尹 亮,黃世明,岳建蘭,冀國亮,林志春

滑膜炎-痤瘡-膿皰病-骨肥厚-骨炎綜合征(synovitis,acne,pustulosis,hyperostosis and osteitis,SAPHO)是一種以累及骨、關(guān)節(jié)和皮膚為特征的慢性無菌性炎癥性疾病。臨床非常少見,文獻[1]報道其發(fā)病率約為1/10萬,國內(nèi)尚無關(guān)于其發(fā)病率的相關(guān)統(tǒng)計。本病不同患者臨床癥狀差異較大,實驗室檢查無特殊表現(xiàn),極易誤診為其他皮膚病或骨病,因而早期明確診斷存在困難,往往歷經(jīng)數(shù)年方能確診[2]。本文對近年來我科采用核素骨顯像及18F-FDG PET/CT顯像進行輔助診斷的2例SAPHO綜合征患者進行分析,旨在為臨床明確診斷提供參考。

1 病例報告

患者1,女,63歲,自訴6個月前,手掌和腳跖部岀現(xiàn)皮疹,凸起于表皮,可見散在膿點,無明顯瘙癢及疼痛感,后皮疹逐漸累及前胸及肩背部。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左前胸疼痛,壓痛明顯,2019-07-01入院診治。體格檢查:雙掌跖、前胸、肩背部可見散在紅黃色皮疹,凸起于皮膚表面,可見散在膿點(圖1A、B),左胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)壓痛?；颊呒韧w健,52歲絕經(jīng),家族中無類似疾病史者。血尿常規(guī)、肝腎功能、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等未見明顯異常;類風(fēng)濕因子及抗中性粒細胞胞漿抗體未查。外院胸部CT提示左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、右側(cè)第7后肋骨質(zhì)致密性改變,建議進一步檢查。2019-07-03行99mTc-MDP全身骨顯像,左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)、右側(cè)第4前肋、第4-5腰椎、右側(cè)第7肋椎關(guān)節(jié)區(qū)及左側(cè)股骨干上段可見示蹤劑異常濃聚區(qū)(圖1C),不除外多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。2019-07-05行18F-FDG PET/CT顯像示:左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)及左側(cè)股骨干上段骨質(zhì)增生硬化伴代謝輕度增高,右側(cè)第4前肋、右側(cè)第7后肋及第4-5腰椎骨質(zhì)致密改變伴代謝未見明顯增高(圖1D-E)。綜合臨床表現(xiàn),診斷為SAPHO綜合征。

圖1 SAPHO綜合征患者皮損表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)

患者2,男,59歲,4年前出現(xiàn)胸骨膨隆伴疼痛及壓痛,雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限,呈逐漸加重趨勢。3年前出現(xiàn)雙手掌膿皰樣皰疹,伴有膿性滲出,皮膚科外用藥物治療可好轉(zhuǎn)但易反復(fù),2022-04-03入院診治。體格檢查:胸骨膨隆、雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)膨大(左側(cè)明顯),雙手掌彌漫性分布皮疹伴皮膚增厚和鱗屑。既往體健,家族中無類似疾病史。實驗室檢查:血尿常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP、類風(fēng)濕因子等均未見異常;抗中性粒細胞胞漿抗體檢測顯示:髓過氧化物酶陽性,蛋白酶3及抗腎小球基底膜抗體陰性。為進一步診治,于2022-04-05行18F-FDG PET/CT顯像,示胸骨、雙側(cè)鎖骨、多發(fā)椎體、雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)及第1～2胸肋關(guān)節(jié)多發(fā)骨質(zhì)致密、肥厚改變伴代謝增高,胸壁軟組織腫脹伴代謝增高(圖2)。結(jié)合臨床表現(xiàn),診斷為SAPHO綜合征。

圖2 SAPHO綜合征患者的18F-FDG PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)

