周從輝,陳樹和,陳洪燕,閆斌,黃正德,楊國營,李學(xué)林

(1.湖北省中醫(yī)院藥事部,武漢 430061;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥事部,武漢 430061;3.湖北省中醫(yī)藥研究院中藥研究所,武漢 430074;4.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州 450000)

中藥飲片調(diào)劑是指中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品,主要包括審核處方、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥等過程。特殊中藥飲片主要包括特殊煎服方法中藥飲片、醫(yī)療用毒性中藥及有毒中藥飲片、麻醉中藥飲片、妊娠禁忌中藥飲片、具有肝腎毒性中藥飲片、需臨方炮制中藥飲片等幾大類。特殊中藥飲片在中藥飲片調(diào)劑中占有十分重要的地位,其調(diào)劑質(zhì)量往往直接影響中藥使用安全與療效,是中藥飲片調(diào)劑的一個(gè)極其重要的環(huán)節(jié)。筆者針對(duì)這幾類特殊中藥飲片的調(diào)劑注意事項(xiàng),進(jìn)行分類歸納總結(jié),并對(duì)調(diào)劑關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)進(jìn)行探討,以期不斷提高中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量,保證臨床療效和安全,更好地為患者服務(wù)。

1 特殊煎服方法中藥飲片的調(diào)劑

中藥的煎服方法是由中藥飲片的性狀、功能主治以及病證的緩急決定的。特殊煎服方法包括先煎、后下、包煎、另煎(另燉)、溶化(烊化)、煎湯代水、其他(如沖服和吞服)等[1]。先煎有利于降低某些有毒中藥飲片的毒性[2],也能促進(jìn)礦物、貝殼以及動(dòng)物角甲類飲片有效成分的溶出。后下則可減少對(duì)不穩(wěn)定有效成分的破壞或揮發(fā)性成分的散失。另煎(另燉)主要包括一些貴細(xì)飲片,如人參、西洋參等。包煎主要用于含淀粉多、易糊化的飲片,如車前子等;漂浮于液面或沉于鍋底的中藥,如蒲黃、海金沙等;以及帶絨毛,有刺激性的飲片,如辛夷、旋覆花等,調(diào)劑時(shí)采用單包方式。具體中藥飲片品種見表1和表2。

表1 需特殊方法煎煮的中藥飲片品種

特殊煎服方法飲片的調(diào)劑注意事項(xiàng)主要有:

1.1處方中有特殊煎煮要求的中藥飲片 如處方有腳注,包括特殊煎法、服用方法等,應(yīng)按腳注要求進(jìn)行調(diào)配;如處方未標(biāo)明腳注,建議也按《中藥湯劑煎煮規(guī)范》《中藥飲片調(diào)劑技術(shù)規(guī)范專家共識(shí)(2021年版)》[3]規(guī)定的中藥特殊煎服方法進(jìn)行調(diào)配,充分發(fā)揮中藥療效,保障中藥用藥安全。

1.2處方中有先煎、后下、另煎、烊化(熔化)類中藥飲片 ①應(yīng)另包,不與其他群藥同包;②調(diào)配時(shí)需分劑量包裝并注明其煎煮方法;③包裝時(shí)應(yīng)將其放置包裝袋上部明顯位置,以便提示復(fù)核發(fā)藥人員交代患者煎煮方法、注意事項(xiàng),有效避免交代遺漏和用藥差錯(cuò)。

1.3處方中有包煎類中藥飲片 ①應(yīng)單包,分劑量單獨(dú)包裝并注明用法,可與其他群藥同包;②可采用預(yù)包裝的形式提前包裝并標(biāo)識(shí)清楚,以利于提高中藥調(diào)配效率。

1.4處方中有貴細(xì)中藥飲片 ①應(yīng)指定由專人負(fù)責(zé)調(diào)配,便于管理;②分劑量誤差控制在±2%以內(nèi)。

1.5發(fā)藥及用藥交代 重點(diǎn)向患者交代處方中特殊煎煮飲片品種及煎煮方法,如先煎、后下、另煎、烊化等,以及加水量、煎煮時(shí)間、煎煮次數(shù)、火候大小等要求。

