吳子瑜 何巖燕 周振壽 郭太林#

（1 福建省立醫(yī)院老年科 福州 350001；2 福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院影像科 福州 350004）

急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）是一種快速發(fā)生腎功能損害的臨床綜合征，伴有排泄功能下降和氮代謝產(chǎn)物（包括尿素、肌酐和其他代謝產(chǎn)物）的累積[1～2]。近年來相關(guān)研究報道高達22%的住院成年人存在AKI，而在重癥患者中的發(fā)病率更高達40%～60%[3]，因此受到人們越來越多的關(guān)注。AKI有多種定義，2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南提出AKI 的標準被廣泛接受[2]。48 h 內(nèi)腎臟功能急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐絕對值升高≥26.5 mmol/L（0.3 mg/dl）、或者血清肌酐基礎(chǔ)值升高≥50%（較基線增加1.5 倍）或尿量減少[＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)超過6 h]診斷為AKI。住院患者出現(xiàn)AKI 是患者不良預(yù)后的一個獨立危險因素，引發(fā)的病死率為24%[3]。醫(yī)院獲得性AKI（HAAKI）相關(guān)的各種危險因素包括感染、敗血癥、使用腎毒性藥物、靜脈注射對比劑、大手術(shù)以及潛在的腎臟疾病[1，4]。社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP）是老年患者住院的最常見病因之一，CAP 患者AKI 的發(fā)生率要明顯高于普通人群，住院期間發(fā)生AKI 會增加老年患者的病死率[5～6]。這些患者CAP 感染過程引起的炎癥在AKI 發(fā)生中起重要作用[7]，促炎細胞因子可通過直接腎血管內(nèi)皮損傷、線粒體功能改變、直接損傷腎小管或引起細胞周期停滯而導(dǎo)致或加劇腎功能受損[8～12]。本研究分析住院老年患者CAP 的AKI 發(fā)病率和相關(guān)危險因素，為臨床早期發(fā)現(xiàn)AKI和減少病死率提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年12月在福建省立醫(yī)院老年科住院老年患者的資料。在468 例老年患者中符合本研究的有326 例肺炎患者，按照標準治療肺炎的方案進行管理。收集所有患者入住48 h 內(nèi)記錄的指標最差值來記錄其基本資料、臨床和實驗室數(shù)據(jù)。包括年齡、性別、收縮壓、舒張壓、全血細胞計數(shù)、各項生化檢驗數(shù)據(jù)、胸部X 線片、心電圖和胸部CT（如有指征）。統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并記錄合并病的既往病史，如糖尿病、慢性阻塞性肺?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）、慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease,CKD）、冠狀動脈疾?。–oronary Artery Disease, CAD）、慢性肝?。–hronic Liver Disease, CLD） 或 高 血 壓（Hypertension,HTN）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理編號：AF/SC-07/03.3）。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：年齡≥60歲的患者；有以下3 個或更多癥狀或體征，如發(fā)熱、新發(fā)咳嗽伴或不伴咳痰、胸膜炎、胸痛、呼吸困難或聽診時呼吸音改變，加上胸部CT 平掃顯示新的肺部浸潤與急性肺炎的存在相符[13]。排除標準：包括醫(yī)院獲得性肺炎（入院后48 h 出現(xiàn)癥狀）；活動性胸部惡性腫瘤；病歷不完整。肺炎的嚴重程度通過CURB-65 評分進行評估[14]：CURB-65 評分涉及5 項指標，包括年齡（≥65 歲）、呼吸頻率（≥30 次/min）、尿素氮（＞7.0 mmol/L）、血壓[收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≤60 mm Hg]、意識障礙，滿足1 項記1 分，滿分5 分，其中3 分及以上為重癥肺炎[15]。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南提出的AKI 標準，對住院期間48 h內(nèi)符合標準的AKI 患者進行分類。在無CKD 病史或院前肌酐值的患者中，使用腎臟病飲食改良（MDRD）方程估計病前肌酐值，然后從MDRD 肌酐或入院肌酐中選擇較低的肌酐值作為基線值[16]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合獨立樣本的正態(tài)分布連續(xù)變量且方差齊性的計量資料用（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二分類非條件Logistic 回歸分析評價相關(guān)危險因素與AKI 的關(guān)聯(lián)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CAP 老年患者AKI 組與非AKI 組一般資料比較2018年1月至2020年12月在福建省立醫(yī)院老年科住院的468 例老年患者，共326 名符合研究納入標準的CAP 老年患者，男218 例（66.87%），平均年齡69.8 歲（60～95 歲）。共有135 例（41.41%）患者發(fā)生AKI，男103 例發(fā)生AKI，發(fā)生率為76.30%，女32 例發(fā)生AKI，發(fā)生率為23.70%。在AKI 組和非AKI 組患者的人口學特征和合并病比較中，AKI 組患者合并CKD 和CAD 的比例明顯高于非AKI 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的年齡、COPD、CLD、高血壓比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 CAP 老年患者AKI 組和非AKI 組的基線特征（±s）

