魏宣宣，王文佳，田凱琴，張夢

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450040

截至2020 年，我國是世界范圍內(nèi)糖尿病患者數(shù)量最多的國家，且超過90%的患者為2 型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）［1］。T2DM 的高發(fā)人群為老年患者，該群體多數(shù)合并多種并發(fā)癥和慢性疾病，需要同時(shí)服用多種藥物，因此藥品不良事件的發(fā)生率明顯高于其他群體［2］。當(dāng)患者從完成住院治療過渡到家庭治療時(shí)，極易出現(xiàn)因藥物使用不規(guī)范而導(dǎo)致的藥品不良事件［3］。醫(yī)院-家庭過渡期是指患者由出院當(dāng)日返回家中的8 周內(nèi)，該階段可能因治療場所的變化和患者對醫(yī)囑用藥的理解等因素而出現(xiàn)用藥偏差，誘發(fā)藥品不良事件，影響家庭治療效果［4］。既往有相關(guān)研究提示［5］，近40%的老年患者在醫(yī)院-家庭過渡期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)用藥偏差，造成治療效果低下，增大再住院發(fā)生率等不良臨床結(jié)局。因此，本研究分析了T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差狀況，探索了用藥偏差發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020 年1 月～2022 年1 月來某院住院治療的T2DM 患者598 例作為研究對象，進(jìn)行資料分析。其中，男性309 例，女性289 例；年齡37～81 歲，平均年齡（58.39±5.93）歲。依據(jù)患者出院7 天電話隨訪的用藥偏差評估工具（medication discrepancy tool，MDT）評估結(jié)果將其分為偏差組（n=347）和對照組（n=251）。偏差組：男性173 例，女性174 例；年齡39～81歲，平均年齡（57.38±5.39）歲。對照組：男性136 例，女性115 例；年齡37～79 歲，平均年齡（59.23±4.32）歲。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［6］中相關(guān)T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)（餐后2h 血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖≥7.0mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%），于該院確診為T2DM 者。②年齡18 歲及以上者。③出院醫(yī)囑內(nèi)長期治療藥物種類（分類標(biāo)準(zhǔn)參照美康合理用藥信息支持系統(tǒng)完成）≥1 種者。④具有正常交流能力且神志清楚者。⑤各項(xiàng)資料均完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出院后轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療者。②聽力障礙或智力障礙者。③生活完全不能自理者。④中途失訪或資料缺失者。

1.2 研究方法

查閱既往資料和相關(guān)文獻(xiàn)，確定并采用調(diào)查法收集598 例T2DM 患者的相關(guān)資料，查閱院內(nèi)所記錄的患者入院時(shí)各項(xiàng)社會(huì)人口學(xué)資料和臨床資料，分析并開展研究。①社會(huì)人口學(xué)資料［7］：包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型、家庭關(guān)懷度指數(shù)等。②臨床資料［7］：包括合并疾病數(shù)量、糖尿病家族史、糖尿病病程、Morisliy 服藥依從性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS-8）評分、糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self care activities，SDSCA）評分、合理用藥效能量表（self-efficacy for appropriate medication use scale，SEAMS）評分、入院時(shí)所采集的實(shí)驗(yàn)室基線數(shù)據(jù)［纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodel assessment，HOMA-IR）］、住院時(shí)間、出院醫(yī)囑藥物數(shù)量、每周監(jiān)測血糖次數(shù)、并發(fā)癥數(shù)量。③采用MDT 評估患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差情況。將發(fā)生至少1 次用藥偏差患者歸為用藥偏差，統(tǒng)計(jì)用藥偏差情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，Logistic 多因素分析T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差的危險(xiǎn)因素。P<0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者社會(huì)人口學(xué)資料比較

通過偏差組和對照組患者的社會(huì)人口學(xué)資料比較，發(fā)現(xiàn)偏差組患者的家庭關(guān)懷度指數(shù)低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者社會(huì)人口學(xué)資料比較 n（%）

2.2 兩組患者臨床資料比較

通過比較偏差組和對照組患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)偏差組患者的MMAS-8 評分、SDSCA 評分、SEAMS 評分均低于對照組，出院醫(yī)囑藥物數(shù)量≥5種、每周監(jiān)測血糖次數(shù)<3 次的占比高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床資料比較 n（%）

續(xù)表

2.3 T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差危險(xiǎn)因素的Logistic 多因素分析

以表1 和表2 內(nèi)兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為基礎(chǔ)進(jìn)一步分析，設(shè)置存在用藥偏差=1，無用藥偏差=0，以逐步后退法進(jìn)行多因素分析，以各因素的中位數(shù)值為分界值，家庭關(guān)懷度指數(shù)<7、MMAS-8 評分<7 分、SDSCA 評分＜40 分、SEAMS 評分<30 分、出院醫(yī)囑藥物數(shù)量≥5 種、每周監(jiān)測血糖次數(shù)<3 次為T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差的危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表3）。

表3 T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差危險(xiǎn)因素的Logistic 多因素分析

2.4 T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差原因分析

通過統(tǒng)計(jì)患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差的原因，發(fā)現(xiàn)T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差的主要原因?yàn)榛颊邿o意不依從、出院藥物教育不詳細(xì)、患者有意不依從（表4）。

