楊志文 牟楊 侯?lèi)?ài)蓮 施偉

(重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院 1.急診醫(yī)學(xué)部;2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科;3.神經(jīng)內(nèi)科,重慶 408099)

在日常生活中,上肢運(yùn)動(dòng)功能參與了絕大多數(shù)的過(guò)程,發(fā)揮了舉足輕重的作用,而腦卒中即是造成上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的首要原因之一。因此腦卒中后上肢痙攣是導(dǎo)致腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)困難的最主要原因,也一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)和熱點(diǎn)[1-2]。本課題組在長(zhǎng)期臨床工作中發(fā)現(xiàn),在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下應(yīng)用電針治療的方法在改善腦卒中后患者上肢肢體痙攣方面療效突出,與國(guó)內(nèi)外研究[3-4]結(jié)論保持一致。但僅以改良Ashworth痙攣分級(jí)量表(MAS)這一較為主觀的評(píng)定指標(biāo)作為療效單一觀察指標(biāo),忽視了對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力等方面的綜合評(píng)定,亦未進(jìn)行對(duì)遠(yuǎn)期療效的隨訪工作,因此治療有效性缺乏說(shuō)服力,這大大限制了經(jīng)筋療法應(yīng)用于腦卒中后痙攣患者的臨床應(yīng)用推廣。近年來(lái),隨著研究的不斷深入,肌張力缺乏客觀評(píng)估指標(biāo)的瓶頸得以突破,多項(xiàng)臨床研究結(jié)果均指出:表面肌電信號(hào)(Surface electromyography,SEMG)的F波參數(shù)可作為肌張力評(píng)估的客觀指標(biāo)。因此,本研究采用表面肌電圖檢查測(cè)得F波出現(xiàn)率、波幅、閾值及M波波幅作為較為客觀的評(píng)價(jià)肢體痙攣的指標(biāo),協(xié)同MAS量表對(duì)肌張力做出全面評(píng)估,綜合運(yùn)用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer upper limb motor function assessment,FMA)量表及日常生活Barthel指數(shù)評(píng)分量表全面評(píng)估患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力,對(duì)比患者治療前及治療后3月的上述療效指標(biāo)的變化,從而探討經(jīng)筋電針治療腦卒中后上肢痙攣的長(zhǎng)期臨床療效,以期為臨床應(yīng)用推廣經(jīng)筋刺法用于腦卒中后痙攣患者提供一定的臨床依據(jù)和指導(dǎo)意義,為循證醫(yī)學(xué)提供可靠的原始資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2020年6月在重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院住院的腦卒中后上肢痙攣患者52例,使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字生成器方法,隨機(jī)分為經(jīng)筋電針組和電針組,每組 26 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of general data

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①20～80歲。②遵循第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所制訂的腦卒中確診統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)檢查(顱腦CT/MRI 等)證實(shí)。③首發(fā)腦卒中。④MAS及FMA量表評(píng)定存在單側(cè)上肢癱瘓伴痙攣。⑤生命體征平穩(wěn),且無(wú)意識(shí)障礙、癡呆等不協(xié)作的情況。⑥3個(gè)月內(nèi)未使用降低肌張力藥物。⑦無(wú)針刺禁忌癥:如皮膚感染、血液系統(tǒng)疾病等。 ⑧已簽訂知情同意書(shū)自愿參與本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ①雙側(cè)腦卒中。②患側(cè)上肢存在嚴(yán)重感覺(jué)障礙。③存有認(rèn)知功能或可能阻礙訓(xùn)練進(jìn)行的其他功能障礙。④有出血傾向或皮膚受損者。

1.3 中止、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①中止標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者;因研究中途出現(xiàn)其他疾患導(dǎo)致療效無(wú)法進(jìn)行判斷的患者。②剔除標(biāo)準(zhǔn):不能協(xié)作的患者。入組后發(fā)現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不相符者。③脫落標(biāo)準(zhǔn):中途退出者。

1.4 治療方法 兩組患者均要進(jìn)行規(guī)范的臨床治療:內(nèi)科治療(腦卒中的二級(jí)預(yù)防,腦神經(jīng)細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)等)和現(xiàn)代康復(fù)治療(良肢位擺放、牽伸運(yùn)動(dòng)、作業(yè)療法等)。經(jīng)筋電針組:針刺選穴:商陽(yáng)、二間、三間、前谷、后溪、中渚、涌泉、三陰交、中脘。行針、進(jìn)針?lè)謩e運(yùn)用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法及迎隨補(bǔ)瀉法,然后連接華佗牌SDZ-Ⅱ電針治療儀,治療儀頻率與強(qiáng)度調(diào)定以患者能否耐受為標(biāo)準(zhǔn),保留針灸針半小時(shí),行針2次。電針組:針刺選穴:百會(huì)、風(fēng)池、頰車(chē)、地倉(cāng)、合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髎、足三里、豐隆,操作方法同治療組。研究使用華佗牌不銹鋼毫針(0.25×50 mm);電針治療儀:華佗牌SDZ-Ⅱ;電壓峰值:6 V,疏密波:2～5次/s,頻率:1～20 Hz。 療程:每天1次,每周6次,2周。

