李艷陽 陳華 陳品儒

非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM) 是一大類普遍存在于灰塵、水源和土壤中的環(huán)境細(xì)菌[1],約1/3的NTM菌種對(duì)人類具有潛在致病性,可引起肺、淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等感染,但約有75%～94%表現(xiàn)為肺部病變,也可由導(dǎo)管相關(guān)性感染引起播散[2]。根據(jù)生長速度,NTM分為快速生長分枝桿菌(3～7 d內(nèi)肉眼可見菌落)和緩慢生長分枝桿菌(7 d以上見生長菌落)[3]。慢生黃分枝桿菌(Mycobacteriumlentiflavum)屬于緩慢生長分枝桿菌,具有緩慢生長和產(chǎn)生黃色素的特點(diǎn),近年來由其引起人類感染的患者逐年增多,不僅多見于呼吸道和皮膚感染,還可引起播散性傳播。因此,筆者報(bào)告1例廣州市胸科醫(yī)院收治的慢生黃分枝桿菌引起呼吸道感染患者的診治情況,以為臨床提供參考。

臨床資料

患者,女,57歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰2年余,加重20余天”于2022年8月22日入住我院。患者既往健康狀況一般,2019年12月,無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽,咳少量黃白色黏痰,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)慢性乙型病毒性肝炎和可疑肺結(jié)核(患者未能提供既往資料),予恩替卡韋抗病毒治療和2H-R-E-Z/10H-R(H:異煙肼;R:利福平;E:乙胺丁醇;Z:吡嗪酰胺)抗結(jié)核治療。2021年1月遵醫(yī)囑停用抗結(jié)核藥物,自覺咳嗽咳痰癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。其后未定期至醫(yī)院復(fù)查。2021年5月,患者咳嗽癥狀突然加重,咳黃膿痰,伴胸悶氣促,活動(dòng)后加重,于5月17日至汕尾市人民醫(yī)院門診行胸部CT平掃,提示右下肺多發(fā)斑片狀、斑點(diǎn)狀病灶,邊緣不清,右中肺及左肺舌段呈柱狀擴(kuò)張支氣管影,支氣管壁增厚,周圍可見斑片狀病灶,右肺不張,不排除合并支氣管結(jié)核可能(圖1～4)。為進(jìn)一步診治于5月24日首次入住我院。

圖1～4 患者,57歲,慢生黃分枝桿菌肺病。2021年5月17日外院胸部CT平掃,可見右下肺多發(fā)斑片狀、斑點(diǎn)狀病灶,邊緣不清,右中肺及左肺舌段呈柱狀擴(kuò)張支氣管影,支氣管壁增厚,周圍可見斑片狀病灶,右肺不張

入院體格檢查:體溫36.4 ℃,脈搏84次/min,呼吸頻率19次/min,血壓115/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右中下肺呼吸音減弱,右肺聞及中量濕性啰音,余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)陽性;痰抗酸桿菌染色涂片鏡檢陽性,但初步菌種鑒定未檢測(cè)出分枝桿菌核酸;痰分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌分子耐藥基因檢測(cè)、呼吸道“病原體9項(xiàng)”結(jié)果均為陰性;支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌染色涂片鏡檢也為陽性,TB-RNA、呼吸道病原菌核酸檢測(cè)及半乳甘露聚糖試驗(yàn)(GM試驗(yàn))結(jié)果均為陰性。5月26日,胸部X線攝片提示右中下肺野繼發(fā)性肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張,右中肺含氣不全,支氣管內(nèi)膜結(jié)核待除外(圖5)。5月27日,支氣管鏡檢查可見支氣管炎癥改變,腋窩、腹股溝、頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查提示雙側(cè)腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)聲像。綜合評(píng)估認(rèn)為肺結(jié)核及NTM病診斷依據(jù)不足,暫不考慮“肺結(jié)核和NTM肺病”,予拉氧頭孢(2 g/次,2次/d)抗感染及止咳化痰等對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后于6月8日出院。此后也未定期復(fù)查。

圖5 2021年5月26日患者首次入住廣州市胸科醫(yī)院時(shí)行胸部X線攝影檢查,可見右中下肺野繼發(fā)性肺結(jié)核并支氣管擴(kuò)張,右中肺含氣不全

2022年8月初,患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咳黃痰,量增多,胸悶,活動(dòng)后明顯,于8月9日至汕尾市人民醫(yī)院復(fù)查胸部CT,可見右中肺及左肺舌段支氣管擴(kuò)張合并感染,右肺中葉呈肺不張改變,考慮雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張(圖6～9),為進(jìn)一步診治于8月22日再次入住我院。

