張弢,滕磊,鞠晗,董雪林,孫茹,李淑芳,施陳燕

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,上海 200021;2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 感染科,上海 200021)

嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒感染導(dǎo)致的2019冠狀病毒病疫情已在全世界范圍內(nèi)傳播超過(guò)2年,我國(guó)國(guó)內(nèi)的抗疫工作也取得了階段性勝利[1]。但是在最近1年中不斷出現(xiàn)具有高傳染性和致病性的新型冠狀病毒不同變異株,并在許多國(guó)家甚至在完全接種疫苗的群體中造成突破性感染[2],2022年3月份以來(lái)在上海也出現(xiàn)了以?shī)W密克戎變異株為主的集中性感染現(xiàn)象。不同于阿爾法或德?tīng)査儺愔?奧密克戎變異株更容易引發(fā)上呼吸道感染,感染早期的前5種癥狀主要是流鼻涕、頭痛、疲勞(輕微或嚴(yán)重)、打噴嚏和咽痛等[3],其中尤以咽痛最為突出,且康復(fù)期咽部遺留癥狀改善遲緩。本研究收集147例奧密克戎變異株感染患者咽部相關(guān)表現(xiàn)以及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析,總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn),希望為后續(xù)臨床診療提供參考與幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2022年4月18日—2022年5月30日上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院定點(diǎn)醫(yī)院感染一科一病區(qū)總共收治147例確診奧密克戎變異株感染的住院患者,剔除伴有阿爾海默氏綜合征、智力障礙、突發(fā)腦血管意外等無(wú)法清楚表述主觀癥狀患者5例,其余共有142例患者均出現(xiàn)和伴有咽部不適包括咽痛等癥狀,以此為研究對(duì)象,其中男70例,女72例;年齡10～92歲,中位年齡64歲。該研究已通過(guò)上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)審核。

1.2 診斷、分型及解除隔離管理標(biāo)準(zhǔn)

按國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出版的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第九版)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新型冠狀病毒患者進(jìn)行確診、臨床分型及解除隔離管理標(biāo)準(zhǔn)[4]。單人單管實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因或ORF基因Ct值<35作為確診病例。

1.2.1 臨床分型 ①輕型:臨床癥狀輕微,影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。②普通型:具有上述臨床表現(xiàn),影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。③重型:成人符合下列任何一條:即出現(xiàn)氣促,呼吸頻率≥30次/min;靜息狀態(tài)下,吸氣時(shí)指氧飽和度≤93%;動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);臨床癥狀進(jìn)行性加重,肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。④危重型:符合以下情況之一者:出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.2.2 解除隔離管理標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)N基因和ORF基因Ct值均≥35(熒光定量PCR方法,界限值為40,采樣時(shí)間至少間隔24 h),或連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性(熒光定量PCR方法,界限值<35,采樣時(shí)間至少間隔24 h)。

1.3 研究方法

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷及電子病歷方式收集上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院定點(diǎn)醫(yī)院感染一科一病區(qū)奧密克戎變異株感染患者個(gè)人流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、影像檢查資料。對(duì)解除隔離管理后即刻出院的患者以電話溝通的方式進(jìn)行補(bǔ)充記錄。依據(jù)《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第九版)》開(kāi)展新型冠狀病毒肺炎病例的治療。在一般支持治療基礎(chǔ)上,部分患者采用α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療、胸腺五肽免疫治療和中藥方劑治療。重型和危重型患者在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上,積極治療原有基礎(chǔ)疾病,及時(shí)進(jìn)行呼吸、循環(huán)支持等。

1.3.1 分組方法 依據(jù)《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第九版)》臨床分型進(jìn)行分組,因本病區(qū)無(wú)危重型患者,故分為輕型組、普通型組和重型組。

1.3.2 咽痛評(píng)估 對(duì)數(shù)據(jù)采集人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),制定評(píng)估工具,由培訓(xùn)合格人員負(fù)責(zé)評(píng)估。觀察并記錄患者咽痛發(fā)生率和咽痛分級(jí)、咽痛出現(xiàn)時(shí)間和咽痛持續(xù)時(shí)間。 咽痛判定標(biāo)準(zhǔn)[5]:0級(jí)為完全沒(méi)有咽喉疼痛癥狀;1級(jí)為咽喉部有輕微疼痛癥狀;2級(jí)為咽喉疼痛程度與普通感冒時(shí)相當(dāng);3級(jí)為咽喉疼痛較明顯,且疼痛程度超過(guò)普通感冒時(shí)。咽痛持續(xù)時(shí)間為從感覺(jué)咽痛開(kāi)始直至完全沒(méi)有咽喉疼痛。

