張維，冀召帥，張雅鑫 ，劉媛媛，毛乾泰，艾超

清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院,清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院藥學(xué)部，北京 102218

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是臨床最常用的抑制胃酸分泌藥物，其起效快、抑酸作用強(qiáng)大而持久，被廣泛用于胃酸相關(guān)性疾病、消化道出血的治療及應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)防。伴隨著PPI 的長(zhǎng)期、大量應(yīng)用，以及應(yīng)用人群的不斷擴(kuò)大，PPI 合理使用的問題日益突出［1］。2020 年國(guó)家衛(wèi)生健康委把住院患者PPI 注射劑靜脈使用率納入到藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的控制指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核并在12 月頒布了《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2020 版）［2］進(jìn)一步規(guī)范了PPI 的臨床應(yīng)用。加強(qiáng)PPI 的合理使用已成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的重要工作之一［3］。某院自2021 年5 月開始開展住院PPI 醫(yī)囑抽樣點(diǎn)評(píng)工作，本文就2021 年7～12 月期間1606 例出院患者PPI 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行整理分析及討論相關(guān)干預(yù)措施，以期為提高PPI的臨床合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該院2021 年7 月1 日～12 月31 日期間使用PPI 出院患者6404 例，收集臨床藥師PPI 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果開展復(fù)點(diǎn)評(píng)，存疑的結(jié)果由第3位臨床藥師再次復(fù)審確定，共整理1606 例醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)最新版PPI 藥品說明書、《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》（2018 版）［4］、《2014 年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見》［5］、《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專家指導(dǎo)意見》（2019 版）［6］、《兒童質(zhì)子泵抑制劑合理使用專家共識(shí)》（2019 版）［7］、《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2020 版）［2］相關(guān)指南、共識(shí)制定該院PPI 臨床使用指導(dǎo)原則，并通過適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥頻率、用藥療程等方面進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)［4-8］。

2 結(jié)果

2.1 PPI 使用情況分析

1606 例醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，存在用藥適宜1208例（75.22%），用藥不適宜398 例（24.78%）。用藥適宜率較低的科室主要為胸腔外科、產(chǎn)科、肝膽腫瘤科、普通外科、婦科等手術(shù)較多科室。用藥不適宜的類型排名前3 位的為用法用量不適宜（158 例，39.70%）、遴選的藥品不適宜（138 例，34.67%）、適應(yīng)癥不適宜（73 例，18.34%）（表1）。2021 年7～12 月住院患者PPI 用藥適宜率逐漸提升（圖1）。

圖1 2021 年7～12 月抽樣患者PPI 用藥事宜率趨勢(shì)

表1 2021 年7～12 月抽樣患者PPI 使用情況分析表（用藥適宜率由低至高排序）

2.2 PPI 圍手術(shù)期使用情況分析

1606 例醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，圍手術(shù)期用藥860例，其中用藥適宜690 例（80.23%），用藥不適宜170 例（19.77%）。用藥適宜率較低的科室主要為產(chǎn)科、胸腔外科、心臟外科、婦科、重癥醫(yī)學(xué)科。用藥不適宜的類型排名前3 位的為：用法用量不適宜（99例，58.24%）、遴選藥品不適宜（46 例，27.06%）、藥品劑型或給藥途徑不適宜（13 例，7.65%）（表2）。2021 年7～12 月抽樣患者中圍手術(shù)期PPI 用藥適宜率逐漸提升（圖2）。

圖2 2021 年7～12 月抽樣患者圍手術(shù)期PPI 用藥適宜率趨勢(shì)

表2 2021 年7～12 月抽樣患者PPI 圍手術(shù)期使用情況分析表（用藥適宜率由低至高排序）

3 討論

3.1 住院患者PPI 不適宜情況分析

2021 年7～12 月點(diǎn)評(píng)病例1606 例，其中不適宜398 例（24.78%）。圍手術(shù)期用藥860 例，占使用PPI 病例數(shù)的53.55%，其中用藥不適宜170 例（19.77%）。

