王雪 王震 王詠

摘要：冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死是一種多病因引起的臨床綜合征，發(fā)病急驟，病情多變，具有風(fēng)邪特性，符合“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”理論絡(luò)脈為病兼具動(dòng)風(fēng)征象的致病特點(diǎn)。根據(jù)王顯教授的“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”理論，對(duì)冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死的中醫(yī)證治進(jìn)行了初步探討，根據(jù)疾病的虛實(shí)性質(zhì)，分為熱毒生風(fēng)、絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)、外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)3個(gè)方面分別進(jìn)行論述。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死；絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)；熱毒生風(fēng)；絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)；外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.1????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A????? 文章編號(hào)：1007-2349（2023）06-0016-05

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）是指患者發(fā)生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），有急性心肌梗死臨床表現(xiàn)，但冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）提示血管狹窄程度<50%或冠狀動(dòng)脈完全正常。MINOCA的病因包括冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、冠狀動(dòng)脈血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙、自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層等，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，在AMI患者中患病率約為5.9%^［1］，通常比梗阻性冠心病患者年輕，女性居多。盡管MINOCA病人冠脈造影沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄，但大部分病人都有不同程度的心肌損傷，發(fā)生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的危險(xiǎn)仍然很高，臨床上應(yīng)與冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死（MI-CAD）同等重視^［2］。王顯教授提出的“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”理論在中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病中取得了豐碩成果^［3-5］，將絡(luò)脈為病兼風(fēng)證表現(xiàn)稱(chēng)之為“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，結(jié)合MINOCA發(fā)病急驟、發(fā)無(wú)定時(shí)、時(shí)作時(shí)止的特點(diǎn)，認(rèn)為MINOCA發(fā)病與“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”的致病特點(diǎn)有相似之處，故本文以“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”理論為基礎(chǔ)，探討冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死的中醫(yī)病因病機(jī)及治療，以期為MINOCA的中西醫(yī)臨床研究提供新思路。

1? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于MINOCA的認(rèn)識(shí)

MINOCA是一種多病因引起的臨床綜合征，多項(xiàng)研究表明MINOCA患者與MI-CAD相比合并其他冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、陽(yáng)性家族史等較少，12個(gè)月的全因死亡率低于梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病，但預(yù)后并不樂(lè)觀，與MI-CAD相比，MINOCA的心血管病死率、惡性心律失常和心力衰竭的發(fā)生率無(wú)明顯差異，需與MI-CAD患者同等重視^［6-8］。MINOCA發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，其中一部分是因?yàn)槭艿綉?yīng)激刺激的受損內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素1、血栓素A2、一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI2）等血管活性物質(zhì)，因子表達(dá)失調(diào)使血管收縮舒張障礙，內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致已形成的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生斑塊破裂；另外有研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈血管平滑肌敏感性增高，對(duì)內(nèi)源性和外源性縮血管物質(zhì)強(qiáng)烈反應(yīng)，引起冠狀動(dòng)脈收縮舒張紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣；受雌激素、纖維肌肉發(fā)育不良或精神因素等影響使冠狀動(dòng)脈變薄或剝離，引發(fā)冠狀動(dòng)脈夾層，假腔壓力使真冠狀動(dòng)脈腔受到壓迫，冠狀動(dòng)脈血流受阻，發(fā)生心肌缺血；微血管結(jié)構(gòu)功能受損，收縮舒張系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致血管功能紊亂，以上所述都屬于MINOCA的主要發(fā)病機(jī)制^［9-10］。在臨床中還需排除其他引起肌鈣蛋白升高或有急性心肌梗死表現(xiàn)的疾病，如心肌炎、肺栓塞、腎功能不全、結(jié)締組織病等。心尖球形綜合征（又稱(chēng)Takotsubo綜合征）目前是否屬于MINOCA仍存在爭(zhēng)議。CAG是診斷MINOCA的主要檢查手段，當(dāng)造影顯示是非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)，為明確病因需進(jìn)一步完善其他影像學(xué)檢查，如高分辨率光學(xué)相干斷層掃描、血管內(nèi)超聲、心臟大血管磁共振成像、乙酰膽堿激發(fā)性痙攣試驗(yàn)等。2018年ESC頒布的第4版全球心肌梗死定義中明確規(guī)定MINOCA診斷標(biāo)準(zhǔn)^［11］：（1）符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即至少有一次肌鈣蛋白升高超過(guò)正常值上限第99%，且伴有以下至少1項(xiàng)：急性心肌缺血的癥狀；新的缺血性心電圖改變；新出現(xiàn)的病理性Q波；影像學(xué)提示與缺血一致的新出現(xiàn)存活心肌的缺失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；CAG等腔內(nèi)影像學(xué)或尸檢證實(shí)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。（2）冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄（正?；颡M窄<50%）。（3）除外引起心臟肌鈣蛋白升高的其他疾病，如心肌炎和肺栓塞等。MINOCA是一組異質(zhì)性疾病，根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，病人的治療方案也有所差異，目前尚無(wú)針對(duì)MINOCA的治療指南，冠心病二級(jí)預(yù)防藥物是否有效也尚不明確^［12］，應(yīng)根據(jù)不同病因選擇最優(yōu)個(gè)體化治療方案，對(duì)于存在斑塊破裂的患者應(yīng)采取至少1年雙聯(lián)抗血小板治療，1年后可改為單抗；僅有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者可服用他汀類(lèi)藥物，研究表明他汀類(lèi)藥物可改善MINOCA患者預(yù)后，降低心血管事件發(fā)生率^［13］。鈣通道阻滯劑和硝酸酯類(lèi)藥物可用于冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的MINOCA，另外應(yīng)保持良好的生活方式，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2? “絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病機(jī)學(xué)說(shuō)