1.3.3 觀察指標(biāo) 比較3組患者病程期咽痛最嚴(yán)重時(shí)的咽痛分級(jí)、咽痛出現(xiàn)時(shí)間和咽痛持續(xù)時(shí)間;采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)比較3組患者病程期咽痛最嚴(yán)重時(shí)咽痛引起的心理狀況改變[5]:量表滿分0～10分,0分為完全健康,10分為完全不健康,得分越高,心理健康狀況越差;比較3組患者咽痛消失后咽部不適癥狀持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel2013將患者流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行輸入?yún)R總,應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。因本研究納入的患者不是隨機(jī)抽取,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為描述性的,非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示,計(jì)數(shù)資料用例(%)表示。組間比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

142例奧密克戎變異株感染的住院患者,根據(jù)入院病情分型結(jié)果顯示輕型111例(78.2%),普通型27例(19.0%)、重型4例(2.8%)。142例患者中97例(68.3%)有長(zhǎng)期慢性基礎(chǔ)疾病,包括慢性咽炎或扁桃體炎88例(62.0%),高血壓病46例(32.4%),糖尿病29例(20.4%),慢性阻塞性肺疾病23例(16.2%),冠心病13例 (9.2%),腔隙性腦梗死4例(2.8%),部分患者同時(shí)伴有2種或以上的基礎(chǔ)疾病。142例奧密克戎變異株感染患者除咽痛外的臨床表現(xiàn)主要有:發(fā)熱98例 (69.0%),頭痛93例(65.5%),鼻塞、流涕或噴嚏112例(78.7%),嗅覺(jué)或味覺(jué)障礙55例(40.1%),咽干或咽癢76例(53.5%),咳嗽125例(88.0%),胸悶或氣促45例( 31.7%),乏力127例 (89.4%),肌肉疼痛107例(75.4%)。

2.2 咽痛分級(jí)比較

142例奧密克戎變異株感染患者在病程中均出現(xiàn)過(guò)咽部不適表現(xiàn),按不同癥狀發(fā)生的總例數(shù)統(tǒng)計(jì),包括咽痛122例(85.9%)、咽干94例(66.2%)、咽癢75例(52.8%)、咽異物感72例(50.7%)。輕型組、普通型組和重型組組間咽痛分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1),但是疼痛程度在輕型組和普通型組中均有超過(guò)普通感冒時(shí)的疼痛,在重型組中咽痛則無(wú)超過(guò)普通感冒時(shí)疼痛的3級(jí)疼痛患者。

表1 3組患者咽痛分級(jí)比較 [例(%)]

2.3 患者咽痛出現(xiàn)時(shí)間、咽痛持續(xù)時(shí)間、咽痛引起的心理狀況及咽痛消失后咽部不適癥狀持續(xù)時(shí)間比較

3組咽痛出現(xiàn)時(shí)間大部分均在2～3 d,3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05,表2);咽痛持續(xù)時(shí)間重型組明顯較長(zhǎng),分別與輕型組和普通型組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),普通型組咽痛時(shí)間最短,與輕型組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在疼痛引起的心理狀況觀察中輕型組較嚴(yán)重,和其他兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),普通型組和重型組相對(duì)得分較低,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);重型組咽痛消失后咽部不適癥狀持續(xù)時(shí)間偏長(zhǎng),咽痛消失后咽干、咽癢、味覺(jué)減退或消失、咽部異物感等癥狀持續(xù),與輕型組和普通型組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組患者咽部臨床不適癥狀持續(xù)時(shí)間比較

3 討論

奧密克戎變異株于2021年 11月初首次出現(xiàn)于南非等多國(guó), GISAID數(shù)據(jù)庫(kù)表明,該變異株在2021年11月底迅速傳播并在全球流行[6]。為進(jìn)一步做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作,切實(shí)提高規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平,2022年3月15日國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[4],方案指出目前奧密克戎變異株感染病例已取代德?tīng)査儺愔瓿蔀橹饕餍兄?。同?月份在上海出現(xiàn)了以?shī)W密克戎變異株為主的集中性感染現(xiàn)象。我院根據(jù)上級(jí)要求于2022年4月18日成立新冠定點(diǎn)收治醫(yī)院,其中感染一科一病區(qū)收治147例奧密克戎變異株感染患者。

臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)這些奧密克戎變異株感染患者的主要癥狀以咽痛最為明顯,疼痛程度大部超過(guò)普通感冒時(shí)的咽痛。這與2020年2月發(fā)生于武漢的感染新型冠狀病毒患者臨床表現(xiàn)明顯不同,武漢的感染新型冠狀病毒患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難、肌痛、疲勞、白細(xì)胞數(shù)減少、肺部影像學(xué)改變等[7],在上呼吸道的癥狀中則以鼻塞、嗅覺(jué)下降等鼻腔癥狀較多見(jiàn)[8],而咽痛一般較輕且較少主訴,魏超霞等[9]發(fā)現(xiàn)只有5.4%的患者訴咽痛不適,在所有主要臨床特征中也居于末位。有研究發(fā)現(xiàn)此次奧密克戎變異株不同于阿爾法或德?tīng)査儺愔?奧密克戎變異的刺突蛋白至少有32個(gè)突變,包括氨基酸替代、缺失和插入,突變數(shù)量是德?tīng)査儺愔甑?倍[10]。已知咽腔組織可高表達(dá)新型冠狀病毒的結(jié)合受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2[11],而奧密克戎變異株與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體結(jié)合的刺突蛋白相較于其它變異株含有較多突變,包括N501Y變異位點(diǎn)和P681H變異位點(diǎn)都能增強(qiáng)刺突蛋白與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體的結(jié)合能力[12-13],可能影響奧密克戎變異株對(duì)咽腔部位血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體的結(jié)合以及在唾液內(nèi)的定植,從而影響咽腔疾病的發(fā)生發(fā)展,因此奧密克戎變異株更容易引發(fā)上呼吸道感染,出現(xiàn)咽痛、咽干、咽癢、味覺(jué)消失或減弱和咽異物感等。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)不同臨床分型患者的咽痛出現(xiàn)時(shí)間均為2～3 d,較德?tīng)査儺愔瓿霈F(xiàn)咽痛時(shí)間更早,這與Homma等[14]研究相一致。在疼痛程度分級(jí)比較中不同臨床分型患者也無(wú)顯著差異,輕型和普通型病例中同樣出現(xiàn)了比較多的超過(guò)普通感冒的3級(jí)咽痛患者?？赡苁遣《臼紫惹秩氩p傷咽腔黏膜組織,產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)前列腺素和緩激肽對(duì)咽部感覺(jué)神經(jīng)末梢刺激,出現(xiàn)了急性炎癥期咽痛一致性的表現(xiàn)。當(dāng)然也可能與醫(yī)師和患者本人關(guān)注點(diǎn)相關(guān)[15],對(duì)于重型病例,醫(yī)師及患者主訴更關(guān)注于主觀癥狀危及生命的部分,程序性地忽略耳鼻咽喉相關(guān)癥狀,而對(duì)于輕型及普通型病例,醫(yī)師及患者更有機(jī)會(huì)關(guān)注到耳鼻喉相關(guān)癥狀。這在本次研究的咽痛引起的心理狀況觀察中也得到了印證,輕型患者中似乎更關(guān)注上呼吸道癥狀如咽痛,因此出現(xiàn)了更差的心理狀況。另外,普通型和重癥型患者在一般支持治療基礎(chǔ)上,更多的采用α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋抗病毒、胸腺五肽免疫治療和中藥方劑等治療手段,也可能減輕了普通型咽痛持續(xù)時(shí)間和重癥型患者咽痛程度。

重型患者較長(zhǎng)的咽痛持續(xù)時(shí)間和咽痛消失后咽部不適癥狀持續(xù)時(shí)間也是需要我們關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。重型患者大部分本身伴有較多基礎(chǔ)疾病,自身免疫力低下,容易造成患病時(shí)間延長(zhǎng),康復(fù)期各類癥狀遷延,咽痛和咽部不適癥狀持續(xù)更不利于疾病本身的痊愈。咽痛和咽部不適癥狀(包括咽干、咽癢、味覺(jué)消失或減弱和咽異物感)導(dǎo)致部分患者甚至無(wú)法正常進(jìn)食,食欲減退,影響各種能量、氨基酸、維生素及蛋白質(zhì)攝入,不利于體質(zhì)的改善和康復(fù),這些影響在輕型和普通型患者中也有所反映。

綜上所述,有效解決奧密克戎變異株患者急性期咽痛癥狀有其必要性和緊迫性。我們?cè)谂R床工作中應(yīng)加強(qiáng)患者飲食管理,如建議軟食或半流質(zhì),選擇攝入易消化食物,避免酸性、辛辣、過(guò)燙、高鹽食物,患病早期積極清潔口腔,多飲溫開(kāi)水,部分患者在發(fā)病早期我們就給予了復(fù)合維生素B12含漱液,以改善和修復(fù)咽腔黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞,減輕咽部黏膜充血、腫脹[16],疼痛較明顯的患者加用利多卡因含漱減輕疼痛,均獲得了一定的療效。