王燕 陳星 曹玲玲 高月紅

（1 江蘇省南通市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 南通 226005；2 江蘇省南通市第四人民醫(yī)院精神科 南通 226005；3 江蘇省南通市第四人民醫(yī)院護(hù)理部 南通 226005）

精神障礙是指大腦機(jī)能活動(dòng)失調(diào)，造成行為、認(rèn)知、情感和意志等精神活動(dòng)發(fā)生不同程度的障礙，具有病情遷延不愈、發(fā)展緩慢且反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。據(jù)調(diào)查，我國18 歲以上人群精神障礙12月患病率為9.32%，終生患病率達(dá)16.57%，精神健康已成為當(dāng)今社會(huì)不可忽視的問題[2]。

糖尿病是因胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足或利用障礙引起的靜脈血液中葡萄糖水平慢性增高的代謝紊亂性疾病，其中以2 型糖尿病最為常見，占90%以上；隨著糖尿病病情進(jìn)展，可導(dǎo)致患者微血管病變引發(fā)心腦血管疾病，且該病患者飲食、鍛煉欠佳導(dǎo)致免疫低下易并發(fā)感染，嚴(yán)重影響患者的身體健康[3]。精神障礙因疾病因素及抗精神類藥物的使用，更易導(dǎo)致患者并發(fā)心腦血管疾病、高血壓等；血糖控制不佳也增加了認(rèn)知障礙、癡呆、焦慮癥等精神障礙疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，精神障礙和糖尿病均嚴(yán)重威脅患者健康并降低生活質(zhì)量[4]。精神障礙合并糖尿病患者需要長(zhǎng)期服用抗精神類藥物及降血糖藥物，由于藥物種類繁多或精神異常等多種因素導(dǎo)致患者漏服藥物，致患者病情控制不佳且不利于康復(fù)[5]。8 條目Morisky用藥依從性量表（8-Item Morisky Medication Adherence Sale,MMAS-8）因其具有簡(jiǎn)便易懂、經(jīng)濟(jì)有效、可信度高等優(yōu)勢(shì)被廣泛用于慢性病服藥情況研究中，有學(xué)者研究指出MMAS-8 在糖尿病患者用藥依從性評(píng)估中具有較好的信效度[6]。本研究通過MMAS-8 量表調(diào)查并分析148 例精神障礙合并糖尿病患者服藥依從性和血糖控制情況現(xiàn)狀，探討服藥依從性與患者血糖控制的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年6月醫(yī)院收治的148 例精神障礙合并糖尿病患者進(jìn)行研究。148 例患者經(jīng)MMAS-8 量表調(diào)查評(píng)分后分組，分為依從性差（MMAS-8 評(píng)分＜6 分）組與依從性好（MMAS-8 評(píng)分6～8 分）組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2020K006）。本研究獲得患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 精神障礙均符合《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者糖尿病診斷符合《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者接受糖尿病藥物治療6 個(gè)月以上；（2）患者有完整的信息資料、檢查資料以及病歷資料；（3）患者精神藥物治療史≥1年，但患者近半年抗精神病藥物劑量未做大的調(diào)整，精神癥狀相對(duì)穩(wěn)定，能夠獨(dú)立或在監(jiān)護(hù)人配合下完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)抗精神類藥物、降血糖藥物存在過敏反應(yīng)或產(chǎn)生其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者；（2）患者心、肝、腎等器官處于失代償狀態(tài)或處于精神障礙患者急性發(fā)作期；（3）患者合并嚴(yán)重糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥。兩組患者的年齡、婚姻狀況、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別n性別（例）男女年齡（歲）婚姻狀況（例）已婚未婚高血壓（例）是否腦血管疾?。ɡ┦欠褚缽男圆罱M依從性好組χ2/t P 618732470.0350.851294057.96±4.8756.61±4.561.7240.08751670.9650.326102031450.0120.914304224290.5640.4533758

1.2 研究方法 （1） 服藥依從性調(diào)查：選用MMAS-8 量表調(diào)查148 例患者的降血糖藥物服用情況，向患者及家屬簡(jiǎn)單介紹MMAS-8 量表。對(duì)有閱讀能力的患者由經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行面對(duì)面資料收集，向其說明MMAS-8 量表填寫方法和要求，由其獨(dú)立完成，確保資料收集的準(zhǔn)確性；對(duì)于無閱讀能力或不能獨(dú)立完成的患者，調(diào)查者可以用溫和語氣且患者易懂的話向患者表達(dá)MMAS-8 量表問題和選項(xiàng)，待患者獨(dú)立做出回答后，規(guī)范記錄。問卷完成后由調(diào)查者進(jìn)行核驗(yàn)。MMAS-8 有8 項(xiàng)條目共計(jì)8分，患者M(jìn)MAS-8 評(píng)分＜6 分則為依從性差，6～8 分為依從性好。記錄每位患者的MMAS-8 評(píng)分情況并進(jìn)行分組。（2）血糖控制情況：抽取兩組患者肘靜脈血3 ml 檢測(cè)患者空腹血糖（Fasting Blood Glucose,FBG）、餐后血糖（Postprandial Blood Sugar, PBG）、糖化血紅蛋白（Glycosylated Hemoglobin Type A1c,HbA1c），利用這些指標(biāo)了解患者血糖控制情況。所有患者采取二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲等常規(guī)口服降糖藥物控制血糖。

