高雪娟

福建中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，福建福州，350122

2020年6月1日,《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(以下簡稱《健康促進(jìn)法》)對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)的性質(zhì)和內(nèi)容予以規(guī)范。2021年3月14日,十三屆全國人大四次會(huì)議通過的《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》(以下簡稱《規(guī)劃綱要》)強(qiáng)調(diào),以提高醫(yī)療質(zhì)量和效率為導(dǎo)向,擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)資源供給。同年6月17日,國家發(fā)展改革委等4部門公布的《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》(以下簡稱《實(shí)施方案》)指出,到2025年,基本建成優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系。本文從《健康促進(jìn)法》視角探討基本醫(yī)療服務(wù)的供給矛盾及其法律紓解。

《健康促進(jìn)法》第十五條規(guī)定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是“維護(hù)人體健康所必需、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、公民可公平獲得的,采用適宜藥物、適宜技術(shù)、適宜設(shè)備提供的疾病預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)”;第三十五條明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為基本醫(yī)療服務(wù)提供者的法律地位,也明確醫(yī)院主要承擔(dān)疑難重癥的職責(zé)。基本醫(yī)療服務(wù)的概念,有學(xué)者界定為公民個(gè)人能夠公平獲取的,與政府、社會(huì)按合理比例支付的公共性和基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目[1]。據(jù)此,基本醫(yī)療服務(wù),即是指基本的(面向基層大眾)、公平的(人人平等享有)、綜合的(全方位醫(yī)學(xué))、整體的(涵蓋全生命周期)的以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的服務(wù)。盡管《健康促進(jìn)法》已經(jīng)架構(gòu)了我國基本醫(yī)療服務(wù)體系的基本制度框架,但是,基本醫(yī)療服務(wù)供給的主體、范圍、質(zhì)量以及體制機(jī)制等核心問題仍需要從具體法律規(guī)范的層面進(jìn)一步設(shè)計(jì)[2]。這些具體法律規(guī)范,可在梳理基本醫(yī)療服務(wù)供給的時(shí)代變遷和現(xiàn)實(shí)矛盾等基礎(chǔ)上,重點(diǎn)圍繞基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),結(jié)合公民健康需求的變化,做出適當(dāng)?shù)淖兏锱c創(chuàng)新。

1 基本醫(yī)療服務(wù)供給的時(shí)代變遷

鑒于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式的局限以及醫(yī)患平等契約的共識(shí)下,國家鼓勵(lì)和引導(dǎo)私人辦醫(yī),盤活基本醫(yī)療服務(wù)資源,促進(jìn)公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的有序競爭與合作,滿足人們多層次、多樣化的健康需求。

1.1 基本醫(yī)療服務(wù)供給方式現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型

《健康促進(jìn)法》明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國家免費(fèi)提供,而基本醫(yī)療服務(wù)則由國家和社會(huì)共同提供。有學(xué)者據(jù)此認(rèn)為基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有根本不同的性質(zhì),基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要承擔(dān)衛(wèi)生保健、疾病防控等職能,基本醫(yī)療服務(wù)則主要包括疾病診療、醫(yī)療救助、基本藥物等[3]。另有學(xué)者認(rèn)為基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)創(chuàng)新基本醫(yī)療服務(wù)的供給方式,促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)態(tài),建立多層次服務(wù)供給體系[4]?！督】荡龠M(jìn)法》第八條規(guī)定推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與信息技術(shù)融合發(fā)展以此提高服務(wù)質(zhì)量,第三十條明確國家架構(gòu)醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行分級(jí)診療以推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù),第三十一條確立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù),上述條款從法制層面首次規(guī)范了基本醫(yī)療服務(wù)供給模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型,即融合了現(xiàn)代信息技術(shù),分級(jí)診療以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等時(shí)代元素。

1.2 從“以疾病為中心”到“以人民健康為中心”

