王波，張玉潔，靳睿，楊耀娟，華佳佳，常紅敏，李傳寶

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

Purtscher視網(wǎng)膜病變(Purtscher retinopathy,PuR)于1910年由Otmar Purtscher首次描述[1]，是非眼部損傷相關(guān)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜表現(xiàn)包括棉絨斑、伴或不伴有中低數(shù)量視網(wǎng)膜出血、Purtscher斑、黃斑水腫[2]，50%病例會(huì)出現(xiàn)特征性的Purtscher斑，多分布在黃斑區(qū)和視盤鼻側(cè)，為邊界清楚、位于小動(dòng)脈周圍約50 μm范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜內(nèi)層白斑，形態(tài)不一，大小從1/4 PD到數(shù)個(gè)PD，黃斑周圍Purtscher斑較多時(shí)，黃斑呈假性櫻桃紅斑樣改變，其與毛細(xì)血管前小動(dòng)脈的阻塞有關(guān)[3]。如果在非創(chuàng)傷的情況下出現(xiàn)類似表現(xiàn)，被稱為Purtscher樣視網(wǎng)膜病變(Purtscherlike retinopathy,PLR)。其與多種臨床疾病相關(guān)，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡[4]、急性胰腺炎[5]、腎功能衰竭[6]、先兆子癇[7]、結(jié)締組織病[8]、脂肪栓塞綜合征[9]、骨科手術(shù)[10]、淋巴增生性疾病和骨髓移植[11]、眼眶和鼻道內(nèi)及周圍注射類固醇[12]、溶血性尿毒癥綜合征[13]、嬰兒搖晃綜合征[9],新型冠狀病毒感染等[14]。PLR的發(fā)病機(jī)制及治療仍存在爭(zhēng)議，現(xiàn)對(duì)本院2014年1月至2021年9月診斷的13例(22只眼)PLR的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其與視力預(yù)后相關(guān)的高危因素及相應(yīng)治療措施。

1 臨床資料

2014年1月至2021年9月在本院眼科就診和會(huì)診的患者中，應(yīng)用眼底血管照相及眼底血管造影，診斷為Purtscher樣視網(wǎng)膜病變患者，其中男性6例(9眼)、女性7例(13眼)，雙眼9例、單眼4例，年齡21～65歲，中位年齡32歲(表1)。

表1 13 例Purtscher 樣視網(wǎng)膜病變的一般特征Table 1 Demographic characteristics of patients with Purtscherlike Retinopathy

13例PLR患者最佳矯正視力(國際標(biāo)準(zhǔn)矯正視力表)為指數(shù)至1.0 不等。眼底表現(xiàn)為黃斑區(qū)Pur tscher斑、棉絮斑、視盤周圍小動(dòng)脈白線、片狀或線狀視網(wǎng)膜淺層出血，部分患者合并視盤水腫和(或)黃斑水腫。所有患者均進(jìn)行了FFA檢查，7例(12眼)充盈晚期視盤呈現(xiàn)強(qiáng)熒光，2例(3眼)未見明顯無灌注區(qū)，11例(19眼)視網(wǎng)膜后極部見毛細(xì)血管無灌注區(qū)域。評(píng)估以黃斑為中心半徑為8 mm以內(nèi)的視網(wǎng)膜無灌注區(qū)面積，4例(6眼)視網(wǎng)膜出現(xiàn)廣泛的無灌注區(qū)，大于 20 PD，初診矯正視力為指數(shù)至0.08，治療后矯正視力為0.02～0.1；7例(11眼)無灌注區(qū)范圍約在5～20 PD之間，初診矯正視力為0.06～0.4，經(jīng)過治療后矯正視力為0.1～0.5，其中2例(2眼)治療前后矯正視力無明顯變化。1例(病例13)后極部視網(wǎng)膜無灌注區(qū)范圍小于5 PD，患者就診及時(shí)且早期使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療后矯正視力明顯改善(見表2)。5例SLE相關(guān)PLR采用了糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療聯(lián)合改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用時(shí)間及療程根據(jù)S L E 病情調(diào)整，2 例血管炎、1 例急性腎功能衰竭(ARF)、1例情況不明的PLR患者在排除用藥禁忌后采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療，余下4例僅采用了改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療。隨訪時(shí)間2 月至5 年不等?；颊呓?jīng)治療后矯正視力變化，0.1以下者4例(6眼27.3%)，其中病例2 在行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后3 個(gè)月后矯正視力由指數(shù)提高至0.0 4；0.1～0.2 者6 例(6眼27.3%)；＞0.2且≤0.5者6例(7眼31.8%)；0.5～1.0者3例(3眼13.6%)。6例(11眼)眼底棉絮斑、Pur tscher斑和出血逐漸吸收，最終出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、血管白線、黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜萎縮(見表2)。