目前部分患者對(duì)中藥飲片先煎、久煎的要求缺乏認(rèn)知,從而出現(xiàn)因某些特殊中藥飲片煎煮不當(dāng)導(dǎo)致的臨床療效不佳及不良反應(yīng)等情況時(shí)有發(fā)生,這就對(duì)中藥調(diào)劑人員提出了更高要求,關(guān)鍵是要做好分類包裝、標(biāo)識(shí)和用藥交代。中藥師要熟練掌握特殊煎煮方法中藥飲片性味特點(diǎn)以及煎煮要求,充分煎出中藥有效成分,保障臨床療效。

2 醫(yī)療用毒性中藥及有毒中藥飲片調(diào)劑

醫(yī)療用毒性藥品是指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近,使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品?！夺t(yī)療用毒性藥品管理辦法》規(guī)定的中藥品種有28種[4]。其用法用量必須符合《中華人民共和國藥典》《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》[5]等有關(guān)規(guī)定。28種醫(yī)療用毒性中藥用法用量詳見《中藥飲片臨床應(yīng)用規(guī)范》附錄B[6]。

有毒中藥飲片是指在正常用法、用量情況下,容易對(duì)患者機(jī)體造成不同程度傷害或死亡的中藥。品種包括除《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》中的28種醫(yī)療用毒性中藥品種以外,《中華人民共和國藥典》(2020年版一部)或各省、自治區(qū)、直轄市中藥飲片炮制規(guī)范等收載的標(biāo)示有毒性的中藥,包括有大毒、有毒和有小毒三類[7-8],共83種。有毒中藥飲片品種用法用量詳見《中藥飲片臨床應(yīng)用規(guī)范》附錄A[6]。

醫(yī)療用毒性中藥及有毒中藥飲片的調(diào)劑注意事項(xiàng)主要有:

2.1處方中含醫(yī)療用毒性中藥 ①內(nèi)服時(shí)嚴(yán)禁超劑量使用,一次處方不得超過2 d極量,即使醫(yī)師雙簽字也不得調(diào)劑;②調(diào)劑時(shí),總劑量和分劑量誤差控制在±1%以內(nèi);③處方未注明“生用”的,應(yīng)給付炮制品;④調(diào)配人員應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施,須執(zhí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊。

2.2處方中含有毒中藥飲片 ①單味有毒中藥飲片劑量不應(yīng)超出《中華人民共和國藥典》或各省、自治區(qū)、直轄市中藥飲片炮制規(guī)范規(guī)定的上限;②如因病情確實(shí)需要超劑量使用時(shí),應(yīng)當(dāng)請?zhí)幏结t(yī)師雙簽名確認(rèn)后方可調(diào)配;③如在審方時(shí)對(duì)有毒中藥飲片處方有疑問,需與處方醫(yī)師聯(lián)系,經(jīng)處方醫(yī)師重新審定后方可調(diào)配。

2.3發(fā)藥及用藥交代 ①嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”,交待毒性中藥飲片的用法用量、特殊煎煮法、服藥禁忌以及可能出現(xiàn)中毒的癥狀,耐心解答有關(guān)用藥安全等方面的咨詢;②交代服藥期間若有不適,應(yīng)立即停藥,咨詢醫(yī)師或藥師,必要時(shí)復(fù)診;③若與其他中西藥同時(shí)服用,注意藥物間可能的相互作用,建議間隔1～2 h,并咨詢醫(yī)師。

中醫(yī)藥學(xué)十分重視中藥毒性,古代醫(yī)籍中包含大量關(guān)于安全用藥的論述。《本草綱目》收載有毒中藥草部74種,金石部33種,蟲部41種[9-11],并詳細(xì)描述有毒中藥的毒性分級(jí)、配伍禁忌以及中毒解救方法等內(nèi)容,如對(duì)某些有毒中藥采用炒、烘、焙等高溫炮制方法或者特殊的煎煮方法(先煎、久煎)等,可以達(dá)到很好的減毒增效作用,為臨床使用有毒中藥提供借鑒和指導(dǎo)。隨著中藥研究的不斷深入,對(duì)毒性中藥飲片煎煮的技術(shù)要求還需進(jìn)一步完善,對(duì)毒性飲片煎煮過程中毒性成分的變化規(guī)律還需進(jìn)行系統(tǒng)研究,最大限度地降低中藥毒性,保障臨床用藥安全。