2 討 論

SAPHO綜合征多發(fā)于男性[3],好發(fā)于40～60歲。目前,SAPHO綜合征的發(fā)病機制尚不完全清楚,可能與遺傳易感性因素、先天免疫失調(diào)及白細胞介素-1、白細胞介素-17和腫瘤壞死因子- α等促炎細胞因子的過度表達有關(guān)[4]。有學(xué)者認為,SAPHO綜合征發(fā)病可能與患者存在痤瘡丙酸桿菌清除障礙,進而誘發(fā)慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]。SAPHO綜合征臨床多表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)受累癥狀和皮膚損害改變,但個體差異很大,不同患者骨關(guān)節(jié)癥狀和皮膚表現(xiàn)出現(xiàn)的先后順序差異較大,癥狀可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年,遷延不愈。有研究認為,骨關(guān)節(jié)病變和皮膚病變的發(fā)病間隔一般在2年內(nèi)[6],但也有間隔達38年之久的文獻[7]報道。受累骨關(guān)節(jié)多表現(xiàn)為發(fā)作性腫脹、疼痛及壓痛,皮膚病變主要表現(xiàn)為膿皰病和重度痤瘡,女性多表現(xiàn)為化膿性膿皰病,掌跖膿皰病表現(xiàn)為手掌、腳掌的黃色皮內(nèi)無菌膿皰,而男性以嚴重痤瘡多見。Jiang等[8]報道SAPHO綜合征可累及肌肉組織。SAPHO綜合征的實驗室指標(biāo)沒有特異性,部分患者可有炎癥指標(biāo)ESR和CRP增高,多提示疾病處在急性活動期。本文2例實驗室相關(guān)指標(biāo)基本均為陰性,與文獻[9]報道一致。

診斷SAPHO綜合征主要依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征進行,只有當(dāng)疾病不典型,需要排除腫瘤時才需進行活檢[10]。其病理及影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為受累骨無菌性、溶骨性骨炎伴骨質(zhì)增生硬化,隨后形成骨肥厚及骨質(zhì)破壞[11]。受累骨關(guān)節(jié)可為單發(fā)或多發(fā),最常累及前上胸壁,其次是脊柱、骨盆和四肢骨[12]。早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙增寬,繼而關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失,最后形成骨性融合。多項研究報道,全身骨顯像對輔助診斷SAPHO綜合征具有很高的價值,可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查陰性的病灶[13,14]。本病骨顯像的特征性表現(xiàn)為:胸肋鎖骨區(qū)形成“牛頭征”樣放射性核素濃聚影,胸骨柄形如牛的頭顱,胸鎖關(guān)節(jié)及相鄰肋骨形如牛角。18F-FDG是一種非特異性顯像劑,除了在腫瘤組織中高度攝取,也可用于骨感染病灶的定位診斷[15]。SAPHO綜合征的典型PET/CT特征是前胸壁或脊柱多發(fā)骨溶解與骨硬化性病變并存伴18F-FDG攝取輕中度增高[16]。本文病例1骨顯像左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)區(qū)具有特征性的“牛頭征”表現(xiàn),同時FDG攝取顯示增高,提示為炎癥活動期;而骨顯像上右側(cè)第4前肋異常濃聚點未見FDG攝取,結(jié)合CT表現(xiàn)及追問病史,考慮為外傷骨折骨修復(fù)所致;檢查結(jié)果還發(fā)現(xiàn),本例患者右側(cè)第7肋骨后骨質(zhì)致密性改變,骨顯像呈核素異常濃聚, FDG攝取未見增高,可能與該病灶的成骨性反應(yīng)活躍,但炎性反應(yīng)較低有關(guān)。本文病例2的18F-FDG PET/CT顯像多處骨質(zhì)增生硬化伴FDG攝取異常增高,且周圍軟組織腫脹伴FDG輕度增高,提示病灶炎性反應(yīng)較活躍。

總之,18F-FDG PET/CT聯(lián)合99mTc-MDP骨顯像可同時提供病灶的骨代謝和糖代謝信息特點,對SAPHO綜合征的診斷及分期具有重要意義,可作為SAPHO綜合征的可靠、無創(chuàng)的診斷方法,并可監(jiān)測疾病的活動度。