鄔春蘭,胡 玥,王婷婷,于德棟,鄧 剛,李超倫

口腔前庭溝(oral vestibular groove,OVG)又稱唇頰齦溝,拔牙創(chuàng)傷、牙周炎和失牙等可引起口腔前庭溝深度(oral vestibular groove depth,OVGD)變淺,影響義齒固位和唇頰運(yùn)動(dòng)[1-2]。前庭溝加深可以通過多種手術(shù)實(shí)現(xiàn)[3]。OVGD的測(cè)量是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的關(guān)鍵,傳統(tǒng)方法包括牙周探針或卡尺口內(nèi)直接測(cè)量法[1]、鋼珠結(jié)合影像學(xué)測(cè)量法[4-5]和鋼尺結(jié)合模型測(cè)量法等[6];隨著口腔數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展,口腔掃描成為另一種可選的口腔組織測(cè)量方法[7-8]。目前,OVGD測(cè)量方法之間的對(duì)比罕見報(bào)道。

本試驗(yàn)通過比較幾種常用的OVGD測(cè)量方法的一致性,旨在為前庭溝加深術(shù)的有效測(cè)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年8—11月于上海第九人民醫(yī)院口腔第二門診部就診的志愿者。

納入標(biāo)準(zhǔn):①18～25周歲(含18和25周歲);②牙列完整;③張口度正常;④對(duì)口腔印模材料不會(huì)產(chǎn)生過敏等不良反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①張口受限;②近期行口腔手術(shù),口內(nèi)有創(chuàng)傷、出血;③對(duì)印模材料過敏;④患顳下頜關(guān)節(jié)疾病;⑤牙列缺損;⑥牙周炎;⑦患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病;⑧嚴(yán)重錯(cuò)牙合畸形者。

本試驗(yàn)通過上海市第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,倫審號(hào):SH9H-2022-T302-1。受試者自愿簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)器材

金屬口腔印模托盤,口腔印膜材料(藻酸鹽和硅橡膠),超硬石膏,游標(biāo)卡尺(MICRA,KU0050),口腔掃描儀(CERECOmnicam)。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 3名檢查者(A、B、C),對(duì)16位受試者16、14、11、46、44、41六個(gè)牙位的OVGD進(jìn)行測(cè)量。本研究中OVGD是以目標(biāo)牙位頰側(cè)正中點(diǎn)齦緣為起點(diǎn)、以前庭溝轉(zhuǎn)折處為止點(diǎn)的垂直直線距離。每位受試者均接受硅橡膠模型測(cè)量(silicone rubber mold measurment,SMM)、藻酸鹽模型測(cè)量(alginate mold,AMM)、口內(nèi)直接測(cè)量(intra-oral direct measurement,IDM)和口腔掃描測(cè)量(oral scan measurement,OSM)4種檢測(cè)方法的測(cè)量。

1.3.2 石膏模型制取和測(cè)量 SMM和AMM對(duì)16名受試者均進(jìn)行兩種口腔印模制取藻酸鹽和硅橡膠(上、下頜各1次)。要求印模材充足、充滿OVG。灌注石膏模型。使用游標(biāo)卡尺測(cè)量石膏模型的OVGD。

1.3.3 口內(nèi)直接測(cè)量 IDM使用游標(biāo)卡尺在口內(nèi)直接測(cè)量。

1.3.4 口腔掃描 OSM口腔掃描(每人上、下頜各1次),得到.STL格式數(shù)據(jù),使用內(nèi)置功能測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件,對(duì)A、B和C 3名檢查者,以及SMM、AMM、IDM和OSM4種方法的測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)統(tǒng)計(jì)分析,評(píng)價(jià)3名檢查者之間和4種測(cè)量方法之間的一致性。ICC值的一致性評(píng)價(jià)分級(jí)為:差(<0.4),一般(0.41～0.60),較好(0.61～0.80),和完美(0.81～1.00)[9-10]。繪制Bland-Altman散點(diǎn)圖,直觀顯示檢查者之間和測(cè)量方法之間的差異分布[11-12]。

2 結(jié) 果

3名檢查者(A,B,C)的OVGD測(cè)量結(jié)果分別為(8.57±2.24)、(8.36±2.23)、(8.57±2.19)mm。4種方法的OVGD測(cè)量值由大到小依次為:IDM((9.17±2.12)mm)>SMM((8.85±2.34)mm)>OSM((8.30±2.14)mm)>AMM((8.02±1.89)mm),表1。

表1 3名檢查者和4種測(cè)量方法的OVGD均值、標(biāo)準(zhǔn)差和標(biāo)準(zhǔn)誤Tab.1 The mean, SD and SE value of oral vestibular groove depth among threeexaminers and four measuring methods mm