“將健康融入一切政策”的“大健康”理念背景下,基本醫(yī)療服務(wù)供給從以醫(yī)療服務(wù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行?。人們的健康觀隨之悄然發(fā)生變化,逐步形塑多元健康觀和整體健康觀。多元健康觀是人們對健康“一元論”的修正和發(fā)展,對健康關(guān)注從生物醫(yī)學(xué)層面,延伸到自然、社會(huì)等與健康相關(guān)的多元因素。整體健康觀包含兩個(gè)方面。一是個(gè)人健康的整體性管理。健康管理注重從個(gè)體受精卵到死亡全過程的追蹤、監(jiān)測和分析,對個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)更具針對性和預(yù)測性。二是個(gè)人健康與公共健康的和諧共進(jìn)。公共健康對個(gè)人健康自主的約束和管理,以達(dá)到二者相互實(shí)現(xiàn)?；踞t(yī)療服務(wù)積極回應(yīng)當(dāng)前國民對健康的管理、教育、咨詢等多元需求,結(jié)合時(shí)代特性和發(fā)展趨勢,提出具體的供給目標(biāo)、規(guī)劃、任務(wù)和措施。

1.3 從單向醫(yī)療服務(wù)為主轉(zhuǎn)為雙向契約服務(wù)為主

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新型基本醫(yī)療服務(wù)供給模式,家庭醫(yī)生通過與居民簽約合同的形式建立穩(wěn)定持久的服務(wù)關(guān)系,為居民提供安全、便利、有效的綜合醫(yī)療和健康管理服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)不應(yīng)只是單向度的公益醫(yī)療行為,也不應(yīng)只是服務(wù)主體的被動(dòng)行為,而是服務(wù)者與被服務(wù)者雙方的基于約定而形成的平等、信任與溝通的行為[5]。雙方唯有建立在合作契約基礎(chǔ)上,才能形成權(quán)責(zé)明確、合理有效、互相監(jiān)督、共同促進(jìn)的良性關(guān)系,從而推進(jìn)個(gè)體注重自我健康、提高健康素養(yǎng)、積極參與健康管理,讓基本醫(yī)療服務(wù)更具成效和活力。

2 基本醫(yī)療服務(wù)供給的現(xiàn)實(shí)矛盾

在《健康促進(jìn)法》施行的過程中,深入挖掘基本醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀與相關(guān)法的要求、目標(biāo)不一致甚至相沖突之處,探索法律紓解之道,這有助于填補(bǔ)基本醫(yī)療衛(wèi)生法律漏洞,使得基本醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范化、具體化和體系化。

2.1 醫(yī)療需求擴(kuò)張與服務(wù)供給主體不足的矛盾

根據(jù)《2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》(以下簡稱《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》),城鄉(xiāng)居民對基本醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次從2010年的36.12億人次上升到2021年的42.5億人次。我國的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目(94.3萬)遠(yuǎn)大于醫(yī)院(3.3萬)。同時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也在攀升,對居民健康水平產(chǎn)生正向影響[6]?！督】荡龠M(jìn)法》第三十五條規(guī)定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的職能分工。我國的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目(約97.7萬)遠(yuǎn)大于醫(yī)院(約3.6萬),但從表1可知,醫(yī)院的床位數(shù)和人員數(shù)卻遠(yuǎn)超基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。顯然,醫(yī)院承擔(dān)了過多本應(yīng)有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療資源配比失調(diào)且差距顯著。醫(yī)療資源配置,呈逐級(jí)遞減趨勢[7]。一方面,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)醫(yī)藥和人才短板明顯,難以全面高效地履行基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任?！督y(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示,2019-2021年,我國全科醫(yī)生的數(shù)量從每萬人口全科醫(yī)生2.61人增長到3.08人,2021年以來,全科醫(yī)生整體情況有所改善,但增長速度與人民群眾日益增長的健康需求相比相對不足,按照2030年每萬名城鄉(xiāng)居民擁有5名全科醫(yī)生的長期目標(biāo),目前還有30多萬人的人才缺口[8]。見表1。

