劉丹，鄭海華

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，育英兒童醫(yī)院，溫州 325088）

目前中國(guó)約有869萬(wàn)盲人，中度視覺(jué)損傷人數(shù)達(dá)4 592萬(wàn)，重度視覺(jué)損傷人數(shù)達(dá)467萬(wàn)[1]，全國(guó)視力殘疾兒童約為10.9萬(wàn)，每年新增0～6歲視力殘疾兒童人數(shù)約為1.6萬(wàn)[2]。由于兒童視力發(fā)育的窗口期稍縱即逝，特別是嬰兒期的眼病未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且其外觀上不會(huì)顯現(xiàn)，需依賴(lài)一些特殊儀器檢查才能發(fā)現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)較晚，錯(cuò)過(guò)矯正和治療的最佳時(shí)機(jī)，輕則影響孩子將來(lái)的學(xué)習(xí)生活和就業(yè)，嚴(yán)重情況則會(huì)引起失明，更有甚者還將危及生命(如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤)。

新生兒眼病篩查評(píng)估是兒童眼病視力篩查的第一步，2003年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)[3]明確強(qiáng)調(diào)眼部檢查應(yīng)在新生兒期就開(kāi)始，我國(guó)在2013年下發(fā)了《兒童眼及視力保健等兒童保健相關(guān)技術(shù)規(guī)范》的通知[4]。通知要求健康兒童應(yīng)該在出生后28～30 d進(jìn)行首次兒童眼病篩查，2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南》的通知，全面保障兒童眼保健事業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理。所以如何抓住嬰幼兒眼病發(fā)現(xiàn)與診治的窗口期，如何規(guī)范化嬰幼兒眼病的篩查流程及模式建立等，都是目前急需進(jìn)一步解決的問(wèn)題。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2021年1月至2022年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院&育英兒童醫(yī)院就診的新生兒4 594例，分為3組，Ⅰ組為無(wú)眼部異常的足月新生兒，Ⅱ組為眼前段異常的足月新生兒，Ⅲ組為眼底異常或眼底異常+眼前段異常的足月新生兒。

1.2 方法

足月新生兒均于出生后4～6周內(nèi)預(yù)約產(chǎn)后隨訪門(mén)診，先經(jīng)兒科醫(yī)師進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)發(fā)育評(píng)估，再進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為測(cè)定評(píng)分(包括瞳孔對(duì)光反射)，最后進(jìn)入眼科隨訪門(mén)診評(píng)估眼部情況。接受眼部篩查的足月新生兒家長(zhǎng)均對(duì)篩查目的、風(fēng)險(xiǎn)以及注意事項(xiàng)完全了解后簽署知情同意書(shū)并進(jìn)行禁食準(zhǔn)備。遂予復(fù)方托吡卡胺眼水(邯鄲康業(yè)制藥有限公司，產(chǎn)地邯鄲)行雙眼散瞳(每次10 min，共滴3次)，散瞳完畢后，新生兒科護(hù)士協(xié)助新生兒進(jìn)入診室，眼科醫(yī)師觀察其眼表情況，確定有無(wú)異常后，用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，用嬰幼兒開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，觀察眼前段及眼底紅光反射，并使用嬰幼兒眼底篩查儀(天津索維有限公司，產(chǎn)地天津)詳細(xì)檢查視網(wǎng)膜，檢查項(xiàng)目均由具多年臨床經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師完成。記錄眼部篩查的結(jié)果，以及患兒的有關(guān)資料如性別、出生體重、母親孕周及生產(chǎn)史等，若新生兒有眼部異常，則告知其家長(zhǎng)陪同患兒前往眼科門(mén)診進(jìn)一步就診，或預(yù)約下次復(fù)查時(shí)間。健康足月新生兒結(jié)束篩查后，建議出生后6月齡時(shí)進(jìn)行階段性眼部體檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel(WPS Office)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以表示，分類(lèi)資料采用例(%)表示。

2 結(jié)果

所篩查的足月新生兒共4 594例，其中Ⅰ組為無(wú)眼部異常的足月新生兒(共4 185例)，Ⅱ組為眼前段異常的足月新生兒(共116例)，Ⅲ組為眼底異?；蜓鄣桩惓?眼前段異常的足月新生兒(共293例)，見(jiàn)表1～3。

表1 各組基本資料Table 1 Information of each group

表2 眼表組(Ⅱ組+Ⅲ組)眼前段疾病檢查情況Table 2 The condition of ocular surface disease (Group II+Group III)

表3 Ⅲ組眼底疾病檢查情況Table 3 The condition of fundus diseases in Group III

3 討論

近年來(lái)在國(guó)家相關(guān)政策指導(dǎo)下，新生兒父母優(yōu)生、優(yōu)育保健意識(shí)不斷提高，新生兒各項(xiàng)體檢項(xiàng)目的不斷完善，篩查儀器手段的不斷更新，早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常的患兒也越多，及時(shí)地給予相應(yīng)的診療意見(jiàn)，比起到了發(fā)育后期父母從外觀上才發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常才就診的患兒，診治窗口時(shí)機(jī)更早更及時(shí)。

本研究顯示，足月新生兒眼表疾病中，最常見(jiàn)的淚囊炎，其次是結(jié)膜炎，在后期的隨訪過(guò)程中局部抗感染治療及按摩無(wú)法治愈的患兒，在6月齡的時(shí)候到眼科門(mén)診進(jìn)行淚道沖洗，5例患兒最終進(jìn)行了淚道探通手術(shù)治愈。眼瞼血管瘤的患兒均能自行消退，其他顏面部血管瘤較大的患兒建議至皮膚科就診；瞼內(nèi)翻患兒均為下瞼，角膜刺激癥狀不明顯，繼續(xù)階段性隨訪。角膜皮樣瘤、先天性虹膜殘膜患兒暫無(wú)需手術(shù)處理，可繼續(xù)階段性眼科門(mén)診隨訪。小眼球患兒已告知家屬預(yù)后不良。

