陸永楊

（橫州市人民醫(yī)院，廣西 南寧 530300）

肺炎是嬰幼兒常見的感染性疾病，是兒童住院的常見原因，亦是當(dāng)前我國5 歲以下兒童死亡的主要原因之一。引起肺炎的常見病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲。根據(jù)年齡能較好地預(yù)測兒童肺炎的病原，沙眼衣原體是3 月齡內(nèi)小嬰兒肺炎的常見病原體之一。感染沙眼衣原體可導(dǎo)致沙眼、關(guān)節(jié)炎和泌尿生殖系統(tǒng)炎癥等多種疾病的發(fā)生。沙眼衣原體肺炎多由受感染的母親在分娩時(shí)傳染，約20%的感染沙眼衣原體的嬰兒會(huì)發(fā)生肺炎[1]。本文分析26例沙眼衣原體肺炎患兒的臨床特征，旨在提高兒科醫(yī)師對(duì)嬰兒沙眼衣原體肺炎的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年11 月至2022 年10 月在廣西橫州市人民醫(yī)院兒科住院治療的26 例沙眼衣原體肺炎患兒為研究對(duì)象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）胸部CT 或X 線檢查符合肺炎表現(xiàn)；（2）熒光定量PCR 檢測鼻咽部深部分泌物沙眼衣原體呈陽性。

1.3 研究方法

收集并分析26 例沙眼衣原體肺炎患兒的臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸情況。對(duì)26例患兒均進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，詳細(xì)記錄患兒的臨床表現(xiàn)以及肺部體征。給予患兒大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療及對(duì)癥支持治療，并觀察治療效果。檢查措施：醫(yī)生詢問完病史后，首先會(huì)對(duì)患兒進(jìn)行體格檢查，判斷有無異常體征。之后可能測定血氧飽和度，并建議做血常規(guī)、血生化、動(dòng)脈血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)、呼吸道病原體抗原、鼻咽部深部沙眼衣原體核酸檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查，以及胸部X 線或胸部CT 等影像學(xué)檢查，以明確診斷疾病，并評(píng)估嚴(yán)重程度。治療措施：（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療：使用阿奇霉素顆粒，用量為10 mg/(kg·d)，每天口服1 次，3 ～5 天為1 個(gè)療程，必要時(shí)停用4 天后再給予第2 個(gè)療程。痰培養(yǎng)顯示有細(xì)菌感染時(shí)，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果加用敏感藥物。（2）對(duì)癥治療：給予吸入用布地奈德混懸液霧化吸入治療，每次0.5 mg，每日2 次；如伴有氣促、氣喘，則給予吸入用布地奈德、吸入用異丙托溴胺、吸入用沙丁胺醇溶液三聯(lián)霧化吸入，每6 ～8 小時(shí)1 次。（3）伴有氣促、呻吟、紫紺或呼吸暫停表現(xiàn)者視病情嚴(yán)重程度給予鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧或無創(chuàng)正壓通氣，維持經(jīng)皮血氧飽和度在92% 以上。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

26 例患兒中有男13 例，女13 例，年齡為1 ～3月齡，發(fā)病年齡：出生后第2 周發(fā)病3 例(11.5%)，出生后第3 周發(fā)病14 例(53.8%)，出生后第4 周發(fā)病2 例(7.7%)，出生后第5 周發(fā)病2 例(7.7%)，出生后第6 周發(fā)病4 例(15.4%)，出生后第7 周發(fā)病1 例(3.8%)。

2.2 臨床表現(xiàn)

觀察記錄26 例患兒的臨床表現(xiàn)情況，具體見表1。

表1 所有患兒的臨床表現(xiàn)情況[例(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

26 例患兒中11 例（42.3%）伴有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，最高達(dá)26.7×109/L（均以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增高為主），其中6 例（23%）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L，5 例（19.2%）白細(xì)胞計(jì)數(shù)為15×109/L ～19.9×109/L ；21 例（80.7%）伴有嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，最高可達(dá)1.56×109/L，其中9 例（34.6%）嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1×109/L，12 例（46.1%）嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.55×109/L ～0.9×109/L；大部分病例CRP 正常，僅5 例（19.2%）CRP ＞5 mg/L，均為輕度增高，CRP 最高為16.6 mg/L ；6 例（23%）合并有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，均為輕度升高，ALT最高97 U/L。5 例（19.2%）血?dú)夥治鲲@示有呼吸衰竭，其中Ⅱ型呼吸衰竭4 例，Ⅰ型呼吸衰竭1 例；合并痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽性1 例，為肺炎鏈球菌。

