導(dǎo)致家庭醫(yī)生心理資源的耗竭。心理資源又是工作的必要條件,其恢復(fù)能夠更好地應(yīng)對工作壓力[15],然而家庭醫(yī)生工作量的增加減少了心理資源恢復(fù)的時間。長此以往,家庭醫(yī)生的心理資源得不到很好的恢復(fù),應(yīng)對工作壓力的彈性會逐漸減弱,不利于身心健康。根據(jù)其損失優(yōu)先原則,家庭醫(yī)生在工作中經(jīng)歷資源損失時,更有可能出現(xiàn)緊張和壓力反應(yīng),表現(xiàn)為工作倦怠、焦慮等不良的心理狀態(tài)。因此,在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展過程中,應(yīng)建立科學(xué)有效的績效考核體系,探索合理化的職業(yè)晉升機制及崗位設(shè)置,改善家庭醫(yī)生工作疲勞和超負荷狀態(tài),關(guān)注家庭醫(yī)生心理狀態(tài),為有效提升家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供保障。

3.3 自評居民對家庭醫(yī)生的認可度、自身健康狀況是簽約家庭醫(yī)生工作壓力的影響因素

相比于自評居民對家庭醫(yī)生認可度高的家庭醫(yī)生,自評認可度低的家庭醫(yī)生會產(chǎn)生阻礙性壓力,這與以往研究一致[16]。根據(jù)相對剝奪理論[17],家庭醫(yī)生知覺的主觀價值預(yù)期與價值能力不一致時,個人相對剝奪感會顯著提升心理障礙。工作壓力作為一種影響深遠且廣泛的壓力源,長久地處于這種壓力下,會極大地影響個體的身心健康,影響工作質(zhì)量及生活質(zhì)量。社會認可度作為一種可改變、可干預(yù)的因素,可以通過加大宣傳力度,提高居民健康素養(yǎng)等方式得到改善。因此,從調(diào)整家庭醫(yī)生相對剝奪感入手,減輕因社會認可度低帶來的工作壓力,減少不良情緒的產(chǎn)生,提高心理健康水平。相比于自評健康狀況較好的女性家庭醫(yī)生,自評健康狀況一般與較差的女性家庭醫(yī)生會產(chǎn)生阻礙性壓力,且自評健康狀況越差,阻礙性壓力越大,這與馬騰陽等的研究結(jié)果一致[18],可能原因是家庭醫(yī)生面對任務(wù)量大,繁瑣的工作時容易產(chǎn)生焦慮情緒,飲食睡眠質(zhì)量得不到保證。因此關(guān)注家庭醫(yī)生心理及身體健康狀況尤為重要。通過定期開展講座,設(shè)立情緒宣泄室等方式疏導(dǎo)家庭醫(yī)生心理壓力,識別家庭醫(yī)生工作壓力來源。加強家庭醫(yī)生人文關(guān)懷,穩(wěn)定家庭醫(yī)生團隊,調(diào)動家庭醫(yī)生工作積極性,提高其生活滿意度。