表1 2019-2021年醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)

另一方面,《健康促進(jìn)法》第二十九條規(guī)定鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)。盡管私主體獨(dú)自參與或公私主體融合參與基本醫(yī)療服務(wù)有利于提升社會(huì)公共健康福祉,但是因?yàn)橹黧w性質(zhì)不同,法律關(guān)系與責(zé)任有待細(xì)化,難以充分發(fā)揮補(bǔ)足缺口的作用。尤其目前,大量私人診所的角色被忽視,沒有被賦予家庭醫(yī)生簽約服務(wù)職責(zé)。由于個(gè)體健康的多元需求,國家應(yīng)在多大程度上助力私主體更好地提供基本醫(yī)療服務(wù),真正發(fā)揮公私協(xié)力共同促進(jìn)公民健康的路徑值得思考。

2.2 醫(yī)療需求多元與服務(wù)供給范圍較窄的矛盾

《健康促進(jìn)法》第十二條要求要不斷滿足公民多樣化、差異化、個(gè)性化健康需求。對于基本醫(yī)療服務(wù)供給范圍,比照我國《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》,各省份又分別制定適合本省經(jīng)濟(jì)條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。因缺乏統(tǒng)一的基本醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目,服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)基本由各地決定。因此,各地在劃分基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)時(shí),多有歧義。在基本藥品供給層面,現(xiàn)行基本藥物的部分藥品限制二級(jí)以下醫(yī)院采購;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品采購受限,《基層用藥目錄》藥物種類較少;慢性疾病用藥、微量元素藥品、婦科兒科用藥欠缺,無法滿足各類人群需求;一些慢性病患者因長期服用慢性病藥物產(chǎn)生耐藥性時(shí),換藥需求無法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)。同時(shí),基本醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)不同,很大程度影響基本醫(yī)療服務(wù)的可及與公平。

《實(shí)施方案》進(jìn)一步指出“全面提高基層公共衛(wèi)生、全科、中醫(yī)等能力”,特別強(qiáng)調(diào)對弱勢群體等重點(diǎn)人群健康服務(wù)補(bǔ)短板工程。疾病譜變化、多元醫(yī)療需求以及關(guān)注弱勢群體健康服務(wù)等導(dǎo)向,將推動(dòng)基本醫(yī)療服務(wù)供給范圍和特殊補(bǔ)助的全方位“擴(kuò)容”。

2.3 個(gè)體健康期望與服務(wù)供給質(zhì)量偏低的矛盾

《健康促進(jìn)法》第三十一條規(guī)定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要根據(jù)居民健康狀況和需求來提供。根據(jù)期望-不一致理論,消費(fèi)者對于消費(fèi)前的期望與消費(fèi)后的滿意度存在不一致,二者之間的差值可作為評(píng)價(jià)此次消費(fèi)行為的重要參考[9]。該理論同樣適用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,不少學(xué)者從各個(gè)維度考察基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的患者滿意度、實(shí)證評(píng)價(jià)、影響因素等,得出人們對基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體滿意,不同群體滿意度不同;但在服務(wù)質(zhì)量的均衡性、連續(xù)性方面,滿意度相對低于人們的期望值[10]。見表2。

