王璐，沈慈敏，華丹蕓

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體針推康復(fù)科，浙江 寧波315500

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種在老年人群中發(fā)病率較高的退行性骨關(guān)節(jié)疾病。主要病理特點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退化、軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生以及骨贅形成[1]。膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形是KOA 的常見臨床癥狀，可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，并給患者個(gè)人和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。西醫(yī)對(duì)于KOA 的治療以口服非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛抗炎為主，部分患者病情嚴(yán)重往往需外科手術(shù)治療。溫針灸同時(shí)具有針刺與艾灸2 種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，可以發(fā)揮溫通經(jīng)脈、行氣活血的功效[3-4]。本研究觀察溫針灸聯(lián)合塞來昔布膠囊治療風(fēng)寒濕痹型KOA 患者的臨床療效及對(duì)血清疼痛介質(zhì)的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[5]中關(guān)于KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近2 個(gè)月內(nèi)反復(fù)關(guān)節(jié)痛；活動(dòng)時(shí)有摩擦音；關(guān)節(jié)晨僵小于30 min；膝關(guān)節(jié)骨端肥大；X 線檢查示病變關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化及囊腫，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[6]中膝痹病風(fēng)寒濕痹證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見：肢體關(guān)節(jié)冷痛但是得熱即舒，關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)受限，部分有腫脹；舌質(zhì)淡，苔白膩；脈緊或濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲；Kellgren 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；處于疾病發(fā)作期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)既往有膝關(guān)節(jié)外傷史和手術(shù)史，合并骨結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等骨關(guān)節(jié)疾病患者；患者處于疾病緩解期；膝關(guān)節(jié)處皮膚存在明顯破損及感染患者；合并自身免疫疾病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤患者；合并精神疾病不能配合治療患者。

1.5 一般資料選擇2018 年1 月—2021 年3 月寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的98 例KOA 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各49 例。觀察組男20例，女29 例；平均年齡（66.83±6.48）歲；平均病程（8.15±2.57）年；疾病部位：?jiǎn)蜗?0例，雙膝19 例；Kellgren 分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)28 例。對(duì)照組男22例，女27 例；平均年齡（65.76±5.95）歲；平均病程（9.26±3.10）年；疾病部位：?jiǎn)蜗?2例，雙膝17 例；Kellgren 分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)30 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：200 mg/粒）治療。每次200 mg，每天1 次。治療期間配合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸治療?；颊呷⊙雠P位，局部皮膚常規(guī)采用75%乙醇消毒，選取犢鼻、血海、梁丘、陽陵泉、足三里以及阿是穴。使用0.3 mm×50.0 mm 消毒毫針，將毫針迅速刺入穴位，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，然后取2 cm 艾條套入針柄，點(diǎn)燃。隔天治療1 次。

2 組均治療8 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。治療前后采用VAS 評(píng)分評(píng)價(jià)2 組疼痛程度。畫1 線段并將其分為10份，其兩端分別定為0、10，分別代表無痛和最劇烈疼痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度在線段上畫出相應(yīng)的位置。②骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC）[7]評(píng)分。治療前后采用WOMAC 評(píng)分評(píng)價(jià)2 組膝關(guān)節(jié)功能情況。該量表共包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和日常活動(dòng)3 個(gè)部分，共計(jì)24 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用五級(jí)評(píng)分法（0、1、2、3、4 分）評(píng)分，總分96分，分?jǐn)?shù)越高則提示癥狀越嚴(yán)重。如患者為雙膝發(fā)病，則對(duì)病情較重的一側(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)。③中醫(yī)證候積分。治療前后對(duì)2 組關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)冷痛及活動(dòng)受限等3 個(gè)癥狀進(jìn)行評(píng)分。分為無癥狀、輕度、中度、重度4 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1、2、4 分。④血清疼痛介質(zhì)水平。治療前后抽取2 組空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清前列腺素E2（PGE2）、P 物質(zhì)（SP）及五羥色胺（5-HT）等疼痛介質(zhì)水平。操作步驟均按照試劑盒說明書要求進(jìn)行。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較見表1。治療前，2 組WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較（）分

表1 2 組治療前后WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

4.2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)冷痛、活動(dòng)受限等中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