1.5 療效觀察指標(biāo) 在治療前及治療后三個(gè)月分別對(duì)兩組患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定和表面肌電圖檢查(注:上述檢查及評(píng)定,所有患者均各由同一康復(fù)治療師和同一醫(yī)師進(jìn)行,對(duì)康復(fù)治療師和醫(yī)師采取盲法,即患者的分組情況,康復(fù)治療師及醫(yī)師均不知曉)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①運(yùn)用表面肌電圖采集與分析F波參數(shù):于治療前及治療后3個(gè)月,應(yīng)用肌電圖/誘發(fā)電位儀(丹麥產(chǎn) Dantec Keypoint )實(shí)施正中神經(jīng)F 波檢查:設(shè)定室溫25 ℃,使患者皮膚溫度控制在約32 ℃,注意保持檢查場(chǎng)所安靜,坐位,囑其放松全身。所選刺激點(diǎn)為患肢腕部正中神經(jīng),95%乙醇溶液消毒清潔局部皮膚,在刺激電極與記錄電極之間務(wù)必放置地線,M波與 F 波在前后段顯示(由電腦自帶處理系統(tǒng)完成這一操作)。將肌電圖/誘發(fā)電位儀的增益設(shè)定為0.5 mV/D,時(shí)程設(shè)定為 5 mS/D,刺激頻率設(shè)定為 1 Hz;刺激強(qiáng)度的調(diào)定按小到大進(jìn)行:待到M 波穩(wěn)定出現(xiàn)且F 波達(dá)到最大振幅時(shí)方才開(kāi)始描記F波圖形,并以此刺激強(qiáng)度連續(xù)刺激20 次并記錄F 波出現(xiàn)率、波幅(即平均波幅)、閾值及 M 波波幅等參數(shù)。②運(yùn)用MAS量表對(duì)患側(cè)上肢肌張力進(jìn)行評(píng)定:該評(píng)定方法將肌張力程度分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)等六個(gè)等級(jí),等級(jí)越高表示肌張力越高。我們將各等級(jí)順序轉(zhuǎn)化為0、1、2、3、4、5分以便于后續(xù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。③患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定使用FMA量表:該評(píng)定量表的每一個(gè)項(xiàng)目分為3個(gè)等級(jí):某動(dòng)作完全不能完成、部分完成、充分完成分別計(jì)分0、1、2分,總分:66分。④日常生活能力評(píng)定使用Barthel指數(shù)量表:量表有:大小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移(床一椅)、步行、穿衣、上下樓梯及洗澡等10個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)滿分5～15分不等,總分為100分。得分0～20 分、25～45 分、50～70 分、75～95分、100 分依次表示極嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度、輕度功能缺陷、正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后表面肌電圖F波相關(guān)參數(shù)比較 治療前兩組患者F波相關(guān)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個(gè)月兩組患者的F波閾值均較治療前明顯降低,且經(jīng)筋電針組較電針組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);兩組患者的F波波幅、F波出現(xiàn)率、M波波幅卻較治療前明顯增高,且經(jīng)筋電針組較電針組明顯增高(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后上肢表面肌電圖 F 波各參數(shù)的比較Table 2 Comparison of F-wave parameters of upper limb surface EMG before and after treatment

2.2 兩組患者治療前后各相關(guān)評(píng)估量表的比較 治療前兩組患者M(jìn)AS量表、 FMA量表評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后兩組患者M(jìn)AS量表均較治療前明顯降低,且經(jīng)筋電針組較電針組明顯降低(均P<0.05);兩組患者FMA量表評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前明顯增加,且經(jīng)筋電針組較電針組明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 治療前后MAS量表的比較Table 3 Comparison of modified ashworth spasticity scale (MAS) before and after treatment

表4 治療前后Fugl-Meger、Barthel指數(shù)評(píng)分比較分) Table 4 Comparison of Fugl-Meger and Barthel index scores before and after treatment

