張程程,周 浠,范力文,馬 蘭,潘永初

髁突、關(guān)節(jié)窩和顳下頜關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)對維持良好的咬合與平衡口頜系統(tǒng)至關(guān)重要。髁突的大小和形狀會影響正畸、正頜和修復(fù)患者預(yù)后的整體穩(wěn)定性[1]。關(guān)節(jié)窩的形態(tài)決定了髁突的移動范圍,如關(guān)節(jié)窩窄而深,可限制下頜骨矢狀向前生長,造成Ⅱ類骨面型;若關(guān)節(jié)窩寬而淺,可使下頜骨過度生長,造成Ⅲ類骨面型[2]。深入了解不同錯牙合類型患者的髁突-關(guān)節(jié)窩之間的形態(tài)變化,有助于醫(yī)生制定準(zhǔn)確的治療方案[3]。

有研究者認(rèn)為錯牙合畸形和顱頜面形態(tài)異常會導(dǎo)致髁突位置形態(tài)發(fā)生改變,主要因肌張力異常和咬合關(guān)系紊亂造成髁突的受力不平衡,使關(guān)節(jié)及其周圍組織發(fā)生適應(yīng)性改變[4-5]。骨性Ⅲ類錯牙合畸形是一種常見的牙牙合面畸形,在中國的發(fā)病率達15.69%[6],對患者外貌和咀嚼功能可產(chǎn)生不良影響,常引起人們的關(guān)注。骨性Ⅲ類錯牙合畸形其臨床特征可表現(xiàn)為上頜骨發(fā)育不足,下頜骨發(fā)育過度或兩者兼之[7]。有研究顯示在骨性Ⅲ類錯牙合畸形中,下頜過大、位置前突約占47%,上頜骨發(fā)育不足、位置后縮約占19%,上下頜同時異常,約占9%。現(xiàn)已有多種影像學(xué)技術(shù)可用于檢測顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。目前,錐形束CT(cone beam computer tomography,CBCT)廣泛應(yīng)用于正畸臨床,相較于核磁共振檢查,CBCT在觀察骨改建方面有顯著優(yōu)勢,檢查時間短且費用低;相較于傳統(tǒng)的計算機斷層掃描技術(shù)(computed tomograghy,CT)有輻射量低和效率高的優(yōu)點[8-10]。

目前,多數(shù)研究者主要將焦點集中在比較不同生理和病理狀態(tài)下的髁突、關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)間隙等差異,也有研究者比較不同錯牙合畸形患者的顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)變化,如安氏Ⅰ類錯牙合畸形與安氏Ⅱ類或安氏Ⅰ類與安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者的顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)差異。然而,目前尚未發(fā)現(xiàn)針對骨性Ⅰ類錯牙合畸形、骨性Ⅲ類錯牙合伴上頜骨發(fā)育不足和骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜骨發(fā)育過度三組間的顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)差異的研究。本研究借助CBCT對上述三組患者的顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)進行對比分析,探究其中差異,從而有助于了解口頜功能學(xué)的解剖基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究收集2021年3月—2022年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診患者。其納入和排除條件如下。骨性Ⅰ類錯牙合畸形患者(簡稱“骨性Ⅰ類”):0.7° ≤ ANB<4.7°,78.8°≤SNA<86.8°且76.2°≤ SNB<84°;骨性Ⅲ類錯牙合畸形伴上頜發(fā)育不足(簡稱“上頜骨發(fā)育不足”)患者:ANB<0.7°,SNA<78.8° 且76.2°≤ SNB<84°;骨性Ⅲ類錯牙合畸形伴下頜發(fā)育過度(簡稱“下頜骨發(fā)育過度”)患者:ANB<0.7°,78.8°≤SNA<86.8°且SNB≥84°[7]。三組排除標(biāo)準(zhǔn)一致為:①存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床及影像學(xué)改變;②顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)骨折或其他病理改變(如腫瘤、關(guān)節(jié)強直或關(guān)節(jié)退行性變等);③顱面綜合征或頜面部畸形(如唇裂、腭裂和顱骨鎖骨發(fā)育不全等);④除第三恒磨牙外的乳牙及恒牙缺失;⑤正畸治療史;⑥面部明顯不對稱;⑦年齡<18歲。