3名檢查者和4種測(cè)量方法之間OVGD測(cè)量結(jié)果的一致性見表2。3名檢查者之間的ICC值為0.87,即不同檢查者間的一致性完美。4種測(cè)量方法之間的ICC值為0.49,即不同測(cè)量方法間的一致性一般。

表2 3名檢查者和4種測(cè)量方法之間OVGD的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)Tab.2 The intra-group correlation coefficients of oral vestibular groove depth among three examiners and four measuring methods

檢查者之間差異的分布見圖1。兩兩比較的Bland-Altman圖可見三組檢查者數(shù)據(jù)差值都接近0,95%一致性區(qū)間窄,在臨床可接受范圍內(nèi),即三組檢查者之間一致性高。

圖1 3名檢查者的OVGD測(cè)量結(jié)果之間兩兩比較的Bland-Altman圖Fig.1 Bland and Altman analysis on OVGD showing the agreement among three examiners

測(cè)量方法之間差異的分布見圖2。4種測(cè)量方法之間兩兩比較形成6張Bland-Altman圖,可見6組差值平均值線(深藍(lán)線)離0均很近,且95%一致性區(qū)間外的散點(diǎn)比例低;但每組一致性區(qū)間范圍(兩條綠線之間)均相對(duì)較寬,超出臨床可接受的范圍,表明4種檢測(cè)方法有明顯差異。

SMM為硅橡膠模型測(cè)量;AMM為藻酸鹽模型測(cè)量;IDM為口內(nèi)直接測(cè)量;OSM為口腔掃描測(cè)量

3名檢查者之間和4種檢測(cè)方法間的偏倚見表3。雖然各組偏倚均接近0,但不同檢測(cè)方法間的95%置信區(qū)間明顯寬于不同檢查者之間的95%置信區(qū)間。表明檢查者之間一致性好,檢測(cè)方法間一致性差。

表3 不同檢查者之間和不同檢測(cè)方法間的偏倚Tab.3 Bias of measurements between different examinersand different methods

3 討 論

目前有很多增加OVGD的手術(shù)方法[1,3-6,13-14]。以加深前庭溝為主要目的的手術(shù),一直以來都比較關(guān)注角化齦寬度、牙齦退縮和牙齦輪廓的測(cè)量,而對(duì)OVGD的測(cè)量研究少[13-17]。造成這一現(xiàn)狀的原因之一是因?yàn)榻腔l和牙槽黏膜的外觀、色澤和質(zhì)地等特征明顯不同,角化齦范圍易于辨識(shí),所以對(duì)角化齦的測(cè)量相對(duì)容易,而由于前庭溝底沒有確定止點(diǎn)等原因?qū)е翺VGD測(cè)量難以取得確定數(shù)值。

本研究采用ICC組內(nèi)相關(guān)系數(shù)法和Bland-Altman作圖法,對(duì)4種OVGD測(cè)量方法做一致性評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)3位檢查者總ICC值為0.87,3位檢查者在SMM、AMM、IDM、OSM組內(nèi)的ICC值分別為0.99、0.99、0.80、0.99(表2),一致性等級(jí)均為完美。方法/檢查人員間的一致性還需要查看成對(duì)數(shù)據(jù)之間差異的平均值。Bland-Altman作圖法通過計(jì)算兩種測(cè)量結(jié)果的一致性界限,并采用圖形的方法直觀地反映平均差異之間的偏差[18-19]。均值±1.96SD即差異均值的95%的置信區(qū)間,也稱為95%可接受的一致性界限,其意義還需結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行解讀。本研究檢查者兩兩間的Bland-Altman圖均顯示差值散點(diǎn)和差值均線基本接近0,95%置信區(qū)間(一致性界限)分別為-0.94～0.84 mm,-0.63～0.78 mm,-0.78～0.72 mm)(圖1,表3),在可接受范圍內(nèi),提示檢查者間的測(cè)量偏差很小。

本研究IDM組3位檢查者間ICC值為0.80(表2),略低于SMM、AMM和OSM組(均>0.9),表明進(jìn)行IDM時(shí)不同檢查者間重復(fù)性低于其他3種測(cè)量方法時(shí)。其影響因素可能為:①前庭溝底的位置在口內(nèi)不易確定;②對(duì)后牙區(qū)測(cè)量不便。③更容易確認(rèn)石膏模型和數(shù)字化模型的前庭溝最低點(diǎn)。有學(xué)者采用口內(nèi)測(cè)量、模型測(cè)量、口掃、模型倉掃對(duì)牙齦退縮和齦乳頭高度的準(zhǔn)確性測(cè)量比較,發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)方法相比,使用數(shù)字技術(shù)明顯減少檢查人員之間測(cè)量值的差異[8],本研究也得到了相似的結(jié)論,OSM可重復(fù)性高于IDM。