3 討論

肢體痙攣是腦卒中的常見(jiàn)后遺癥,西醫(yī)治療在該領(lǐng)域的療效不甚理想。而中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)為是“經(jīng)筋病”,病因是筋脈損傷[5],并提出了治療的理論與實(shí)踐方案。“病有在筋者”,早在《素問(wèn)·刺要論》就有描述,直接指出經(jīng)筋病的存在。對(duì)于經(jīng)筋病的癥狀,也詳盡地在《靈樞·終始》中有描述,認(rèn)為手屈曲而不能伸直者,則病在筋,認(rèn)為經(jīng)筋病的主要臨床癥狀是肢體屈曲伸直不能。依據(jù)臨床癥狀的差異,中醫(yī)將經(jīng)筋病分為兩大類(lèi)。筋急者為其一,認(rèn)為陽(yáng)急則不能屈曲,陰急則不能伸展?！芭R床上多表現(xiàn)為拘急、抽搐、強(qiáng)直及扭轉(zhuǎn)。筋縱者為其二,認(rèn)為熱可使筋松弛不能收縮會(huì)導(dǎo)致睜眼不能等癥候。”記載于《內(nèi)經(jīng)》,意即這一類(lèi)別的臨床表現(xiàn)是弛緩、麻痹、癱瘓等?！鹅`樞·經(jīng)脈》解釋筋脈為:“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營(yíng),筋為剛,肉為墻”。并且對(duì)十二經(jīng)筋的起結(jié)、路徑和分布情況也有深入研究,并記載于《靈樞·經(jīng)筋》中。《素問(wèn)·痹論》認(rèn)為筋病病因是:“痹在于骨則重……在于筋則屈不伸”。又《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》有闡述:病變?cè)诮?痙攣處可出現(xiàn)疼痛癥狀,且影響運(yùn)動(dòng)功能,這就稱(chēng)之為“筋痹”。因此我們將該病的病因病機(jī)歸納為:由于臟腑、機(jī)體的陰陽(yáng)消長(zhǎng)不平衡,或者氣虛無(wú)力行血,陽(yáng)氣失去制約,或者風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò),或者外感痰邪,滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉所導(dǎo)致的一種肝腎精虧血少,筋脈失去了氣血津液的濡養(yǎng),導(dǎo)致筋脈功能減弱或喪失的病理狀態(tài)。其病位位于筋脈,屬于臟氣內(nèi)虛,功能失調(diào),感受外邪,七情內(nèi)傷,勞力過(guò)度,不節(jié)制飲食,在本為肝腎陰虛、陰陽(yáng)氣血不足,在標(biāo)為經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行被風(fēng)痰淤血所堵塞,氣血運(yùn)行不暢而導(dǎo)致的筋急痙攣。治療原則:補(bǔ)氣益血、補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋骨、溫陽(yáng)散寒、熄風(fēng)化痰。

本課題中所選穴位:商陽(yáng)穴是井穴,隸屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng),主要治療[6]手指麻木,昏迷等病癥; 二間、三間均為五輸穴,隸屬于大腸經(jīng),五行屬木,主要治療指痛麻木等病癥;前谷是腧穴,隸屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng),主要治療耳聾,耳鳴、手指麻木等病癥;后溪是八脈交會(huì)穴之一,隸屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng),通督脈,主要治療頭項(xiàng)強(qiáng)痛、手指及肘臂攣痛等病癥;中渚穴是腧穴,隸屬于手少陽(yáng)三焦經(jīng),主治不能屈伸手指、肩酸臂痛。目前有研究表明[3,7],經(jīng)筋刺法具有抑制異常痙攣模式、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)。

目前腦卒中痙攣多采用MAS量表進(jìn)行評(píng)估[8-9],但是該評(píng)定結(jié)果主觀性強(qiáng),且結(jié)果不穩(wěn)定,易受患者體位、患者當(dāng)時(shí)的精神狀態(tài)、并發(fā)癥及外界環(huán)境等諸多影響[10-11]。SEMG技術(shù)是目前評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)疾病的較為客觀的武器,已然在腦源性痙攣相關(guān)的各種康復(fù)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域應(yīng)用[12-14]。于1950年由 Magladery 和 McDougal[15]首先提出F 波這一概念,當(dāng)周?chē)窠?jīng)接受到超強(qiáng)刺激后可引起順行傳導(dǎo)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位,這就是M 波[16],而 F 波就是M波之后出現(xiàn)的一個(gè)小動(dòng)作電位。F波的產(chǎn)生原理是:當(dāng)大于或等于閾值以上刺激作用于遠(yuǎn)端神經(jīng)可產(chǎn)生沖動(dòng),該沖動(dòng)可反方向傳導(dǎo)到脊髓前角細(xì)胞,脊髓前角細(xì)胞受到該刺激后,刺激可沿著同一神經(jīng)順向傳導(dǎo),傳導(dǎo)到達(dá)遠(yuǎn)端肌肉后,產(chǎn)生動(dòng)作電位,這就是F波[17-18]。因此假設(shè)脊髓前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性可應(yīng)用SEMG檢查測(cè)定的 F 波參數(shù)進(jìn)行檢查評(píng)估,并通過(guò)大量科學(xué)研究將這一假說(shuō)進(jìn)行了驗(yàn)證[19-21];基于此,目前有學(xué)者在開(kāi)展腦卒中偏癱患者肢體痙攣的研究時(shí),引入SEMG的F 波參數(shù)作為較為客觀的指標(biāo)[22-24],甚至有報(bào)道提出F 波在評(píng)估痙攣方面優(yōu)于MAS量表,應(yīng)作為首選方法。本研究結(jié)果與MAS量表評(píng)估結(jié)果一致,這表明腦卒中恢復(fù)中 F 波參數(shù)的變化情況與脊髓前角興奮性密切相關(guān),能夠更為客觀的對(duì)痙攣進(jìn)行評(píng)估、更具研究意義。