表2 基本醫(yī)療質(zhì)量各維度得分情況

據(jù)2021年《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》,全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次7.0億人次,大約每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)(3-5人)要負(fù)責(zé)3000-5000人次的簽約居民,簽約服務(wù)內(nèi)容包括體檢、隨訪、健康管理等,人群覆蓋面廣,工作難以細(xì)致深入,以致居民服務(wù)獲得感普遍較弱[11]。目前,我國規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生較少,大多數(shù)是以短期轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主,全科醫(yī)生絕大部分由于政策推行而臨時(shí)培訓(xùn)上崗,專業(yè)水平與服務(wù)質(zhì)量參差不齊。據(jù)調(diào)研,部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民簽約免費(fèi)服務(wù)的簽約率不高,簽約付費(fèi)服務(wù)的簽約率更低,存在“被簽約”或“簽而不約”的現(xiàn)象,簽約服務(wù)成為表面工程。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)本質(zhì)在于通過轉(zhuǎn)變基本醫(yī)療服務(wù)模式以更好服務(wù)目標(biāo)人群,但過于強(qiáng)調(diào)“簽約覆蓋率”,忽視“簽約服務(wù)質(zhì)量”以及缺乏后續(xù)服務(wù)監(jiān)督追蹤機(jī)制的現(xiàn)狀,使得各利益主體權(quán)責(zé)落實(shí)不清,個(gè)體健康期望值與基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量失衡。

2.4 新型服務(wù)供給體制與傳統(tǒng)就醫(yī)行為的矛盾

《健康促進(jìn)法》第三十條第一款規(guī)定了國家推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù),實(shí)行分級(jí)診療制度。同時(shí),該條第二款進(jìn)一步規(guī)定縣級(jí)以上地方政府因地制宜建立醫(yī)聯(lián)體助推基本醫(yī)療服務(wù)的良性供給。但該體制推進(jìn)過程遭遇的明顯困境,即是居民傳統(tǒng)就醫(yī)行為以及由此造成的上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率低下。居民健康需求不斷增長的同時(shí),我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人數(shù)不僅沒有顯著增加,還一度出現(xiàn)負(fù)增長;相反,根據(jù)2019-2021年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),醫(yī)院的診療人數(shù)持續(xù)快速遞增。數(shù)據(jù)表明,醫(yī)院依然是我國居民的最優(yōu)選擇,“虹吸”現(xiàn)象使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難獲青睞。見圖1。

圖1 2019-2021年醫(yī)院和基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人數(shù)增長率對比

為了解居民首診行為以及對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知,于2021年10-11月以福建省泉州市常住居民為調(diào)研對象,采用問卷調(diào)查方式,向泉州市居民一共隨機(jī)分發(fā)問卷1225份,有效問卷1150份,有效回收率為 93.87%;問卷內(nèi)容包括居民對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知、首診行為與轉(zhuǎn)診意愿等。調(diào)查顯示,居民對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知度極低,知曉率和認(rèn)可率均不超過50%;居民知曉醫(yī)聯(lián)體的主要途徑是通過電視、廣播、報(bào)紙等網(wǎng)絡(luò)媒體渠道,而社區(qū)宣傳特別是醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的告知相對薄弱,反映政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)聯(lián)體的宣傳引導(dǎo)重視不足。見表3,圖2。

圖2 居民了解醫(yī)聯(lián)體的途徑

表3 居民對醫(yī)聯(lián)體的了解及認(rèn)可程度

對選擇首診醫(yī)院的調(diào)研中,居民首診優(yōu)先選擇省、市三甲醫(yī)院的人數(shù)占比將近70.00%;首診優(yōu)先考慮的最主要因素為醫(yī)療技術(shù),占69.82%。但有超八成居民表示在知曉醫(yī)聯(lián)體后愿首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。調(diào)研表明,影響醫(yī)聯(lián)體助推基層基本醫(yī)療服務(wù)供給的主要因素有官方宣傳指引不足,基層醫(yī)療資源薄弱,公民對醫(yī)聯(lián)體的知曉率低。

3 基本醫(yī)療服務(wù)供給矛盾的對策

鑒于基本醫(yī)療服務(wù)供給面臨的諸多現(xiàn)實(shí)矛盾,未來需要從單向管理走向整合管理,從政策文件走向法律制度,從基本醫(yī)療法走向更具體的部門立法。提升基本醫(yī)療服務(wù)供給的有效性、深廣度以及公眾滿意度,關(guān)鍵在于法制層面更加明晰的服務(wù)供給、統(tǒng)籌分配與賦權(quán)明責(zé)。對此,本文提出如下法律紓解路徑。