表1 CAP 老年患者AKI 組和非AKI 組的基線特征（±s）

指標AKI 組（n=135） 非AKI組（n=191）P年齡（歲）性別（例）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）COPD（例）CKD（例）CAD（例）CLD（例）高血壓（例）男女有無有無有無有無有無70.20±10.4010332118.30±19.6076.20±11.21498631104211144131775868.50±9.6011576126.20±19.2077.30±10.93721191517624167618599920.3250.0810.0460.6290.7860.0050.0360.9740.526

2.2 CAP 老年患者AKI 組與非AKI 組臨床資料比較 與CAP 老年患者非AKI 組相比，AKI 組血尿酸水平、血總膽紅素水平、血乳酸脫清酶（LDH）、血肌酐、血尿素氮、CURB-65 評分、ICU 入住率和病死率均更高（P＜0.05）；AKI 組的血白蛋白水平、血總蛋白水平均低于非AKI 組（P＜0.05）；AKI 組和非AKI 組的血紅蛋白、白細胞計數(shù)、血鈣、血磷、血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）/谷草酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 CAP 老年患者AKI 組和非AKI 組的臨床資料比較（±s）

表2 CAP 老年患者AKI 組和非AKI 組的臨床資料比較（±s）

指標AKI 組（n=135）非AKI 組（n=191）P血肌酐（mg/dl）血尿素氮（mg/dl）血鈣（mg/dl）血尿酸（mg/dl）血白蛋白（g/dl）血磷（mg/dl）血總膽紅素（mg/dl）血總白蛋白（g/dl）ALT/AST LDH（IU/L）血紅蛋白（g/dl）白細胞計數(shù)（×109/L）CURB-65 評分（分）入住ICU（例）病死（例）是無是無2.98±1.83116.60±71.108.10±0.707.10±2.802.86±0.564.80±0.721.30±0.605.60±0.8089.20±21.90496.80±28.5011.40±1.4012.20±0.802.80±0.803798271081.21±0.4152.80±26.609.00±0.814.60±2.503.32±0.583.20±0.910.80±0.406.60±0.7056.90±17.70358.90±18.6011.70±1.1010.80±0.701.50±0.901917291820.0010.0010.0920.0030.0060.0740.0020.0360.0620.0340.0880.1080.0010.0280.035

2.3 CAP 老年患者中AKI 相關(guān)危險因素分析 在Logistic 邏輯回歸分析中， 高尿酸水平（OR=1.092，95%CI：0.931～1.223,P=0.126）、高LDH水平（OR=1.005，95%CI：0.9893～1.006，P=0.182）、低血總蛋白（OR=0.719，95%CI：0.435～1.346，P=0.318）與AKI 發(fā)生無顯著相關(guān)，低血白蛋白（OR=0.598，95%CI：0.285～1.288，P=0.035）、高血膽紅素（OR=1.649，95% CI：0.923～3.045，P=0.046） 水平、高CURB-65 評分（OR=1.792，95% CI：1.269～2.548，P=0.001）與AKI 顯著相關(guān)。見表3。

表3 生化指標和CURB-65 評分與AKI 相關(guān)危險因素分析（±s）

表3 生化指標和CURB-65 評分與AKI 相關(guān)危險因素分析（±s）

指標BSE95%CIORP高尿酸低血白蛋白高血膽紅素低血總蛋白高LDH高CURB-65 評分0.093-0.4570.542-0.2120.0020.5840.6220.3630.2550.2680.0010.1810.931～1.2230.285～1.2880.923～3.0450.435～1.3460.989～1.0061.269～2.5481.0920.5981.6490.7191.0051.7920.1260.0350.0460.3180.1820.001