治療后3個(gè)月,對(duì)本研究設(shè)定的療效觀察指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn):SEMG的F波參數(shù)、MAS量表、FMA評(píng)分和改良Barthel指數(shù)評(píng)分,經(jīng)筋電針組的改善均較電針組更為顯著,提示基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的經(jīng)筋電針治療,在異常痙攣模式的抑制、分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的促進(jìn)方面已顯示出其突出的優(yōu)勢(shì),這與近年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)是一致的[12]。而較既往的研究,本實(shí)驗(yàn)采用國(guó)際上較為規(guī)范的臨床雙盲試驗(yàn),且應(yīng)用了聯(lián)合MAS量表及SEMG F波對(duì)患者肌張力進(jìn)行觀察評(píng)估,這樣既通過(guò)患者的主觀感受評(píng)估療效,更通過(guò)客觀指標(biāo)驗(yàn)證了治療的有效性,因此結(jié)果相對(duì)全面客觀可信度高。對(duì)F波的研究我們納入了包括F 波出現(xiàn)率、波幅、閾值、M波波幅等參數(shù),研究更為全面;并且我們發(fā)現(xiàn)既往針對(duì)F波閾值的研究甚少,有研究[25]發(fā)現(xiàn),肌張力降低,F波閾值減少,反之亦然,認(rèn)為F波閾值低表明神經(jīng)元更容易興奮,容易產(chǎn)生肌張力增高。而本研究顯示經(jīng)治療后,兩組患者肌張力降低,而F波閾值降低,與張松東等[26]的研究結(jié)果一致。推測(cè)原因?yàn)?F波是近端神經(jīng)或脊髓前角神經(jīng)元興奮性的反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者F波出現(xiàn)率均增高,說(shuō)明脊髓前角神經(jīng)元興奮性閾值降低,F波容易引出。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)是脊髓前角神經(jīng)元接受中樞電信號(hào),興奮脊髓前角神經(jīng)元,進(jìn)而興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng),支配相應(yīng)肌肉(肌肉是效應(yīng)器);從F波通路來(lái)看,當(dāng)脊髓前角神經(jīng)元興奮性閾值降低,容易興奮時(shí),支配肌肉的能力增加,效應(yīng)器被更好的支配,從而肌張力降低[27]。本研究評(píng)估患者上肢運(yùn)動(dòng)功能使用FMA量表,評(píng)估患者日常生活能力使用改良Barthel指數(shù)評(píng)分量表,深入探究對(duì)患者更重要的日常生活質(zhì)量改善情況,而不是僅僅只關(guān)注醫(yī)療表面效果;且對(duì)患者治療前及治療后進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)三個(gè)月的跟蹤隨訪,充分評(píng)估了對(duì)經(jīng)筋電針治療的近期、遠(yuǎn)期療效,彌補(bǔ)了既往研究的不足。因此本研究難度雖然增大,但也使本研究發(fā)現(xiàn)的經(jīng)筋電針治療的有效性更具說(shuō)服力,為經(jīng)筋電針應(yīng)用于臨床提供了一定的依據(jù)。但本研究因受資金、研究者水平等限制,僅為小樣本、單中心研究。需臨床多中心、大樣本進(jìn)一步研究;并且規(guī)范經(jīng)筋刺法在改善腦卒中患者偏側(cè)肢體痙攣的具體選穴及其作用機(jī)制也有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

經(jīng)筋電針治療在改善腦卒中后上肢痙攣患者上肢痙攣癥狀、運(yùn)動(dòng)功能及提高日常生活能力方面遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)電針治療。