3 麻醉中藥飲片的調(diào)劑

在《麻醉藥品品種目錄》[12]中,中藥罌粟殼是唯一列入的中藥品種(蜜罌粟殼按各省當(dāng)?shù)毓芾硪?guī)范執(zhí)行)。調(diào)劑罌粟殼應(yīng)參照《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》[4]執(zhí)行,注意以下幾個(gè)方面:

3.1罌粟殼處方合法性審核 ①處方必須是淡紅色麻醉藥品專用處方;②處方必須有具麻醉藥品處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。

3.2處方中罌粟殼用量 成人一次常用量3～6 g·d-1,每張?zhí)幏讲坏贸^3 d常用量,連續(xù)使用不得超過7 d。

3.3罌粟殼不得單方發(fā)藥 ①對(duì)于散裝飲片,應(yīng)混入中藥復(fù)方中,不得單包;②如為小包裝飲片,應(yīng)按規(guī)定將其他小包裝的中藥飲片拆包后,與罌粟殼混合后發(fā)藥。

4 妊娠禁忌中藥飲片的調(diào)劑

妊娠禁用藥是指某些能損傷胎元以致墜胎或?qū)υ袐D有嚴(yán)重不良反應(yīng)的毒性較強(qiáng)或藥性猛烈的中藥,孕婦嚴(yán)禁使用。主要有千金子、巴豆、川烏等毒性飲片以及三棱、莪術(shù)、阿魏、麝香等中藥。妊娠禁用藥詳見《中藥飲片臨床應(yīng)用規(guī)范》附錄D[6]。

妊娠慎用藥是指可能導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)等副作用的中藥飲片,如行氣破滯類的枳實(shí)、大黃、番瀉葉等;通經(jīng)祛瘀類的桃仁、紅花、三七、牛膝、蒲黃、五靈脂等;辛熱燥烈類的干姜、肉桂等,滑利通竅類的漏蘆、瞿麥、木通等,以及制川烏、硫黃、蟾酥、小駁骨等中藥飲片。妊娠慎用藥詳見《中藥飲片臨床應(yīng)用規(guī)范》附錄E[6]。

妊娠禁忌藥的不良影響主要有以下幾個(gè)方面:墮胎、難產(chǎn)、延長孕期、致畸、影響胎兒發(fā)育、影響母體健康等。妊娠禁忌中藥飲片的調(diào)劑注意事項(xiàng)主要有:

4.1對(duì)育齡婦女患者 應(yīng)詳細(xì)詢問是否懷孕或預(yù)期懷孕,注重配伍禁忌以及用藥合理性審核。

4.2處方中有妊娠禁用藥 孕婦應(yīng)嚴(yán)禁使用,即使醫(yī)師雙簽字也不得調(diào)劑。

4.3處方中有妊娠慎用藥 ①如臨床確需使用,醫(yī)師應(yīng)雙簽字確認(rèn)方可調(diào)劑;②交代妊娠慎用藥服用方法、用量、注意事項(xiàng),避免濫用誤服或發(fā)生意外;③提示妊娠患者用藥期間若有不適,應(yīng)停藥,并及時(shí)咨詢醫(yī)師或藥師。

目前,祖國醫(yī)藥學(xué)對(duì)妊娠禁忌積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),《神農(nóng)本草經(jīng)》收載6種可導(dǎo)致墮胎的中藥,《本草綱目》收載有硫黃、雄黃、水銀、錫粉等多種有妊娠禁忌中藥。應(yīng)當(dāng)根據(jù)妊娠用藥臨床、藥理研究成果以及中醫(yī)臨床實(shí)踐,不斷補(bǔ)充完善妊娠禁忌用藥知識(shí),使妊娠用藥更加科學(xué)、規(guī)范[13]。

5 具有肝腎毒性中藥飲片的調(diào)劑

隨著中藥研究的不斷發(fā)展,部分中藥被報(bào)道具有肝腎毒性,如含馬兜鈴酸成分的中藥細(xì)辛、尋骨風(fēng)等。《中華人民共和國藥典》收載的有毒中藥,其中明確標(biāo)示對(duì)肝腎功能不全者禁用的有朱砂等,慎用的有苦楝皮等[14]。對(duì)于有明確依據(jù)表明可引起肝腎功能損傷的中藥飲片,調(diào)劑時(shí)注意以下幾點(diǎn):