2.4 影像學(xué)檢查

17 例行胸部X 線檢查的患兒其病灶均表現(xiàn)為雙肺同時(shí)受累，其中12 例雙肺病變分布基本對(duì)稱，4 例左肺病變重于右肺，1 例右肺病變重于左肺；除1 例表現(xiàn)為右上葉大片狀實(shí)變影、1 例為左肺斑片狀滲出伴有右肺透亮度增高外，其余均表現(xiàn)為不同程度的以雙肺內(nèi)帶分布為主的顆粒影及網(wǎng)格影，且均未見胸腔積液。9 例行胸部CT 檢查的患兒其病灶亦均表現(xiàn)為雙肺同時(shí)受累，其中7 例雙肺病變分布基本對(duì)稱，1例左肺病變重于右肺，1 例右肺病變重于左肺；8 例表現(xiàn)為雙肺程度不等的網(wǎng)織影伴有小斑片實(shí)變影，其中3 例伴有磨玻璃影，3 例伴有小結(jié)節(jié)影，1 例伴有雙側(cè)胸腔少量積液，1 例伴有小葉性肺氣腫表現(xiàn)。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

26 例患兒住院后均給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，合并細(xì)菌感染者給予敏感抗生素治療，合并呼吸衰竭者給予氧療或無創(chuàng)正壓輔助呼吸治療，除1 例病情重者家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療外，其余25 例經(jīng)治療后均病情好轉(zhuǎn)，20 例治愈出院,5 例病情好轉(zhuǎn)后予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素帶藥出院，定期門診隨訪，最后臨床癥狀、體征均消失，預(yù)后良好。

3 討論

衣原體肺炎(chlamydial pneumonia，CP) 是指由衣原體引起的急性肺部炎癥?？梢鹑祟惙窝椎囊略w有沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體三種，感染沙眼衣原體可導(dǎo)致沙眼、關(guān)節(jié)炎和泌尿生殖系統(tǒng)炎癥等多種疾病的發(fā)生[2]。沙眼衣原體感染是發(fā)達(dá)國家最常見的性病之一，在美國14 ～24 歲的性活躍女性中，衣原體感染率為4.7%[3]，其可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生非淋菌性尿道炎或?qū)m頸炎、盆腔炎。嬰兒通過母親產(chǎn)道感染衣原體后，可發(fā)生肺炎。國外的研究提示，沙眼衣原體是引起2 ～12 周齡嬰兒無發(fā)熱呼吸道感染的最常見的病原體，且這些嬰兒的母親一般有生殖系統(tǒng)感染[4]。國內(nèi)學(xué)者Li 等[5]針對(duì)1408 例6 月齡以下嬰兒肺炎病原學(xué)的研究中發(fā)現(xiàn)，有101 例（7.2%）感染沙眼衣原體，提示沙眼衣原體是嬰兒肺炎常見的病原體之一。而國內(nèi)學(xué)者Lu 等[6]針對(duì)522 例重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒的病原學(xué)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體肺炎占4.6%（24/522），且患兒均為嬰兒，提示沙眼衣原體為嬰兒重癥社區(qū)獲得性肺炎的常見病原之一。沙眼衣原體肺炎如未經(jīng)過早期的準(zhǔn)確識(shí)別及有效的治療，部分患兒病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)氣促、紫紺、呼吸暫停及呼吸衰竭等重癥肺炎的表現(xiàn)，少部分患兒可出現(xiàn)肺不張[7]。部分研究發(fā)現(xiàn)，沙眼衣原體肺炎患兒遠(yuǎn)期容易發(fā)生支氣管哮喘及出現(xiàn)阻塞性肺通氣功能障礙[8]。