3.1 擴(kuò)張基本醫(yī)療服務(wù)提供主體

《規(guī)劃綱要》指出要堅(jiān)持以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充,擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)資源供給。因此,面對基本醫(yī)療服務(wù)資源不足以及人才緊缺的形勢,迫切需要擴(kuò)張基本醫(yī)療服務(wù)提供主體。一是明確基本醫(yī)療服務(wù)主體范圍。由于《健康促進(jìn)法》第三十五條沒有對提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體范圍作出明確界定,實(shí)踐中有不少提供基本醫(yī)療服務(wù)的私人醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其私人診所提供的小兒常見病服務(wù)具有簡單便捷高效的服務(wù)功能和價(jià)值,極大地緩解上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“看病難,看病貴”的難題。我國臺(tái)灣地區(qū)“醫(yī)療法”規(guī)定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含私人診所)均為提供基本醫(yī)療服務(wù)主體,并統(tǒng)一納入全民健保的診療服務(wù)項(xiàng)目。該條款體現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的國家責(zé)任和社會(huì)福利性,并不因提供主體姓公還是姓私而有所差異。據(jù)此,建議私人診所提供的基本診療服務(wù)同樣納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄,更好地體現(xiàn)該服務(wù)的公益性。

二是具體服務(wù)主體的類型化。目前,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為重點(diǎn)開展基本醫(yī)療服務(wù)的主體,主要以全科醫(yī)師、中醫(yī)師、兒科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師等傳統(tǒng)類型的醫(yī)師為主。近年來,家庭醫(yī)生作為新型組織承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù),家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)對患者實(shí)行建檔分類管理、并簽署不同類別、不同服務(wù)項(xiàng)目、不同費(fèi)用分配比例的服務(wù)協(xié)議。為更好實(shí)施個(gè)性化服務(wù),管理部門可適度削減高額簽約指標(biāo)率,側(cè)重服務(wù)質(zhì)量,建立合理的效果考核機(jī)制和服務(wù)津貼配給,確保家庭醫(yī)生服務(wù)精準(zhǔn)到位,化虛為實(shí)。此外,健康管理師、經(jīng)短期專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士、為社區(qū)居民提供個(gè)性化健康教育處方的醫(yī)師等更加專業(yè)化精細(xì)化的服務(wù)主體加入基本醫(yī)療服務(wù)行列,例如廈門的“三師共管”(三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師、社區(qū)家庭醫(yī)生和健康管理師組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì))服務(wù)全國首創(chuàng),輔助“i廈門”app在管理居民健康、常見病服務(wù)、健康教育等方面實(shí)現(xiàn)整體、系統(tǒng)、協(xié)調(diào)的健康促進(jìn)。從法律制度上對基本醫(yī)療服務(wù)主體的類型化界定,有利于體現(xiàn)其服務(wù)的針對性、專業(yè)化和高效性,更能滿足不同群體的多元需求,即從事基本醫(yī)療服務(wù)的由全科醫(yī)師、中醫(yī)師等傳統(tǒng)醫(yī)師為主,從事健康管理服務(wù)的則由家庭醫(yī)生、健康管理師團(tuán)隊(duì)主導(dǎo),從事公共衛(wèi)生保健服務(wù)的則由專業(yè)的保健人員開展;上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的坐診或者指導(dǎo)專家則為其他類型。