1.3 觀察指標(biāo) （1） 兩組患者M(jìn)MAS-8 評(píng)分：MMAS-8 通過以下8 個(gè)問題進(jìn)行調(diào)查評(píng)估用藥依從性情況：有時(shí)是否忘記服藥?在過去兩周時(shí)間里，是否有一天或幾天忘記服藥? 癥狀加重或好轉(zhuǎn)時(shí)是否自行增加或減少藥物劑量? 在長(zhǎng)時(shí)間離家或外出旅行時(shí)是否隨身攜帶降糖藥物?昨天是否服藥?自我監(jiān)測(cè)或感覺血糖已經(jīng)得到較好控制時(shí)是否有過停止服藥?是否感覺堅(jiān)持治療過程比較困難?覺得要記住按時(shí)按量服用藥物很困難嗎?其中1～7 題（除第5 題回答“是”為1 分、“否”為0 分）回答“是”為0 分、“否”為1 分，第8 題選項(xiàng)中“從不”為1 分、“偶爾”為0.75 分、“有時(shí)”為0.5 分、“經(jīng)?！睘?.25 分、“所有時(shí)間”為0 分。根據(jù)所有患者M(jìn)MAS-8 評(píng)分情況對(duì)患者進(jìn)行分組，其中＜6 分則為依從性差組，6～8 分為依從性好組。（2）兩組患者血糖控制狀況：FBG 是指患者＞8 h 未進(jìn)食后測(cè)得的靜脈血糖濃度，正常值范圍4.4～7.0 mmol/L；PBG 主要檢測(cè)患者進(jìn)食2 h 后血糖水平，大于11.1 mmol/L 可診斷為糖尿病。通過檢測(cè)FBG、PBG 和HbA1c 評(píng)估患者的血糖控制情況。（3）血糖控制達(dá)標(biāo)率：根據(jù)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c ≥7.0%為血糖控制差，HbA1c ＜7.0%且≥6.5%為血糖控制尚可，HbA1c＜6.5%則為血糖控制理想，患者HbA1c＜7.0%則為血糖控制達(dá)標(biāo)[2]。計(jì)算兩組患者血糖控制達(dá)標(biāo)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用的分析軟件是SPSS25.0，用%來表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以（±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用單因素logistic回歸分析患者服藥依從性與血糖控制情況的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MAS-8 評(píng)分比較 148 例精神障礙合并糖尿病患者中依從性差患者61 例（41.22%），依從性好組患者87 例（58.78%）。依從性好組MMAS-8 評(píng)分明顯高于依從性差組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MAS-8 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者M(jìn)MAS-8 評(píng)分比較（分，±s）

組別nMMAS-8 評(píng)分依從性差組依從性好組6187 t P 5.01±0.886.72±1.035.3650.024

2.2 兩組患者血糖控制狀況比較 依從性好組患者FBG、PBG、HbA1c 水平均顯著低于依從性差組，依從性好組患者血糖控制狀況較佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血糖控制狀況比較（±s）

表3 兩組患者血糖控制狀況比較（±s）

組別n FBG（mmol/L） PBG（mmol/L） HbA1c（%）依從性差組依從性好組6187 t P 7.84±0.847.02±0.676.5950.00010.54±0.969.47±0.847.1890.0007.44±0.756.63±0.624.2070.001

2.3 兩組患者血糖控制達(dá)標(biāo)率比較 148 例精神障礙合并糖尿病患者共有88 例（59.46%）血糖控制達(dá)標(biāo)，其中在87 例依從性好組中有65 例患者血糖控制達(dá)標(biāo)，依從性好組血糖控制達(dá)標(biāo)率（74.71%）明顯高于依從性差組（37.70%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血糖控制達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

2.4 影響精神障礙合并糖尿病患者服藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 單因素logistic 回歸分析顯示服藥依從性可能是影響精神障礙合并糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表5。

表5 影響精神障礙合并糖尿病患者服藥依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

精神障礙與糖尿病均是威脅人民健康的公共衛(wèi)生問題，糖尿病由于其具有病程長(zhǎng)、不可治愈、終生用藥等特點(diǎn)，隨著我國老齡化的加劇，老年患者隨著身體衰老，其部分組織對(duì)胰島素敏感性降低，對(duì)血糖變化的感知力和耐受力均下降，這些公共衛(wèi)生問題將會(huì)愈發(fā)突出。精神障礙與糖尿病兩者間作用機(jī)制復(fù)雜，涉及內(nèi)分泌代謝、遺傳等多方面，導(dǎo)致該類疾病治療難度增大[9～10]。精神障礙患者由于長(zhǎng)期服用抗精神藥物及精神功能衰退等可導(dǎo)致糖代謝異常，增加精神障礙患者并發(fā)糖尿病的發(fā)病率；然而，糖尿病可直接或間接導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)抑郁、幻視、焦慮等異常精神癥狀，精神障礙與糖尿病相互作用、相互影響，增加疾病并發(fā)癥產(chǎn)生和患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