3 討論

目前一項薈萃分析表明，在亞洲不同地區(qū)，HAAKI 的綜合發(fā)病率為7.5%～31.0%，病死率為14%～37%[3，17]。印度AKI 流行病學的數(shù)據(jù)，研究報告顯示6%～46%的危重患者發(fā)生AKI，包括敗血癥、熱帶疾?。ㄈ绡懠?、恙蟲病、登革熱）、肺炎、腎盂腎炎、H1N1 流感、病毒性肝炎、鉤端螺旋體病以及未分化的發(fā)熱性疾病是發(fā)生AKI 的主要病因[4，18～21]。尼泊爾的一項研究報告也表明肺炎是膿毒癥相關(guān)AKI 中最常見的內(nèi)科疾病，在重癥監(jiān)護病房患者的AKI 發(fā)生率為50%[21]。病毒性肺炎與AKI 高發(fā)生率密切相關(guān)。在2009年H1N1 流感大流行期間，AKI 被視為危重患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率為30%～50%[22～23]。近三年來，國內(nèi)外正處于新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019,COVID-19）疾病流行期，部分患者腎臟有不同程度受累，引起的AKI 較為常見。根據(jù)最近報告表明COVID-19 住院患者的AKI發(fā)生率＞20%，而在ICU 患者中增加到＞50%[24],與COVID-19 直接攻擊腎臟固有細胞、全身炎癥因子風暴等相關(guān)。國外Akram 等[6]在他們的研究中觀察到大約18%的CAP 患者在入院時患有AKI。Murugran 等[7]也報道，CAP 患者的AKI 發(fā)生率為34%，多達四分之一的非重癥肺炎患者也發(fā)生AKI。

研究發(fā)現(xiàn)與AKI 相關(guān)的危險因素包括合并CKD 或CAD 等疾病[6～7，25]。本研究結(jié)果顯示AKI 組患者較非AKI 組患者血白蛋白和血總蛋白降低、血膽紅素升高和LDH 水平升高的實驗室特征。Serov 等[26]在對老年AKI 患者的研究中，肝功能檢查異常（包括高膽紅素血癥）時更易出現(xiàn)AKI 發(fā)生。在肺炎球菌性肺炎患者中，男性患者的AKI 發(fā)病率較高[27]。本研究結(jié)果還顯示CAP 住院老年患者AKI 的發(fā)生率為41.41%，這些患者中與AKI 相關(guān)的因素包括CKD 或CAD 的既往史、實驗室參數(shù)（高血尿酸、低血白蛋白、低血總蛋白、高血膽紅素和高血LDH）和較高的CURB-65 評分。在多因素回歸分析中，血尿酸、血總蛋白、血LDH 水平的實驗室參數(shù)并未單獨增加AKI 的相關(guān)，但是低血白蛋白、高血膽紅素、高CURB-65 評分（肺炎嚴重程度）可能是CAP 住院老年患者發(fā)生AKI 相關(guān)的獨立危險因素。CURB-65 評分組成指標僅5 項，是常用的肺炎評定指標，臨床適用性高，評估CAP 嚴重程度具有較好的應(yīng)用價值。沙特阿拉伯展開的1786 例老年CAP 患者調(diào)查中，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示CURB-65 評分是該類患者病死的影響因子[28]。國內(nèi)吳曉等對526例2 型糖尿病合并CAP 患者進行分析，CURB-65評分升高是CAP 患者住院期間病死的獨立危險因素[29]。本研究結(jié)果顯示，老年CAP 患者AKI 組CURB-65 評分明顯高于非AKI 組，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CURB-65 評分升高是老年患者CAP 出現(xiàn)AKI 的獨立危險因素。因此臨床須警惕CAP 老年患者的CURB-65 評分，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防AKI 的發(fā)生。預(yù)防和治療相關(guān)策略包括對住院患者（入院時和住院期間）進行連續(xù)多次的風險評估；優(yōu)化液體量、血壓和灌注；糾正和維持電解質(zhì)、酸堿和礦物質(zhì)穩(wěn)態(tài)；及時治療低血壓和敗血癥；避免使用腎毒性藥物，尤其是在患有AKI 或有AKI 風險的患者中；應(yīng)根據(jù)老年人、肥胖和營養(yǎng)不良患者的分布容積按劑量給藥；腎毒性藥物的藥物水平監(jiān)測[30]。

本研究是一項回顧性研究，存在一定局限性。由于AKI 的發(fā)病機制通常是多因素的，患者用藥、體液和血流動力學狀態(tài)等混雜因素可能會影響AKI的病程及研究結(jié)果。本研究為單中心研究，樣本量偏少，隨訪時間相對較短，沒有對殘余腎病或其他并發(fā)癥的發(fā)展進行長期隨訪，今后仍須前瞻性、大樣本量以及長時間隨訪研究以進一步驗證本研究的結(jié)論。

綜上所述，針對CAP 住院老年患者AKI 發(fā)生率及與相關(guān)危險因素的研究，發(fā)現(xiàn)約2/5 的CAP 老年患者發(fā)生AKI，高CURB-65 評分、低血白蛋白、高血膽紅素為CAP 患者出現(xiàn)AKI 的獨立危險因素，臨床應(yīng)警惕以這種常見診斷方式入院的CAP 老年患者出現(xiàn)AKI 的早期檢測和預(yù)防。