3.2 擴(kuò)大基本醫(yī)療服務(wù)供給與特殊補(bǔ)助范圍

基本醫(yī)療服務(wù)范圍與醫(yī)療保險(xiǎn)支付緊密相關(guān):基本醫(yī)療服務(wù)范圍決定醫(yī)保支付的范圍,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)決定、限制基本醫(yī)療服務(wù)的范圍[12]。《規(guī)劃綱要》對未來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位做出明確規(guī)定,以此為據(jù),立法進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的范圍和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。一是居民疾病疾譜的變化,近幾年惡性腫瘤、心臟病和腦血管病位居前3,屬于常見病、多發(fā)病和慢性病,可逐步納入基本醫(yī)療服務(wù)范圍,依疾病輕重緩急,建立不同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對于輕癥急癥,加大國家給付力度,以幫助公民得到及時(shí)充分的醫(yī)療救治和后續(xù)康復(fù),二是基本藥品目錄在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)化以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。擴(kuò)容基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置,優(yōu)化本地集中在線招標(biāo)和采購,配套補(bǔ)償措施,提高社區(qū)基本藥物可及性和基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,由此以廉價(jià)優(yōu)質(zhì)的藥品滿足患者健康需求。此外,應(yīng)使基本醫(yī)療服務(wù)范圍與基本醫(yī)保支付實(shí)現(xiàn)有效協(xié)同,確?；I資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性,并在政府、社會(huì)和個(gè)人三方醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例上做出調(diào)整,提高政府給付標(biāo)準(zhǔn),逐步減少甚至取消公民自費(fèi)部分,以體現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的均衡性和公益性[13]。三是基本醫(yī)療服務(wù)提供對身心障礙等弱勢群體的適度傾斜。例如可以降低身心障礙者的自付比例,或者由當(dāng)?shù)卣o予補(bǔ)助;重癥患者由國家給予補(bǔ)助;建立專門的綠色通道,以便于患者行動(dòng)和休息;重度身心障礙者因?yàn)樾袆?dòng)不便且家人亦無法照顧而在需要基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)聘請護(hù)送專員,政府可以提供人員或者經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助;家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以建立專門的身心障礙者檔案并建立特定的服務(wù)協(xié)議,包括提供上門醫(yī)療服務(wù)等。

3.3 提高基本醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量

針對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨的整體質(zhì)量偏低的困境,在責(zé)任分配上,權(quán)利與義務(wù)的偏差應(yīng)予重視,促進(jìn)權(quán)責(zé)明晰成為新的取向。一是規(guī)范家庭醫(yī)生服務(wù)的對象義務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)對象的固定性以及享有標(biāo)準(zhǔn)化和連續(xù)性服務(wù)應(yīng)當(dāng)作為法律規(guī)范(契約)的重要內(nèi)容。衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為“簽約”服務(wù)的規(guī)劃者和主導(dǎo)者,做好家庭醫(yī)生資源統(tǒng)籌,發(fā)揮協(xié)同協(xié)作,不斷提高服務(wù)水平。二是規(guī)范家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容義務(wù)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對簽約服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行多元化多層次設(shè)置,積極了解居民醫(yī)療服務(wù)具體需求,并對服務(wù)對象進(jìn)行分類管理,以主要群體為重點(diǎn),逐步擴(kuò)展到普通大眾;建立標(biāo)準(zhǔn)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防和保健,以滿足居民醫(yī)療服務(wù)需求的個(gè)性化(健康管理)服務(wù)套餐,并提供針對性的優(yōu)質(zhì)服務(wù),增強(qiáng)居民簽約服務(wù)獲得感和滿意度。對于已簽約人群,要確保完整的健康記錄和改善追蹤,使居民擁有基本的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)并愿意在續(xù)簽合同時(shí)提供靈活的建議,持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作順利進(jìn)行。

此外,醫(yī)療衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生制度全過程監(jiān)管,建立責(zé)任制引入第三方評(píng)估,發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用,建立定期督導(dǎo)機(jī)制,確保家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量;細(xì)化規(guī)定居民健康指數(shù),建立以服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度以及健康值等為主要指標(biāo)的績效考核體系[14]。