表2 臨床病例資料Table 2 General clinical data of patients with Purtscher-like Retinopathy

1.1 典型病例

病例1：患者女性，23歲，因口服“感冒藥”后出現(xiàn)雙眼視力下降11 d，就診于我院眼科。眼部檢查：矯正視力右眼0.02、左眼0.06，雙眼眼壓正常，眼前節(jié)未見明顯異常，眼底可見視盤周圍大量棉絮斑、黃斑區(qū)Purtscher斑、散在片狀出血(圖1A，D)。FFA檢查：可見視盤熒光滲漏，視盤周圍及黃斑區(qū)廣泛毛細(xì)血管無灌注區(qū)(圖1B)。診斷：雙眼Purtscher樣視網(wǎng)膜病變。給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。3個(gè)月后患者視力無明顯改善，眼底可見視盤色淡，視盤周圍有部分小動(dòng)脈白線，視網(wǎng)膜淺層見少許出血灶，視網(wǎng)膜色素紊亂。FFA檢查：可見右眼視盤周圍小動(dòng)脈阻塞，后極部廣泛無灌注區(qū)，視盤熒光素滲漏(圖1C)。左眼眼底視盤邊界欠清，血管壁熒光素著染，周圍散在無灌注區(qū)，黃斑區(qū)中心凹周圍殘留部分毛細(xì)血管(圖1E)。

圖1 眼底彩色圖像和FFA圖像Figure 1 Fundus photographs and fluorescein angiography of the posterior poles

病例2：患者女性，32歲，因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收入風(fēng)濕免疫科，雙眼視力下降5d請(qǐng)眼科會(huì)診，眼部檢查：矯正視力右眼指數(shù)/鼻側(cè)20 cm，左眼0.02，雙眼眼壓正常，結(jié)膜無充血，角膜透明，瞳孔圓，直徑約4 mm，對(duì)光反射遲鈍，眼底視盤界清，色可，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，后極部視網(wǎng)膜見片狀出血及棉絨斑(圖2A、B)，F(xiàn)FA檢查：可見視盤熒光滲漏，視盤周圍及黃斑區(qū)廣泛毛細(xì)血管無灌注區(qū)，未見新生血管(圖2C、D)。OCT顯示 Purtscher 斑和棉絨斑處的內(nèi)層視網(wǎng)膜呈高反射(圖2E、F)。診斷：雙眼Purtscher樣視網(wǎng)膜病變。給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗凝、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，針對(duì)眼部癥狀給予眼底激光治療。完善全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)3個(gè)月后患者矯正視力提高至0.04，眼底可見視盤色淡，視盤周圍有部分小動(dòng)脈白線，視網(wǎng)膜淺層見少許斑片狀出血(圖2G、H)。

病例3：患者男性，42歲，因高強(qiáng)度體力勞動(dòng)后左眼視力下降1 d，就診我院眼科，右眼自幼視力差。眼部檢查：矯正視力右眼光感，左眼0.1，雙眼眼壓正常，眼前節(jié)未見明顯異常，左眼眼底可見后極部視網(wǎng)膜片狀Purtscher斑及棉絨斑(圖3A)。FFA檢查：后極部未見明顯無灌注區(qū)(圖3B)。OCT：黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂，呈高反射(圖3C)。診斷：左眼Purtscher樣視網(wǎng)膜病變。給予皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，2個(gè)月后患者視力提高至1.0，眼底可見Purtscher斑及棉絨斑均較前明顯減少(圖3D)。