本研究檢查者A、B、C分別進(jìn)行4種不同檢測(cè)方法的ICC值分別為0.47、0.49、0.51(表2),均落在0.40～0.60區(qū)間,一致性等級(jí)均為一般。

通過測(cè)量方法間的兩兩Bland-Altman圖發(fā)現(xiàn)(圖2):6組幾乎所有點(diǎn)都落在95%置信區(qū)間內(nèi),差值平均值線(圖中所示深藍(lán)線)接近0線,似乎測(cè)量方法之間的一致性尚好;但結(jié)合臨床,各圖一致性界限寬(分別為-5.01～3.32 mm,-3.28～3.78 mm,-5.38～4.28 mm,-3.14～5.32 mm,-4.27～4.86 mm,-4.46～6.05 mm)(圖2,表3),臨床上不能接受,因而本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的4種測(cè)量方法之間具有較差的一致性,不能互相替換。

本研究所測(cè)OVGD均值由大到小為IDM((9.17±2.12)mm)>SMM((8.85±2.34)mm)>OSM((8.30±2.14)mm)>AMM((8.02±1.89)mm)(表1);IDM組的值最大,AMM組值最小。這提示:①IDM組的值最大,可能與口內(nèi)可以牽拉唇頰肌肉,使前庭溝底部黏膜得到充分延展有關(guān)。但需要驗(yàn)證IDM時(shí)有無過度牽拉導(dǎo)致測(cè)量值變大。②由于藻酸鹽流動(dòng)性過高,受唇頰肌肉壓迫不易完全進(jìn)入前庭溝底,導(dǎo)致藻酸鹽取得的模型前庭溝底未達(dá)真實(shí)深度;AMM不宜作為前庭溝深度的測(cè)量方法。

本研究OSM值接近最小的AMM值,提示口掃時(shí)的掃描范圍可能存在不足?？趻卟僮髡卟豢杀苊馐軖呙枇?xí)慣(常用口掃范圍是牙列和附著齦區(qū))或者唇頰肌力量的影響造成溝底掃描不足。研究報(bào)道口掃在獲取前牙牙齦輪廓的精度方面與傳統(tǒng)印模法相當(dāng)或優(yōu)越[7]。而Ferrari Cagidiaco等發(fā)現(xiàn)對(duì)于齦下深肩臺(tái)預(yù)備的全冠,口掃精度不及傳統(tǒng)印模[20]。目前未見報(bào)道數(shù)字化掃描和測(cè)量牙槽黏膜。盡管數(shù)字印模是記錄牙齒甚至美學(xué)區(qū)三維牙齦輪廓的推薦方法[7],本研究結(jié)果提示要慎重使用數(shù)字化口掃技術(shù)測(cè)量OVGD。

SMM值位于4種方法之間(表1),比AMM值大;Bland-Altman圖顯示SMM組與AMM組的一致性界限寬(-5.01～3.32 mm)(圖2,表3),表明SMM組與AMM組之間一致性差。這提示對(duì)前庭溝的兩種取模方法間存在誤差,需要制作個(gè)性化托盤優(yōu)化測(cè)量方法。

本研究目的是為后續(xù)前庭溝加深術(shù)研究提供測(cè)量方法學(xué)的甄選,選擇了上下頜的磨牙、前牙,受系帶影響的前磨牙各1顆進(jìn)行測(cè)量。以往研究表明系帶附著可能影響角化組織再生[21],前庭溝深度也是影響游離齦移植瓣收縮的因素之一[22],磨牙區(qū)游離齦移植瓣寬度收縮率高于前牙及前磨牙區(qū)[23]。因而有必要選擇包括上述不同解剖特點(diǎn)的牙位進(jìn)行其OVGD測(cè)量一致性研究。

綜上,OVGD的測(cè)量采用相同測(cè)量方法時(shí)在不同檢查者間一致性好,在本研究設(shè)計(jì)的4種檢測(cè)方法間有差異。本研究并不能確定最佳的測(cè)量OVGD方法。本研究表明通過臨床上常規(guī)的方法不能準(zhǔn)確測(cè)量OVGD,提示后續(xù)需要每位受試者均個(gè)性化托盤取模,口掃人員反復(fù)確認(rèn)掃描邊緣等特殊訓(xùn)練來優(yōu)化研究方法,尋找更準(zhǔn)確的測(cè)量方法。