研究收集骨性Ⅰ類患者,男、女各10例,共20例,平均年齡(22.95±2.65)歲;上頜骨發(fā)育不足患者,男、女各9例,共18例,平均年齡(22.28±4.50)歲;下頜骨發(fā)育過度患者,男、女各10例,共20例,平均年齡(22.65±4.01)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT數(shù)據(jù)重建 本研究對象均由經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)且富有經(jīng)驗的南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院影像科醫(yī)生為患者拍攝CBCT。拍攝時患者保持自然頭位,口內(nèi)為牙尖交錯咬合,眶耳平面與地平面平行,正中矢狀面垂直于地面,掃描過程中保持不動,平穩(wěn)呼吸。研究者將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin 11.9 軟件系統(tǒng),然后,按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)(圖1A、B)對三維頭像進行頭位校準(zhǔn),雙側(cè)眶下緣位于同一水平面,矢狀向眶耳平面與地平面平行,水平面正中垂線過鼻尖-鼻中隔-枕骨大孔,冠狀面兩側(cè)髁突基本對稱,保存后在此基礎(chǔ)上生成頭顱側(cè)位片。采用時代天使官網(wǎng)(angelalign.com)中的頭影測量功能進行自動定點,篩選出滿足影像條件的患者。經(jīng)查閱相關(guān)文獻后,確定本研究比較顳下頜關(guān)節(jié)所采用的測量項目及測量方法[11]。將上述保存好的DICOM文件導(dǎo)入Mimics 20.0軟件[12]后測量各個指標(biāo)。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)的測量 在雙側(cè)髁突水平面的最大表面積處(圖1C),測量髁突內(nèi)外嵴和髁突前后嵴;垂直于髁突內(nèi)外徑連線的截面(圖1D),在此平面上可測量髁突上部高度;垂直于前后徑連線的截面即可獲得矯正矢狀面(圖1E),可測量關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)后間隙、關(guān)節(jié)窩寬度、關(guān)節(jié)窩高度和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度。所有測量數(shù)據(jù)均由同一正畸研究生完成,在第一次測量結(jié)束兩周后,每組隨機選取 5例患者再進行重新測量,各測量項目數(shù)據(jù)與第一次測量數(shù)據(jù)進行配對t檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

LU:過髁突頂點的及關(guān)節(jié)窩頂點的連線;LA與LP分別為LU向前、向后45°的直線;L1:過雙側(cè)髁突外嵴點的標(biāo)準(zhǔn)水平線;L2:過外耳道最中點與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點連線;L3:過關(guān)節(jié)窩頂點與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點連線;h1:髁突上部高度;DU:關(guān)節(jié)上間隙;DA:關(guān)節(jié)前間隙;DP:關(guān)節(jié)后間隙;d1:髁突內(nèi)外嵴;d2:髁突前后嵴;d3:關(guān)節(jié)窩寬度;a:關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜角度;h2:關(guān)節(jié)窩高度

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對所測量的指標(biāo)數(shù)值,采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,方差齊性的測量指標(biāo)采用單因素方差分析,若滿足方差齊,組間采用LSD檢驗分析;若方差不齊,則采用Tamhane T2分析;不滿足正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(第一四分位數(shù)～第三四分位數(shù))表示,非參數(shù)檢驗,組間可采用K-W檢驗;對于上述三組左右顳下頜關(guān)節(jié)的測量指標(biāo),采用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗分析差異,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 同一組左右兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)之間的比較

骨性Ⅰ類錯牙合畸形患者、上頜發(fā)育骨不足和下頜骨發(fā)育過度的患者,每組內(nèi)左側(cè)和右側(cè)的髁突-關(guān)節(jié)窩形態(tài)一致,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1、2)。

表1 三組左側(cè)與右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)測量結(jié)果的比較Tab.1 Difference analysis of measurements between the left and right TMJ among the three groups

表2 三組左側(cè)與右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)測量結(jié)果的比較Tab.2 Difference analysis of measurements between the left and right TMJ among the three groups

2.2 不同組錯牙合畸形患者的顳下頜關(guān)節(jié)之間的比較

將同一組內(nèi)左右兩側(cè)的測量指標(biāo)合并后,進行正態(tài)性檢驗,其中髁突上部高度,關(guān)節(jié)前間隙,關(guān)節(jié)后間隙,髁突內(nèi)外嵴、髁突前后嵴和關(guān)節(jié)窩高度均滿足正態(tài)分部,對三組內(nèi)的上述測量值進行單因素方差分析。關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度和關(guān)節(jié)窩寬度不滿足正態(tài)分布,采用非參數(shù)檢驗。上頜骨發(fā)育不足患者較骨性Ⅰ類患者的髁突上部高度增加,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余測量指標(biāo)未見明顯異常(P>0.05)(表3、4)。下頜骨發(fā)育過度患者與骨性Ⅰ類患者兩組比較,前者的髁突上部高度增加、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度減小和關(guān)節(jié)窩高度減小(P<0.05);關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)后間隙、髁突內(nèi)外嵴、髁突前后嵴和關(guān)節(jié)窩寬度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3、4)。上頜骨發(fā)育不足與下頜骨發(fā)育患者兩組相比較,上述測量指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3、4)。