相關(guān)研究指出，精神分裂癥患者與普通人群相比，發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高出2～5 倍，可達(dá)15%～18%，且糖尿病嚴(yán)重影響精神分裂癥患者預(yù)后[12]。抑郁癥患者表現(xiàn)為疲倦、情緒低落、缺乏興趣愛好等癥狀，有研究表明，截至2019年我國有超過9500 萬的抑郁癥患者[13]。抑郁癥和糖尿病存在雙向聯(lián)系，糖尿病患者并發(fā)抑郁癥概率可達(dá)10%～28%，但兩者雙向聯(lián)系的機(jī)制尚未完全明確。精神障礙和糖尿病共病增加了疾病治療的復(fù)雜性，對(duì)患者的生命健康造成重大影響，積極采取藥物治療延緩患者病情進(jìn)展顯得尤為重要。

在糖尿病的治療過程中，延緩糖尿病病情進(jìn)展的關(guān)鍵是使血糖控制在適宜范圍內(nèi)，糖尿病患者可通過飲食管理和藥物治療進(jìn)行控制血糖，其中降糖藥物的長(zhǎng)期規(guī)律服用是該病治療過程的重中之重，大部分患者在治療過程中血糖控制不達(dá)標(biāo)往往是因?yàn)榉幰缽男圆頪14]。精神障礙患者精神異常時(shí)可能缺乏正常人思維，不能清晰地認(rèn)識(shí)到糖尿病所帶來的危害；此外，精神障礙患者由于長(zhǎng)期服用抗精神藥物降低身體對(duì)疾病的敏感性，且患者生活缺乏自理能力，不能較好地控制自我飲食和按時(shí)服用藥物，導(dǎo)致糖尿病血糖控制不佳和并發(fā)癥的產(chǎn)生[15]。在本研究中，148 例精神障礙合并糖尿病患者中58.78%具有較好的服藥依從性，59.46%患者血糖控制達(dá)標(biāo)，在經(jīng)MMAS-8 評(píng)分分組后，服藥依從性好的患者可按用藥劑量和時(shí)間服藥，患者可將血糖水平控制在接近正常范圍，且有74.71%服藥依從性好的患者可將血糖控制達(dá)標(biāo)，而服藥依從性差的患者血糖控制達(dá)標(biāo)率僅為37.70%。經(jīng)單因素logistic 回歸分析顯示服藥依從性（OR=0.638）可能是該類患者血糖控制達(dá)標(biāo)的獨(dú)立因素。本研究結(jié)果表明，精神障礙合并糖尿病患者不能較好的按照醫(yī)囑服用降糖藥物，且大部分依從性差的患者血糖控制情況不佳。本研究結(jié)果與李鮮鮮等[16]對(duì)長(zhǎng)期住院精神障礙合并2 型糖尿病患者血糖控制情況的調(diào)查結(jié)果相似，69.09%的患者空腹血糖正常，56.36%患者血糖控制達(dá)標(biāo)（HbA1c＜7.0%）。但本研究仍存在研究對(duì)象較少、研究地域局限等不足，今后可進(jìn)一步綜合其他研究成果進(jìn)行深入研究。

通過本研究我們可得出精神障礙合并糖尿病規(guī)律用藥的重要性。在日常的護(hù)理中，針對(duì)精神情況較穩(wěn)定的該病患者，家屬及護(hù)理工作人員要讓患者了解到糖尿病的概念和危害，讓患者逐步意識(shí)到規(guī)律服用降糖藥物在控制血糖中的重要作用；對(duì)于偏執(zhí)型精神障礙患者要嚴(yán)格遵循少食多餐、適當(dāng)增加粗糧及蔬菜等糖尿病飲食原則，家屬積極監(jiān)督患者服用藥物；由于精神障礙合并糖尿病要長(zhǎng)期服用抗精神類藥物和降糖藥物，患者每日服用藥物種類和次數(shù)較多可能造成漏服，因此家屬可通過為患者制定服藥時(shí)間計(jì)劃單，并將降糖藥物放在患者易見易取的位置，同時(shí)在關(guān)注糖尿病藥物治療時(shí)，也需要重視患者精神障礙的藥物治療，保證患者精神穩(wěn)定是保障患者服藥依從性的基礎(chǔ)；此外，還可以對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者正確認(rèn)識(shí)自身所患疾病，并能夠以健康樂觀的心態(tài)面對(duì)，促進(jìn)患者精神癥狀和血糖水平進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。

綜上所述，精神障礙合并糖尿病患者服藥依從性有待提高，服藥依從性與患者血糖控制達(dá)標(biāo)率密切相關(guān)，且較好的服藥依從性利于患者血糖控制穩(wěn)定。應(yīng)積極采取措施讓患者規(guī)律用藥，將患者血糖水平控制在合理范圍內(nèi)，以利于延緩患者糖尿病病情進(jìn)展。