表4 T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差原因分析

3 討論

目前，國內(nèi)外學(xué)者均非常重視老年慢性病患者出院后的服藥情況。近年來，臨床中關(guān)于老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期用藥偏差的研究也逐年增加。相關(guān)研究顯示［8-9］，老年慢性病患者醫(yī)院-家庭過渡期用藥偏差的發(fā)生率為14%～94%不等，且超過10%的患者至少存在1 項(xiàng)用藥偏差。而目前國內(nèi)對于用藥偏差的研究尚處于起步階段，雖然有學(xué)者探究了部分慢性疾病患者醫(yī)院-家庭過渡期用藥偏差的情況［10］，但關(guān)于T2DM 患者用藥偏差的具體研究仍較少。而T2DM 作為臨床常見慢性疾病之一，且患病人數(shù)逐年增多，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)重視，以改善臨床療效。因此，本研究分析了T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差狀況，對臨床治療具有重要意義。

家庭關(guān)懷度指數(shù)越高提示患者對家庭功能的滿意度越高，當(dāng)該指數(shù)<7 分時(shí)提示患者可能存在消極、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，主觀幸福感降低，極易出現(xiàn)有意不依從等情況，增加用藥偏差的發(fā)生率［11］。MMAS-8 評分能夠有效反映老年糖尿病的服藥依從性，該評分<7 分提示患者服藥依從性較差，可能因身體不適等因素而自行加減藥量，造成用藥偏差［12］。SDSCA 評分<40 分提示患者對自身運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、吸煙等行為的管理能力較差，可能因運(yùn)動(dòng)、飲食等情況而自行調(diào)節(jié)或停止使用藥物，誘發(fā)用藥偏差［13］。SEAMS 評分降低提示患者服藥的自我效能相對較差，無法對困難或不確定情況下的服藥情況進(jìn)行管理，可能出現(xiàn)自行調(diào)節(jié)藥物服用時(shí)間或停藥的情況，造成用藥偏差［14］。本研究查閱既往文獻(xiàn)，選取與慢性病患者用藥密切相關(guān)的因素展開回顧性分析，結(jié)果顯示家庭關(guān)懷度指數(shù)<7、MMAS-8 評分<7 分、SDSCA 評分<40分、SEAMS 評分<30 分、出院醫(yī)囑藥物數(shù)量≥5 種、每周監(jiān)測血糖次數(shù)<3 次為T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。既往有研究指出［15-16］，近1/3 的老年人群每日服藥5～9 種，其中12%的患者甚至服用超過10 種藥物，服藥數(shù)量是造成用藥偏差的重要因素之一。本研究中出院醫(yī)囑藥物數(shù)量≥5 種的患者可能會(huì)因服用藥物數(shù)量過多而出現(xiàn)用藥偏差。同時(shí)每周監(jiān)測血糖次數(shù)<3 次的患者對自身血糖控制情況較差，無法明確病情的具體狀況，私自調(diào)整服藥劑量而導(dǎo)致用藥偏差［17］。在進(jìn)一步分析中，T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差的主要原因?yàn)榛颊邿o意不依從、出院藥物教育不詳細(xì)、患者有意不依從，導(dǎo)致用藥偏差的原因也與上述危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，臨床中可由上述原因入手提出有效措施，以降低用藥偏差發(fā)生率，改善臨床療效，但這在本研究中并未體現(xiàn)，今后仍需進(jìn)一步研究。本研究中將藥源性高血糖不良反應(yīng)報(bào)告嚴(yán)重程度作為因變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示既往有血糖異常史相對于既往無血糖異常史的患者OR值（95%CI）為0.612（0.420～0.892），P=0.011，因此可以認(rèn)為既往有血糖異常史是保護(hù)因素。本研究參考薛文俊等［18］的分組方法，依據(jù)T2DM 患者出院7 天電話隨訪的MDT 評估結(jié)果分為偏差組和對照組。電話隨訪由責(zé)任護(hù)士完成，因出院僅7 天，統(tǒng)計(jì)率和完成率均為100%，完成率非常高。

本研究一定的局限和不足，如所選取的樣本均來自同一醫(yī)院，結(jié)果準(zhǔn)確性可能受到地域性因素的影響，臨床參考價(jià)值有限。今后仍需擴(kuò)大樣本量的納入范圍進(jìn)一步提高結(jié)果的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。此外，本研究結(jié)果僅具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要是從數(shù)字上有某種規(guī)律，其可作為現(xiàn)實(shí)生活的參考，但不是百分之百與現(xiàn)實(shí)生活吻合。由于統(tǒng)計(jì)誤差、數(shù)據(jù)巧合等原因，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的某些假設(shè)和規(guī)律可能會(huì)與現(xiàn)實(shí)生活不符，今后也需進(jìn)一步探究。

綜上所述，家庭關(guān)懷度指數(shù)、MMAS-8 評分、SDSCA 評分、SEAMS 評分、出院醫(yī)囑藥物數(shù)量、每周監(jiān)測血糖次數(shù)均會(huì)影響T2DM 患者醫(yī)院-家庭過渡期間用藥偏差情況，可針對上述因素提供有效干預(yù)措施，以降低用藥偏差發(fā)生率。