5.1處方中有肝腎毒性中藥飲片 ①應(yīng)辨證準(zhǔn)確、藥證相符,注意用法用量;②控制肝腎毒性中藥飲片劑量誤差,保障用藥安全。

5.2對(duì)肝腎功能異常的患者 在采取必要監(jiān)護(hù)措施的前提下慎重使用。

5.3發(fā)藥及用藥交代 ①向患者交待服用后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng);②提示長期用藥患者需注意采取必要監(jiān)護(hù)措施(如定期做肝腎功能檢查等);③用藥期間若有不適,應(yīng)立即停藥,并及時(shí)咨詢醫(yī)師或藥師。

6 需臨方炮制中藥飲片的調(diào)劑

中藥臨方炮制是按照中醫(yī)藥理論,根據(jù)中藥飲片的自身性質(zhì),為提高調(diào)劑、煎煮與制劑的質(zhì)量及效率,滿足臨床(特殊)需求,對(duì)中藥飲片進(jìn)行加工的一項(xiàng)制藥技術(shù),如搗碎,為保存藥性或有利于有效成分煎出。逢子必?fù)v:如酸棗仁、火麻仁、砂仁、草果等;川貝、龜板、鱉甲、穿山甲、雞內(nèi)金等,用時(shí)搗碎;貴細(xì)藥材(三七、沉香、琥珀、血竭),打粉入藥。常用中藥飲片需破碎的臨方炮制品種詳見《中藥飲片臨方炮制規(guī)范》附錄A[15]。調(diào)劑時(shí)注意事項(xiàng)主要有:

6.1需臨方炮制的中藥飲片 參照《中華人民共和國藥典》《全國中藥炮制規(guī)范》和各省、自治區(qū)、直轄市中藥飲片炮制規(guī)范以及《中藥飲片臨方炮制規(guī)范》有關(guān)方法,進(jìn)行臨方炮制。

6.2臨方炮制有毒性及刺激性中藥 ①應(yīng)與其他中藥飲片分開處理;②臨方炮制人員應(yīng)采取防護(hù)措施;③炮制完成后徹底清場,剩余輔料及浸液應(yīng)妥善處理,以防中毒或污染。

6.3預(yù)先炮制 需臨方炮制的中藥品種可按照有關(guān)炮制規(guī)范預(yù)先炮制并檢驗(yàn)合格。

6.4發(fā)藥及用藥交代 向患者交待臨方炮制后中藥飲片的服用方法以及儲(chǔ)存方法等。例如,搗碎的中藥不可久放,易失油、走味而影響藥效,如萊菔子、火麻仁、瓜蔞子、白芥子、豆蔻、砂仁等,一般保存不超過兩周。

7 討論

特殊中藥飲片在疾病防治中發(fā)揮著重要作用,其調(diào)劑質(zhì)量直接影響著中醫(yī)臨床療效和安全,加強(qiáng)特殊中藥飲片調(diào)劑的管理,明確特殊中藥飲片調(diào)劑注意事項(xiàng),對(duì)于落實(shí)藥師是中藥飲片處方審核和調(diào)劑第一責(zé)任人的責(zé)任,規(guī)范中藥飲片處方調(diào)劑行為,具有重要的意義。

特殊中藥飲片調(diào)劑要嚴(yán)格落實(shí)“四查十對(duì)”,嚴(yán)把處方審核第一關(guān),對(duì)于處方審核發(fā)現(xiàn)的問題,如“十八反、十九畏”等配伍禁忌、用藥禁忌等,要及時(shí)與醫(yī)師溝通確認(rèn)或修改。要加強(qiáng)特殊中藥飲片處方調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥等過程管理,嚴(yán)格落實(shí)特殊中藥飲片調(diào)劑注意事項(xiàng),使患者充分掌握特殊中藥的煎服方法,促進(jìn)中藥合理用藥,保障患者用藥安全。

本文對(duì)特殊煎服方法中藥飲片、醫(yī)療用毒性中藥及有毒中藥飲片、麻醉中藥飲片、妊娠禁忌中藥飲片、具有肝腎毒性中藥飲片、需臨方炮制中藥飲片等特殊中藥飲片的調(diào)劑注意事項(xiàng)進(jìn)行了系統(tǒng)的梳理和總結(jié),旨在提醒調(diào)劑人員認(rèn)真落實(shí)特殊中藥飲片調(diào)劑的關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)和注意事項(xiàng),逐步建立和完善特殊中藥飲片調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,為中藥調(diào)劑人員做好藥學(xué)服務(wù)提供借鑒和參考。