用藥不適宜的類型主要為用法用量不適宜（39.70%），分析原因主要為預(yù)防性用藥時(shí)使用治療劑量的PPI，如重大手術(shù)患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、服用抗凝或抗血小板藥物預(yù)防用藥給予注射用奧美拉唑鈉，40mg，bid，靜脈滴注。

其次為遴選藥品不適宜（34.67%），分析原因主要包括：①PPI 預(yù)防用藥優(yōu)先選擇使用奧美拉唑或艾司奧美拉唑，因臨床治療依據(jù)較少，現(xiàn)行說明書中無明確適應(yīng)癥，一般不推薦選擇其他PPI，如預(yù)防用藥給予患者注射用艾普拉唑鈉。②對(duì)于可以正常飲食的患者，給予PPI 注射劑，如術(shù)后患者在恢復(fù)進(jìn)食后未及時(shí)將注射劑型更換為口服劑型。

第三為適應(yīng)癥不適宜（18.34%），分析原因主要為治療用藥存在診斷描述不全的情況。如病程記錄中存在消化道出血的相關(guān)癥狀體征，但出院診斷中無相關(guān)診斷。

藥品劑型和給藥途徑不適宜在用藥不適宜情況中占3.52%，分析原因主要為醫(yī)生開立醫(yī)囑時(shí)未仔細(xì)核對(duì)，如某個(gè)蘭索拉唑注射液開具靜脈滴注的醫(yī)囑，而實(shí)際在醫(yī)囑中錯(cuò)寫為靜脈注射。

其他不適宜情況占3.77%，主要包括以下兩類：①聯(lián)合用藥不適宜，由于PPI 與氯吡格雷合用時(shí)可能會(huì)競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19 的結(jié)合位點(diǎn)而使氯吡格雷的藥動(dòng)學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致氯吡格雷抗血小板作用減弱。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)泮托拉唑和雷貝拉唑?qū)YP2C19抑制作用最低，故服用氯吡格雷的患者需要預(yù)防使用PPI 時(shí)，應(yīng)盡量避免使用奧美拉唑及艾司奧美拉唑，可選用泮托拉唑或雷貝拉唑［9-12］。如患者進(jìn)行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)，選用奧美拉唑或艾司奧美拉唑。②無適應(yīng)癥用藥，腫瘤化療前不建議常規(guī)預(yù)防性使用PPI，僅針對(duì)存在應(yīng)激性黏膜病變（stress related mucosal disease，SRMD）危險(xiǎn)因素的患者可在化療過程中應(yīng)用抑酸藥預(yù)防SRMD 的發(fā)生。

3.2 PPI 的合理使用改進(jìn)方案

（1）加強(qiáng)住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，制定獎(jiǎng)懲制度?，F(xiàn)階段該院通過臨床藥師的點(diǎn)評(píng)、反饋，全院PPI 的用藥適宜率逐步提高，但仍有一系列的問題。住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)是提高臨床醫(yī)生合理使用PPI 的意識(shí)，改進(jìn)不合理用藥的重要手段［13］。因此建議各專科臨床藥師每月依照點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院患者進(jìn)行PPI 專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，專人匯總撰寫專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示于院內(nèi)網(wǎng)并進(jìn)行臨床反饋；醫(yī)管部制定獎(jiǎng)懲措施，對(duì)不合理使用PPI 的醫(yī)生進(jìn)行績(jī)效罰扣，對(duì)多次不合理且拒絕修改的醫(yī)生進(jìn)行約談及相應(yīng)的績(jī)效處罰，以避免醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作流于形式，促進(jìn)臨床PPI 的合理用藥。

（2）加強(qiáng)臨床藥師對(duì)科室人員的培訓(xùn)宣導(dǎo)。對(duì)于點(diǎn)評(píng)結(jié)果，臨床藥師每月對(duì)所負(fù)責(zé)的科室進(jìn)行點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析和科室指標(biāo)宣導(dǎo)。特別是點(diǎn)評(píng)過程中在用藥適宜率較低的科室進(jìn)行重點(diǎn)科室重點(diǎn)宣講，對(duì)該科室使用過程中常見的不合理現(xiàn)象進(jìn)行歸納總結(jié)和宣導(dǎo)。對(duì)于有爭(zhēng)議的病例，要求該專科臨床藥師與醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一的答疑或進(jìn)行?？撇±懻?，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)結(jié)果的訂正。通過上述措施，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)PPI 合理應(yīng)用的重視，提高用藥適宜率。