“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病機(jī)學(xué)說(shuō)是王顯教授以絡(luò)病學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，結(jié)合長(zhǎng)期臨床治療經(jīng)驗(yàn)及研究成果所提出的概念，從絡(luò)脈、病絡(luò)到絡(luò)病的病理生理過(guò)程稱(chēng)為“絡(luò)脈為病”，絡(luò)脈為病出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)征象稱(chēng)之為“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”^［5］。《靈樞脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，“經(jīng)脈十二者，伏行…皆絡(luò)脈也”。吳以嶺教授的“絡(luò)病學(xué)”總結(jié)絡(luò)脈是時(shí)間、空間和功能三者統(tǒng)一的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，絡(luò)脈具體存在形態(tài)是氣絡(luò)和血絡(luò)^［14］，王顯教授在此理論上進(jìn)行探討，認(rèn)為血絡(luò)相當(dāng)于血液循環(huán)系統(tǒng)，脈相當(dāng)于解剖形態(tài)中的血管，絡(luò)脈相當(dāng)于中小血管、微血管，絡(luò)脈具有“多虛多瘀”的病理狀態(tài)，導(dǎo)致病絡(luò)^［5］。血絡(luò)多變，和“風(fēng)性善行數(shù)變”類(lèi)似，因而王顯教授創(chuàng)造性地提出“絡(luò)風(fēng)”的概念。氣絡(luò)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)方面相關(guān)功能，氣血運(yùn)行失常會(huì)導(dǎo)致逆亂動(dòng)風(fēng)或絡(luò)傷血溢，體現(xiàn)出絡(luò)脈為病具有多變性。急性冠脈綜合征等疾病發(fā)病急驟、病情多變、發(fā)無(wú)定時(shí)、時(shí)作時(shí)止的發(fā)病特點(diǎn)，類(lèi)似于中醫(yī)的風(fēng)證，心脈病證出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)征象則稱(chēng)之“心絡(luò)風(fēng)動(dòng)”^［15］。