3.4 優(yōu)化基本醫(yī)療服務(wù)供給體制機(jī)制

《規(guī)劃綱要》指出建設(shè)醫(yī)聯(lián)體以推進(jìn)醫(yī)療資源布局的調(diào)整和優(yōu)化,實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,切實(shí)提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。對此,應(yīng)當(dāng)建立具體的法律規(guī)制,以規(guī)范監(jiān)督基本醫(yī)療服務(wù)之落實(shí)與提升,平衡居民傳統(tǒng)就醫(yī)行為與分級(jí)診療體制機(jī)制之間的矛盾與沖突。美國、英國、加拿大等國家是分級(jí)診療制度的鼻祖,以家庭醫(yī)生制度為核心的轉(zhuǎn)診機(jī)制,建構(gòu)了“金字塔式”的基本醫(yī)療服務(wù)體系[15]。在美國,每名參保居民均有1名家庭醫(yī)生服務(wù),任何就醫(yī)需求均要先經(jīng)由家庭醫(yī)生診治;超出家庭醫(yī)生診治范圍和能力的,則由家庭醫(yī)生開具證明,患者再轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院治療?；颊呤鼙ｋU(xiǎn)形式的制約明顯,保險(xiǎn)覆蓋外的自費(fèi)就診費(fèi)用很高,一般不被采取。

我國臺(tái)灣地區(qū)從2016年開始致力于推進(jìn)分級(jí)診療制度,全民健保改革亦配套跟進(jìn),陸續(xù)出臺(tái)“醫(yī)療法”“全民健康保險(xiǎn)法”“全民健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診實(shí)施細(xì)則”等有關(guān)法律。以此為參考,建議從以下方面進(jìn)一步優(yōu)化基本醫(yī)療服務(wù)供給體制。第一,政策宣導(dǎo)和立法指引。依據(jù)《健康促進(jìn)法》相關(guān)規(guī)定,政府可邀請行業(yè)專家、醫(yī)患雙方代表、政府代表共同參會(huì)探討醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式以推進(jìn)分級(jí)診療;通過各種路徑持續(xù)向各行各業(yè)宣導(dǎo)說明醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診制度及醫(yī)保費(fèi)用支付調(diào)整內(nèi)容,加強(qiáng)公民對分級(jí)診療政策法規(guī)的知曉和認(rèn)可。同時(shí),建議未來立法規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診支付自費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),建立以費(fèi)導(dǎo)診模式;大醫(yī)院通過門診減量,部分科室停止急診等措施,引導(dǎo)患者前往社區(qū)首診。第二,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)醫(yī)院間合作,鼓勵(lì)醫(yī)師跨層級(jí)支援,開放上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支援基層診所皮膚科、眼科、小兒科、耳鼻喉急診等,提升基層醫(yī)療技術(shù);醫(yī)聯(lián)體內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)信息共享,啟動(dòng)檢查檢驗(yàn)互認(rèn)機(jī)制,并可供各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢。此外,從醫(yī)保制度設(shè)計(jì)或者數(shù)量控制,大醫(yī)院門診數(shù)量應(yīng)逐步降低,并設(shè)定逐年實(shí)現(xiàn)的合理指標(biāo)。如何建立高品質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)供給和高效的轉(zhuǎn)診體制機(jī)制是吸引患者執(zhí)行分級(jí)診療舉措的關(guān)鍵。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可制定“家庭醫(yī)生整合服務(wù)計(jì)劃”“急診暨轉(zhuǎn)診提升品質(zhì)計(jì)劃”以及“醫(yī)療給付改善方案”等優(yōu)化轉(zhuǎn)診服務(wù)流程,利用健康大數(shù)據(jù)建立無縫接軌的整合式醫(yī)聯(lián)體,使得分級(jí)診療機(jī)制下的就醫(yī)“排隊(duì)”現(xiàn)象保持在科學(xué)、合理、均衡的限度內(nèi),最大化發(fā)揮基本醫(yī)療服務(wù)供給的效能。