本研究顯示足月新生兒眼底疾病中，最常見(jiàn)的新生兒眼底出血僅為0.8%，而視網(wǎng)膜前纖維增殖0.09%，可能與本篩查時(shí)間為產(chǎn)后4～6周有關(guān)，大部分眼底出血均已吸收完全，部分視網(wǎng)膜前出血吸收后殘留纖維組織可能，這需階段性隨訪纖維是否牽拉視網(wǎng)膜等。Watts等[5]認(rèn)為83%的新生兒視網(wǎng)膜出血吸收的時(shí)間是10 d，個(gè)別持續(xù)到58 d。張建萍等[6]研究得出眼底出血均能在2周左右吸收完全，且不留痕跡；大部分Ⅲ度出血在4周左右吸收完全，少部分持續(xù)到6周左右，但是視網(wǎng)膜前出血和玻璃體積血吸收一般在3個(gè)月左右才能吸收完全，且部分形成極化條索。

視網(wǎng)膜周邊白色病灶發(fā)病率較高，鋪路石樣的視網(wǎng)膜滲出均在顳側(cè)周邊，顳上方多見(jiàn)，小部分范圍較大，超180 °，但視網(wǎng)膜血管均已發(fā)育完全。在后期3月齡或6月齡的隨訪過(guò)程中，點(diǎn)狀或者局限性的白色滲出均能吸收完全，而部分范圍較大的變化不明顯，吸收很慢，建議后期隨訪。部分研究[7]表明，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病以及臍帶繞頸等，最終可導(dǎo)致胎兒慢性缺氧，而慢性缺氧可產(chǎn)生酸中毒、溶酶體破裂，從而引起細(xì)胞的自溶，最終使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，繼而導(dǎo)致出血和滲出。岑超等[8]研究表明這部分患兒在出生后3～6個(gè)月可逐漸自行消失，部分面積較大的白色病灶吸收較慢，2～3歲才能完全消失。部分血管旁圓形點(diǎn)狀滲出，考慮與病毒感染有關(guān)[9]，6月齡隨訪時(shí)，消退較慢，也無(wú)進(jìn)展。有研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒視網(wǎng)膜滲出樣改變與巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)，11.13%巨細(xì)胞病毒感染的患兒中，眼底檢查有視網(wǎng)膜滲出樣改變[10-11]。

本研究中，家族性滲出性視網(wǎng)膜病變發(fā)病率0.11%，與國(guó)內(nèi)研究相近[12-13]，患兒檢出3例1～2期、2例4期[14]，可見(jiàn)孩子在母體內(nèi)可能就已經(jīng)發(fā)病，嬰幼兒期部分病變發(fā)展迅速，導(dǎo)致一定的視力損失，因此需要及時(shí)有效的激光或手術(shù)干預(yù)和終身定期的隨訪。國(guó)外研究表明，在發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的兒童中，F(xiàn)EVR發(fā)生率高達(dá)13%～16%[15-16]。足月新生兒類(lèi)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變樣改變患兒，在初次篩查時(shí)類(lèi)似早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變1期、2期病變，后期3月齡或6月齡時(shí)隨訪，嵴或線(xiàn)均消退，血管發(fā)育正常，結(jié)果與張建萍等研究一致[4]。

視神經(jīng)發(fā)育異常中大杯盤(pán)比的患兒，角膜大小正常，在3～6月齡隨訪時(shí)杯盤(pán)比無(wú)明顯增加。永存原始玻璃體增生癥患兒其未退化的玻璃體動(dòng)脈一端存在于晶體中央?yún)^(qū)，遮擋視軸，建議行手術(shù)處理。牽?；ňC合征患兒無(wú)明顯滲出性視網(wǎng)膜脫離，在階段性隨訪中。

視網(wǎng)膜色素斑，點(diǎn)狀的后期隨訪中部分會(huì)消退，成簇的變化不明顯，未在黃斑區(qū)，對(duì)視力發(fā)育影響不大。先天性脈絡(luò)膜缺損為局部約0.5～1 PD大小，位置各異，后極部或周邊均可出現(xiàn)，有一例出現(xiàn)在黃斑區(qū)，則可能對(duì)視力發(fā)育有一定影響，仍需后期進(jìn)一步隨訪。白化病眼底患兒則表現(xiàn)出典型的虹膜色淡，眼底色素缺失，透見(jiàn)脈絡(luò)膜血管。

目前，在國(guó)家各項(xiàng)政策指導(dǎo)下，隨著篩查技術(shù)的完善及眼保健意識(shí)的提升，兒童眼保健越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員及家長(zhǎng)們的重視。本院40 d產(chǎn)后隨訪體檢患兒眼部異常率約10.54%，其中眼底異常率約6.38%，眼底病相對(duì)隱匿，只能靠廣角嬰幼兒眼底篩查儀發(fā)現(xiàn)。因此早期發(fā)現(xiàn)新生兒眼部異常，對(duì)于致盲性眼病早期給予治療及眼部護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)于患兒今后的生活質(zhì)量來(lái)說(shuō)都至關(guān)重要。然而由于受到經(jīng)濟(jì)或技術(shù)條件的限制，許多地方醫(yī)院對(duì)于新生兒眼部疾病的篩查還未開(kāi)展，因此今后建立和完善新生兒眼病篩查及隨訪機(jī)制就顯得尤為重要。

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