3? “絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”與MINOCA

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)MINOCA病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為“胸痹”、“卒心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范疇，具有發(fā)病急驟、病情變化多端、病程遷延反復(fù)等特點(diǎn)，有風(fēng)邪致病規(guī)律，臨床表現(xiàn)為前胸部針刺樣、刀割樣、壓榨樣疼痛，伴心悸、胸悶、喘促、氣短、全身大汗、面色蒼白、煩躁不安、瀕死感等，《靈樞·厥論》言：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛……夕發(fā)旦死”。MINOCA疼痛可涉及多個(gè)部位，疼痛性質(zhì)多變，這種不確定性也與中醫(yī)風(fēng)證相似。王顯教授既往研究顯示絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)組冠心病病人多見(jiàn)正重構(gòu)^［16］，正重構(gòu)會(huì)使管腔狹窄減輕，但正重構(gòu)斑塊更不穩(wěn)定，極易破裂。由此可以看出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”患者冠狀動(dòng)脈的不穩(wěn)定性較高。Ouldzein等^［17］基于一項(xiàng)IVUS研究顯示MINOCA患者極易出現(xiàn)斑塊破裂，且冠狀動(dòng)脈正性重構(gòu)占比最高，這與“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”患者臨床表現(xiàn)一致，可見(jiàn)“風(fēng)”與MINOCA斑塊不穩(wěn)定密切相關(guān)。MINOCA屬于絡(luò)脈為病，其病位在心絡(luò)，發(fā)作時(shí)胸痛徹背，喘息不得臥，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心，病因多為寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等，認(rèn)為MINOCA屬絡(luò)脈為病，而發(fā)病過(guò)程又具有風(fēng)證表現(xiàn)，所以絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)是其基本病機(jī)，根據(jù)MINOCA發(fā)病原因不同，可分為如下三種證型探討。

3.1? 絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)之熱毒生風(fēng)? 熱毒生風(fēng)之“毒”可能來(lái)自于外感六淫、高粱厚味、情志失調(diào)、瘀血痰濁。邪盛謂之毒，熱毒凝聚內(nèi)陷，化為瘀血、痰濕，濕生痰，痰生熱，熱及生風(fēng)；氣血逆亂，血行瘀滯，氣機(jī)痹阻，心脈不和，筋脈失濡而手足顫動(dòng)，屈伸不利，為瘀血生風(fēng)，發(fā)為病機(jī)。金代醫(yī)家張從正在《儒門(mén)事親》創(chuàng)立了痰蒙心竅的理論；元代醫(yī)家朱丹溪在《金匱鉤玄》中提出“百病中皆有兼痰者”“濕熱生痰”“怪病多屬痰”等論點(diǎn)?！端貑?wèn)痹論》云：“心痹者，脈不通”，此證型病人表現(xiàn)為突發(fā)胸痛或胸悶，胸痛時(shí)呈被迫體位或“痛迫行止”，伴心悸喘促，心煩口渴，小便黃赤，大便干結(jié)。舌紅或青紫，舌苔黃膩或黃厚，脈弦滑數(shù)^［4］。治以活血化瘀、清熱熄風(fēng)，可以在常用活血化瘀藥物的基礎(chǔ)上加入祛風(fēng)除濕通絡(luò)藥，常用藥物有生地、玄參、牡丹皮、水牛角、蒲公英、川芎、地龍、水蛭、威靈仙、鉤藤、牛黃等，此證型為熱毒凝聚，瘀血痰濕化而生風(fēng)，根據(jù)MINOCA絡(luò)脈為病兼具風(fēng)邪的致病特點(diǎn)，瘀血重者可選用血府逐瘀湯、通竅活血湯等加用水蛭、地龍、黃連、連翹、淡竹葉，兼痰濁可選用黃連溫膽湯加郁金及祛風(fēng)通絡(luò)藥，楊思進(jìn)^［18］自擬中藥制劑蛭龍活血通瘀膠囊，方中包括黃芪、水蛭、地龍等，具有熄風(fēng)活血通絡(luò)之效，通過(guò)臨床研究表明此方具有改善內(nèi)皮功能、改善心肌供氧的作用。