表3 三組間測量結(jié)果對比Tab.3 Difference analysis of measurements among the three groups

表4 三組間測量結(jié)果對比Tab.4 Difference analysis of measurements among the three groups

3 討 論

本研究中,三組中每組左右兩側(cè)的顳下頜關(guān)節(jié)測量結(jié)果均差異無統(tǒng)計學(xué)意義,同以往研究結(jié)果一致[3,13-14]。但也有研究表明雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的測量值是具有統(tǒng)計差異的,有學(xué)者在不同錯牙合類型中觀察到髁突位置不對稱[15-17]。本研究中,骨性Ⅲ類錯牙合畸形上頜發(fā)育不足和下頜發(fā)育過度患者,其髁突上部高度均較骨性Ⅰ類患者增高,但未見關(guān)節(jié)間隙改變的差異改變,可能原因是在生長發(fā)育過程中髁突和關(guān)節(jié)窩發(fā)生了重塑。關(guān)節(jié)間隙的意義在于髁突形態(tài)是否發(fā)生變化,如上間隙的增加或減少,可能是髁突發(fā)生了增生或吸收,關(guān)節(jié)前間隙和后間隙的改變可提示髁突或關(guān)節(jié)盤的移位,因此應(yīng)在臨床中引起注意。

顳下頜關(guān)節(jié)窩位于顳骨鱗部下表面,其中關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面是主要的功能區(qū),它的傾斜度反映下頜骨髁突的實際運動軌跡及關(guān)節(jié)盤旋轉(zhuǎn)的角度。切牙引導(dǎo)(incision guidance,IG)是咬合的關(guān)鍵因素之一[18],也會影響髁道斜度,從而影響顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)[19]。其方式可能是不同的髁突和切牙引導(dǎo)比率會影響顳前肌和顳后肌的運動[20],也可能會影響關(guān)節(jié)窩的輪廓和髁突的運動模式[21]。本研究發(fā)現(xiàn),下頜發(fā)育過度的患者該斜面的傾斜度較骨性Ⅰ類錯牙合畸形患者明顯減小;而上頜發(fā)育不足的患者,該斜面的傾斜度則與骨性Ⅰ類患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義;此外,上頜發(fā)育不足與下頜發(fā)育過度的患者該斜面的傾斜度有差異,但不具有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡茉蚴窍骂M骨的過度生長使切牙引導(dǎo)作用更小,從而使該斜面相對較平坦。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的傾斜度與矢狀骨骼類型之間的關(guān)系,目前關(guān)于這方面的研究報道較少,其結(jié)果仍存在爭議[22-23]。

Song等[24]采用相關(guān)的線性和角度測量指標(biāo)對不同安氏分類的顳下頜關(guān)節(jié)窩形態(tài)進行了比較,發(fā)現(xiàn)安氏Ⅲ類患者較Ⅰ類患者具有更寬、更淺的關(guān)節(jié)窩。王智軍[25]通過CBCT對安氏Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類患者的顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)進行研究指出關(guān)節(jié)窩寬度Ⅲ類>Ⅰ類>Ⅱ類,而關(guān)節(jié)窩的高度則相反,為Ⅱ類>Ⅰ類>Ⅲ類。本研究中,在下頜發(fā)育過度較骨性Ⅰ類患者的關(guān)節(jié)窩高度顯著減小,兩組關(guān)節(jié)窩寬度有差異,但不具有統(tǒng)計學(xué)意義。上頜發(fā)育不足和下頜發(fā)育過度兩組相比較,所有測量值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

了解正常髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系的空間變化有助于臨床醫(yī)生識別退行性關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生或提示顳下頜關(guān)節(jié)已經(jīng)存在的問題,以便為患者提供更好的治療計劃。目前,研究上頜發(fā)育不足和下頜發(fā)育過度的髁突-關(guān)節(jié)窩的空間變化相關(guān)文獻較少,本研究可提供一定的參考意義。但本研究仍存在一定的不足,如可進一步擴大樣本量并在上頜發(fā)育不足和下頜發(fā)育過度的基礎(chǔ)上研究不同垂直骨面型對髁突-關(guān)節(jié)窩形態(tài)和結(jié)構(gòu)的影響,使研究結(jié)果更具有針對性。