◎文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 田大超 王貞慧

前年，江先生的母親確診了急性髓系白血病，看病費(fèi)用很高，雖然有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，報(bào)完后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然很重。正為醫(yī)療費(fèi)用苦惱的他，去年恰巧在新聞里看到了“北京普惠健康保”的宣傳，提到有既往癥也可以參保理賠。抱著試試看的心態(tài)，他為母親購買了該保險(xiǎn)。去年，經(jīng)過理賠，報(bào)銷了10 多萬。

“北京普惠健康?！笔腔菝癖ｋU(xiǎn)產(chǎn)品的一種，用于緊密銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱“普惠寶”?！捌栈輰殹笔怯杀本┦嗅t(yī)療保障局和北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，由中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)北京監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)督，確保產(chǎn)品應(yīng)賠盡賠，充分保障參保人權(quán)益，促進(jìn)產(chǎn)品健康可持續(xù)發(fā)展，推動(dòng)北京多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

惠民保險(xiǎn)是一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其保障范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。在保障保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所產(chǎn)生的在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，應(yīng)由其個(gè)人自付的部分納入惠民保險(xiǎn)報(bào)銷范圍?；菝癖ｋU(xiǎn)是由各地區(qū)政府部門牽頭組織，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，具有普惠、基礎(chǔ)、兜底性質(zhì)。目前，不同地區(qū)的惠民保險(xiǎn)繳費(fèi)金額、保障范圍、保障額度、免賠額、報(bào)銷比例、等待期、既往癥約定各有不同。

下面以“北京普惠健康保”為例向讀者朋友做一簡(jiǎn)單介紹。

保障對(duì)象和保障范圍

一是參保人員全覆蓋，北京醫(yī)保參保人專屬。不限年齡、戶籍、職業(yè)、健康狀況，凡是北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保狀態(tài)的參保人均可參保。

二是保障范圍更全面，自付自費(fèi)均可保。既保障基本醫(yī)保目錄內(nèi)的門診和住院自付部分，又保障基本醫(yī)保目錄外的住院自費(fèi)費(fèi)用，以及海內(nèi)外特殊藥品的用藥費(fèi)用。

三是既往癥人群可保可賠。有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病、免疫系統(tǒng)疾病的5 類特定既往癥參保人與健康人群形成差異化保障，實(shí)現(xiàn)“可投保、可理賠”。

四是創(chuàng)新解決特殊用藥保障。將百種海內(nèi)外特藥納入保障范圍，包括25 種國(guó)內(nèi)醫(yī)保目錄外特藥和75 種海外進(jìn)口特藥，患者能用上全球創(chuàng)新藥。

具體保障范圍、保障額度和報(bào)銷比例見下表。

如何進(jìn)行理賠

針對(duì)醫(yī)保內(nèi)理賠：“北京普惠健康?！贬t(yī)保內(nèi)保障（自付一+自付二）與大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，無須參保人提交任何索賠流程和單據(jù)。

針對(duì)醫(yī)保外理賠：參保人在出院后可通過線上提交理賠材料，也可攜帶理賠相關(guān)材料至“北京普惠健康?！狈?wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠。

針對(duì)特藥理賠：參保人持規(guī)定醫(yī)院開具的處方，在指定特藥服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)取藥，只需支付參保人應(yīng)自行承擔(dān)的部分即可快速獲得藥品，享受藥品墊付的特藥服務(wù)。