4.3 2 組治療前后血清PGE2、SP、5-HT 水平比較見表3。治療前，2 組血清PGE2、SP、5-HT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清PGE2、SP、5-HT 水平均下降（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清PGE2、SP、5-HT 水平比較（） μg/L

表3 2 組治療前后血清PGE2、SP、5-HT 水平比較（） μg/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

5 討論

關(guān)節(jié)疼痛是KOA 最常見的癥狀，也是患者就診的主要原因。目前臨床缺乏特異性的治療藥物，治療原則在于緩解疼痛、抑制炎癥及保護(hù)軟骨、改善膝關(guān)節(jié)功能[8]。非甾體抗炎藥在KOA 的治療中應(yīng)用廣泛，可以通過抑制環(huán)氧化酶、減少前列腺素的釋放，發(fā)揮減輕疼痛及炎癥反應(yīng)的作用。但是該類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可使患者出現(xiàn)肝腎功能損傷、嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)（如胃潰瘍、上消化道出血等）[9]。單純應(yīng)用這類藥物也不能使KOA 的疾病進(jìn)展逆轉(zhuǎn)或停止。KOA 歸屬于中醫(yī)學(xué)痹證、痛痹、骨痹、骨痿、筋傷等疾病范疇。其發(fā)病主要與肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、勞損外傷及風(fēng)寒濕邪侵襲、痰瘀凝滯等多種因素有關(guān)[10]。風(fēng)寒濕痹型是最常見的KOA 證型，其治療應(yīng)以祛風(fēng)散寒、除濕止痛為原則。溫針灸結(jié)合了針刺和艾灸的優(yōu)勢(shì)，通過毫針可以將艾灸的溫?zé)嵝?yīng)作用于靶位，既具有針刺行氣活血、通絡(luò)止痛的功效，又可以發(fā)揮艾灸調(diào)和氣血、祛風(fēng)除濕的作用[11-12]。

犢鼻穴是治療膝痹的重要穴位，此處也是患者最常見的壓痛點(diǎn)。研究表明針刺該穴可以降低神經(jīng)末梢的興奮性，并可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，促進(jìn)軟骨修復(fù)，同時(shí)還可以緩解肌肉痙攣，起鎮(zhèn)痛、消除水腫的作用[13]。血海屬足太陰脾經(jīng)之穴，選用本穴可發(fā)揮活血和營(yíng)、祛風(fēng)通絡(luò)的功效；梁丘則具有濡養(yǎng)經(jīng)脈、通絡(luò)止痛的作用；陽陵泉具有活血通絡(luò)、舒經(jīng)通脈的作用，適用于筋病的治療；選用足三里穴可和胃健脾、補(bǔ)中益氣[14]；針刺阿是穴被證明具有良好的鎮(zhèn)痛作用[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組WOMAC、VAS 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組；此外，觀察組治療后關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)冷痛、活動(dòng)受限等中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組。說明在單純西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸療法，對(duì)緩解KOA 患者的疼痛癥狀更加有利，能更有效地改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

人體疼痛的產(chǎn)生與受到傷害等刺激后疼痛介質(zhì)的異常表達(dá)關(guān)系密切。其中SP 是機(jī)體內(nèi)分布廣泛的一種傷害性刺激神經(jīng)肽，主要負(fù)責(zé)的是疼痛信息傳遞；PGE2 在炎癥初期可快速、大量的產(chǎn)生，是機(jī)體疼痛產(chǎn)生過程中的一種重要介質(zhì)；而5-HT 主要是一種外周疼痛介質(zhì)，通過對(duì)感覺末梢神經(jīng)的刺激，促使痛覺的產(chǎn)生。研究表明，血清SP、PGE2 及5-HT均在KOA 活動(dòng)期呈現(xiàn)高表達(dá)，與患者的疼痛程度有關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組血清PGE2、SP、5-HT 水平均下降，且觀察組低于對(duì)照組。說明溫針灸可明顯降低風(fēng)寒濕痹型KOA 患者血清SP、PGE2 及5-HT 水平，起直接的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，溫針灸治療風(fēng)寒濕痹型KOA 可有效降低血清疼痛介質(zhì)水平，顯著緩解疼痛等臨床癥狀，具有較好的治療效果。