2 討論

PLR是一種罕見的視網(wǎng)膜血管性疾病，發(fā)病率約為每百萬人口0.24例，其中60%為雙眼發(fā)病[4]，其發(fā)病機(jī)制、診斷及治療仍存在爭(zhēng)議，結(jié)合其特征性臨床表現(xiàn)目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1)有可能導(dǎo)致PLR的相關(guān)全身疾??；2)黃斑區(qū)Purtscher斑；3)視盤周圍棉絮斑；4)后極部火焰狀或點(diǎn)狀視網(wǎng)膜出血；5)視盤和(或)黃斑水腫；6)FFA見視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞及無灌注區(qū)。至少符合1)2)項(xiàng)再加上后四項(xiàng)中任何一項(xiàng)可診斷[6]。PLR的病理生理機(jī)制尚不明確，已有的報(bào)道包括淋巴漏學(xué)說、栓塞學(xué)說、血管痙攣學(xué)說、軸漿流阻斷學(xué)說、補(bǔ)體介導(dǎo)的白細(xì)胞凝集等[9]，其中公認(rèn)的理論一是栓塞學(xué)說，即中等大小的栓子如空氣、脂肪、白細(xì)胞聚集體、血小板和纖維蛋白等導(dǎo)致毛細(xì)血管前小動(dòng)脈栓塞和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層微血管梗死[6]。由于視網(wǎng)膜后極部存在毛細(xì)血管吻合較少，因此病變部位多位于后極部的內(nèi)叢狀層及內(nèi)核層中[15](如典型病例3的OCT所示)，多見于球周注射、羊水栓塞等情況時(shí)發(fā)生。二是補(bǔ)體介導(dǎo)的白細(xì)胞凝集，原發(fā)疾病導(dǎo)致部分或完全視網(wǎng)膜血管閉塞，出現(xiàn)棉絨斑及Purtscher斑，表現(xiàn)為視野缺損和視力下降等癥狀，進(jìn)而激活一系列凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，阻礙毛細(xì)血管流動(dòng)，激活補(bǔ)體C5通路，引起白細(xì)胞、血小板和纖維蛋白血管內(nèi)聚集導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管閉塞白線樣改變、視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血[10,14,16](如典型病例2所示)，多在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胰腺炎、腎功能衰竭時(shí)發(fā)生。其他代表性理論還有血管內(nèi)容量激增，例如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、高黏滯癥、顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致篩板水平的毛細(xì)血管閉塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和失調(diào)，誘導(dǎo)血管病變[17]。

影響PLR預(yù)后的可能因素仍不明確，包括視盤水腫、黃斑水腫、視網(wǎng)膜血管滲漏、脈絡(luò)膜灌注不足、視網(wǎng)膜內(nèi)層受損和嚴(yán)重的毛細(xì)血管灌注缺失等[18]。FFA、OCT及OCTA可作為診斷及隨訪的重要手段，OCT可顯示此類患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的棉絨斑以及內(nèi)核層的Purtscher斑[15]，OCTA可在早期識(shí)別視網(wǎng)膜缺血性損傷，并有助于定位血管閉塞的水平[19]，F(xiàn)FA中可顯示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管灌注狀態(tài)[14]有助于評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。由于誘發(fā)因素的多樣化，PLR的治療尚無共識(shí)，目標(biāo)是識(shí)別和控制原發(fā)疾病，積極治療眼部病變，挽救視力，發(fā)病2周內(nèi)是最佳干預(yù)時(shí)機(jī)[20]。研究表明，急性期視盤及黃斑水腫是視力下降的首要原因。隨著黃斑水腫的加劇和持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致晚期黃斑神經(jīng)纖維層的萎縮[4]。在相關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道了糖皮質(zhì)激素治療可改善視力預(yù)后(如典型病例3)，糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定受損神經(jīng)元膜和微血管通道、加速神經(jīng)纖維恢復(fù)和防止繼發(fā)于補(bǔ)體激活的粒細(xì)胞聚集[18]。本文13例病例中7例患者出現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，4例使用糖皮質(zhì)激素治療的患者較其他3例隨訪中最佳矯正視力明顯改善。推測(cè)合并嚴(yán)重黃斑水腫的病例采用糖皮質(zhì)激素的短期治療，可能改善預(yù)后。長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)后極部毛細(xì)血管無灌注區(qū)的形成及范圍，是遠(yuǎn)期視力預(yù)后不佳的重要原因(如典型病例1、2)，應(yīng)積極給予激光治療。

綜上所述，PLR是一種罕見的血管閉塞性視網(wǎng)膜疾病，其視力預(yù)后與病程中是否出現(xiàn)黃斑水腫或毛細(xì)血管無灌注區(qū)有關(guān)，及早干預(yù)可改善視力預(yù)后。

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