3.2? 絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)之絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)? 此證病機(jī)為年老體弱或久病入絡(luò)，血脈失于溫潤(rùn)，氣血陰陽(yáng)虧虛，氣血逆亂，臟腑功能失調(diào)以致絡(luò)脈失卻榮養(yǎng)，化而生風(fēng)，發(fā)為此病。《靈樞經(jīng)脈》說(shuō)：“人始生，先成精?！睔庥删珵榕K腑機(jī)能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是推動(dòng)和調(diào)控臟腑生理機(jī)能的動(dòng)力，脾胃虛弱，受納腐熟及運(yùn)化傳輸機(jī)能失常，則氣不足，然脾病可傳肝，土壅木郁而肝陽(yáng)化風(fēng)。氣虛生風(fēng)即肝氣不足所導(dǎo)致的內(nèi)風(fēng)?！端貑?wèn)生氣通天論》說(shuō)：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽(yáng)為其能化氣主動(dòng)，陽(yáng)虛則不能推動(dòng)氣血，則筋脈失養(yǎng)，發(fā)為風(fēng)證。此種證型MINOCA多見(jiàn)于年老體虛之人，女性多見(jiàn)，癥狀表現(xiàn)為胸悶或胸痛時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作，伴心悸氣短，動(dòng)則尤甚，乏力汗出，或虛煩不寐，肢體麻木。舌淡苔白，或舌紅少苔，脈細(xì)弱或結(jié)代或沉微^［4］。該證型治以補(bǔ)虛祛風(fēng)通絡(luò)，加入補(bǔ)虛藥物，氣血得以推動(dòng)以濡養(yǎng)全身，可明顯改善患者心絞痛癥狀，常用藥物有黃芪、桑寄生、杜仲、淫羊藿、白芍、麥冬、刺五加、當(dāng)歸、白術(shù)、鱉甲、龜板等。對(duì)于絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)證患者王顯教授自擬絡(luò)衡方，方中選用地龍為君清熱通絡(luò)，徐長(zhǎng)卿為臣藥以活血化瘀、祛風(fēng)除濕，佐以三七、黃芪益氣固表，冰片為使清熱止痛、開(kāi)竅活血^［19］，其團(tuán)隊(duì)早期臨床研究表明絡(luò)衡方可緩解心絞痛癥狀、穩(wěn)定斑塊、降低血漿總膽固醇和炎癥反應(yīng)水平^［16］。久病或體虛使絡(luò)脈失去濡養(yǎng)，以致陰虛生風(fēng)或血虛生風(fēng)，對(duì)于陰虛風(fēng)動(dòng)者可予三甲復(fù)脈湯加減；氣陰兩虛者以生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減；脾虛者可用補(bǔ)中益氣湯加減以健脾益氣祛內(nèi)風(fēng)。

3.3? 絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)之外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)? 風(fēng)邪外襲，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，形成虛實(shí)夾雜證，致心絡(luò)不通或心絡(luò)不榮而發(fā)病。風(fēng)為“百病之長(zhǎng)”，風(fēng)邪是導(dǎo)致外感病極為重要的致病因素。風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，與其他邪氣夾雜，內(nèi)犯于心，使心之血脈拘急不通，發(fā)為胸痹心痛。風(fēng)性主動(dòng)，善行而數(shù)變，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)即“內(nèi)風(fēng)”，指臟腑氣血失調(diào)，體內(nèi)陽(yáng)氣亢逆而致風(fēng)動(dòng)之征，與“外風(fēng)”相對(duì)?！妒?jì)總錄心痛總論》言：“從與外風(fēng)，中臟既傷，邪氣客之”，指出素體虛損為內(nèi)風(fēng)潛藏的基礎(chǔ)，外風(fēng)侵襲為誘因^［20］。內(nèi)外相因，外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)具有一致性，故外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。此證型病人臨床表現(xiàn)為猝然心痛如絞，胸痛引肩臂或咽喉、胃脘等部位不定，兼自汗氣短，喘促不得臥，面色蒼白，形寒肢冷。舌質(zhì)暗紅或舌質(zhì)淡有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈沉緊或結(jié)代^［4］。對(duì)于外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)者可合理應(yīng)用發(fā)散風(fēng)藥，此類(lèi)藥物味辛，可作為引經(jīng)藥，常用藥物有羌活、藁本、葛根、辛夷、柴胡、白芷、桑葉、麻黃、蔓荊子、蒼耳子、牛蒡子等，此類(lèi)藥物多具有抗血小板聚集、抗炎的作用。外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)常共同存在，需外風(fēng)內(nèi)風(fēng)兼治，MINOCA屬絡(luò)病，治風(fēng)為主兼入絡(luò)藥物，如川芎、丹參，對(duì)于外感風(fēng)寒所引起的胸痹可予以枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減，方中桂枝、細(xì)辛具有溫散寒邪、通陽(yáng)止痛之效，配合瓜蔞、薤白化痰理氣，若陰寒極盛，胸痛劇烈，可加用烏頭、附子、干姜、赤石脂。

4? 小結(jié)

“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”與MINOCA關(guān)系密切，目前對(duì)于MINOCA的中醫(yī)病因病機(jī)研究較少，MINOCA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，個(gè)體化治療方案尚不明確，“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病機(jī)學(xué)說(shuō)可為MINOCA研究帶來(lái)新思路，以更好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

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（收稿日期：2022-11-04）