沙眼衣原體感染大多起病隱匿，部分僅表現(xiàn)為輕度上呼吸道癥狀，且這些上呼吸道癥狀可自行消退?？人园橄潞粑栏腥景Y狀體征可在首發(fā)癥狀后數(shù)日或數(shù)周出現(xiàn)，沙眼衣原體肺炎多見于3 個(gè)月內(nèi)的嬰兒群體，通常在出生后8 周內(nèi)發(fā)病，本組患兒均為8 周內(nèi)發(fā)病，其中53.8% 在出生后第3 周發(fā)病，臨床表現(xiàn)上病初可只有輕度的上呼吸道癥狀如鼻塞、流涕、輕咳等，隨后咳嗽可持續(xù)并逐漸加重，部分可類似百日咳[9-10]。本組患兒有23% 出現(xiàn)痙攣性咳嗽表現(xiàn)，少部分重癥患兒可出現(xiàn)氣促、紫紺、呻吟、呼吸暫停，19.2% 的患兒伴有紫紺及呼吸衰竭，且其中4/5 為Ⅱ型呼吸衰竭，考慮與嬰兒氣道相對(duì)狹窄，黏膜柔嫩，炎癥刺激后充血、水腫，易發(fā)生呼吸道梗阻導(dǎo)致二氧化碳潴留有關(guān)。

沙眼衣原體肺炎患兒行肺部聽診可聞及濕性啰音及呼氣相哮鳴音，本組84.6% 的患兒胸部聽診聞及濕性啰音，23% 聽診聞及呼氣相哮鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，本組患兒CRP 大多正常，19.2% 有輕度升高，42.3% 伴有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（均以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增高為主），與國內(nèi)外相關(guān)研究相似[11-12]；另外，80.7% 的患兒伴有嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，略高于國外報(bào)道的沙眼衣原體感染患兒嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的數(shù)據(jù)（增高占比71%）[13]。有研究指出，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高考慮是由衣原體感染導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)引起的[14]。本組23%的患兒合并有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，提示沙眼衣原體感染可導(dǎo)致肝功能損害，考慮可能與衣原體血癥導(dǎo)致的多系統(tǒng)損害有關(guān)，但具體機(jī)制未明確。在影像學(xué)檢查方面，本組患兒的主要特點(diǎn)為X 線顯示以雙肺內(nèi)帶分布為主的顆粒樣滲出影及網(wǎng)織影，胸部CT 表現(xiàn)為雙肺程度不等的網(wǎng)織影伴有小斑片實(shí)變影，基本符合衣原體感染導(dǎo)致的間質(zhì)性肺炎改變[15-16]。

在治療方面，沙眼衣原體作為一種無細(xì)胞壁的原核微生物，對(duì)作用機(jī)制為抑制細(xì)胞壁合成的β 內(nèi)酰胺類抗生素治療無反應(yīng)；而具有選擇性抑制衣原體生物蛋白質(zhì)合成作用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)沙眼衣原體感染有較好的治療效果，臨床上常用的此類藥物為紅霉素、阿奇霉素。有國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，相較于使用紅霉素，使用阿奇霉素進(jìn)行抗感染治療取得的療效更好，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低[17-18]。本組所有患兒均給予阿奇霉素顆粒10 mg/(kg·d)，持續(xù)3 ～5 d，重癥伴有呼吸衰竭患兒給予氧療、無創(chuàng)正壓通氣等支持治療，并輔以霧化吸入抗炎解痙治療，均取得良好的治療效果。

既往認(rèn)為沙眼衣原體肺炎一般臨床癥狀輕微，但目前臨床發(fā)現(xiàn)少部分病情進(jìn)展快的病例可出現(xiàn)氣促、紫紺、呼吸暫停及呼吸衰竭等可危及生命的并發(fā)癥；對(duì)于出生后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)病的小嬰兒感染性肺炎，臨床表現(xiàn)為無熱或低熱，痙攣性咳嗽、氣促、肺部濕性啰音，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，影像學(xué)檢查呈間質(zhì)性肺炎改變，應(yīng)警惕沙眼衣原體肺炎，盡早行病原學(xué)篩查，通過早期識(shí)別、診斷及規(guī)范性的治療，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，使患兒獲得較好的預(yù)后。