（3）制定圍手術(shù)期預(yù)防用PPI 的臨床路徑。針對(duì)圍術(shù)期PPI 使用，建立藥物臨床路徑，根據(jù)用藥目的設(shè)定預(yù)選品項(xiàng)，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療模式以規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)生開具醫(yī)囑的隨意性，同時(shí)也有利于圍手術(shù)期PPI 使用的同質(zhì)化管理［14］。在制定臨床路徑給藥方案時(shí)，除了考慮治療藥物的安全性、有效性以及醫(yī)保和基本藥物等管理屬性外，同時(shí)也需要最大限度提升診療成本效益和節(jié)約醫(yī)療資源，在同質(zhì)化管理的同時(shí)為費(fèi)用控制提供可靠的藥學(xué)技術(shù)保障。如臨床路徑實(shí)施中，圍術(shù)期預(yù)防用藥醫(yī)囑首選奧美拉唑和艾司奧美拉唑，若患者使用的其他藥物與新開立的PPI 存在相互作用，系統(tǒng)將在醫(yī)囑開立界面進(jìn)行提示，由醫(yī)生進(jìn)行PPI 品種的更換。

（4）開發(fā)精準(zhǔn)用藥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)需要借助現(xiàn)代化的科學(xué)技術(shù)，采用醫(yī)工聯(lián)合的方式進(jìn)行精準(zhǔn)用藥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的開發(fā)［15-16］。實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化精準(zhǔn)用藥模式，通過實(shí)時(shí)抓取患者檢驗(yàn)檢查信息以及現(xiàn)用藥品信息，及時(shí)給予臨床藥師提示。如藥物的選擇、劑量的調(diào)整、患者疾病的好轉(zhuǎn)恢復(fù)飲食后PPI 劑型的轉(zhuǎn)換，以及低鎂血癥［17-18］等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，均可第一時(shí)間進(jìn)行提示，以保障患者用藥的精準(zhǔn)與安全。相關(guān)提示的示例如：①治療用藥有胃酸相關(guān)疾病適應(yīng)癥提示，如胃食管反流病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、根除幽門螺桿菌、上消化道出血等。②預(yù)防用藥有對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)因素提示，如困難、復(fù)雜的手術(shù)（手術(shù)時(shí)間>3h）、機(jī)械通氣超過48h 或接受體外生命支持、ICU 住院時(shí)間>1 周、合并服用抗凝或抗血小板藥物、合并使用非甾體類抗炎藥等。③基于政策及醫(yī)保要求，對(duì)靜脈用PPI 限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者有提示。系統(tǒng)管控患者恢復(fù)飲食后只能開立口服制劑，不能開立靜脈用PPI。

本研究也存在了一定的局限和不足，盡管目前我國(guó)已有相關(guān)的政策和指南，但實(shí)際在PPI 的使用中，如器官移植患者、腫瘤患者的使用各機(jī)構(gòu)仍存在較大差異，未來還將進(jìn)一步開展研究。

4 總結(jié)

通過該院2021 年下半年的住院PPI 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)可知，該院PPI 使用合格率呈逐步上升趨勢(shì)，逐月點(diǎn)評(píng)反饋起到了一定的成效。規(guī)范臨床使用PPI 是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，作為臨床藥師尤其要熟悉PPI 的適應(yīng)癥，把握PPI 預(yù)防用藥指征和用法用量，掌握PPI 藥物相互作用和注意事項(xiàng)。加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)人員的溝通，為臨床合理、預(yù)防性用藥提供個(gè)體化用藥建議。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效、安全的用藥監(jiān)測(cè)，保障臨床合理用藥。