圖6～9 2022年8月9日患者再次至汕尾市人民醫(yī)院門診行胸部CT平掃,可見右中肺及左肺舌段呈柱狀擴(kuò)張支氣管影,右肺中葉呈肺不張改變,雙下肺多發(fā)斑片狀病灶,右下肺為著

入院后體格檢查:患者基礎(chǔ)體征未見異常。右中下肺呼吸音減弱,雙下肺聞及中量濕啰音,右肺為著。血?dú)夥治?氧分壓11.88 kPa,二氧化碳分壓5.92 kPa,pH值 7.409;乙肝表面抗原(HBsAg)245.1054 IU/ml。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))強(qiáng)陽性,硬結(jié)大小為15 mm×15 mm;血IGRA陰性;3份痰標(biāo)本涂片鏡檢均未見抗酸桿菌,痰GeneXpert MTB/RIF及TB-RNA檢測(cè)均為陰性;支氣管肺泡灌洗液涂片鏡檢檢出抗酸桿菌,但GeneXpert MTB/RIF及TB-RNA檢測(cè)均為陰性,病原體高通量測(cè)序(NGS)檢測(cè)到慢生黃分枝桿菌(79 649序列);痰及支氣管肺泡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)均有分枝桿菌生長,支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)標(biāo)本菌種鑒定為NTM;結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)(液體法)結(jié)果提示:左氧氟沙星、丙硫異煙胺、氯法齊明、莫西沙星、貝達(dá)喹啉、阿米卡星、利福平、乙胺丁醇、利福布汀和卷曲霉素均敏感,異煙肼和利奈唑胺耐藥。2022年8月23日心電圖檢查示竇性心動(dòng)過緩;25日支氣管鏡檢查示支氣管慢性炎癥改變;29日胸部CT掃描示雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核并右下肺空洞,右肺中葉支氣管擴(kuò)張(圖10～13)。綜合病史、體征及相關(guān)檢查結(jié)果,參照《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[4],及《分枝桿菌菌種中文譯名原則專家共識(shí)》[5],該例患者“非結(jié)核分枝桿菌(慢生黃分枝桿菌)肺病”診斷成立。于8月27日予“利福平(0.45 g/次,1次/d,靜脈滴注)+乙胺丁醇(0.75 g/次,1次/d,口服)+克拉霉素(0.5 g/次,2次/d,口服)+左氧氟沙星(0.5 g/次,1次/d,靜脈滴注)+阿米卡星(0.4 g/次,1次/d,靜脈滴注)”方案抗NTM治療,病情好轉(zhuǎn),于9月9日出院。出院后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每日靜脈滴注阿米卡星,12月將阿米卡星靜脈滴注調(diào)整為霧化。

圖10～13 2022年8月29日患者于廣州市胸科醫(yī)院入院行胸部CT平掃,示雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核并右下肺空洞,右肺中葉支氣管擴(kuò)張

2023年2月24日患者入院復(fù)查:咳嗽、咳痰癥狀較前明顯減輕,雙肺呼吸音粗,但未聞及干濕性啰音;血液IGRA陽性,3份痰標(biāo)本涂片鏡檢均未見抗酸桿菌,痰液和支氣管肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群核酸DNA檢測(cè)(TB-LAMP)均為陰性,支氣管肺泡灌洗液NGS測(cè)序未檢測(cè)到病原體,乙型肝炎病毒DNA<100 IU/ml。2月27日胸部CT平掃示雙肺病灶較2022年8月29日明顯吸收,且以雙下肺為著(圖14～17)。2月28日氣管鏡示支氣管慢性炎癥改變,提示患者病情好轉(zhuǎn),囑繼續(xù)門診治療,定期復(fù)查痰液及支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)檢測(cè),胸部CT及氣管鏡檢查。

圖14～17 2023年2月27日患者胸部CT平掃,示雙肺病灶較抗非結(jié)核分枝桿菌治療前明顯吸收,以雙下肺為著

討 論

慢生黃分枝桿菌是一種生長緩慢的Runyon II NTM[6],1996年由Springer等[7]首次從呼吸道標(biāo)本中分離出來,顯微鏡下沒有觀察到孢子、莢膜或菌絲。在22～37 ℃溫度下,慢生黃分枝桿菌生長至直徑1～2 mm的黃色光滑菌落需21～28 d。通過氣液色譜法分析細(xì)胞脂肪酸,通過薄層色譜法和高效液相色譜法分析分枝菌酸,慢生黃分枝桿菌均顯示出不同于其他物種的獨(dú)特模式[8],其生化特性與鳥分枝桿菌相似,但其16S rRNA基因序列測(cè)定顯示出與猿分枝桿菌密切相關(guān)的獨(dú)特序列,因此,慢生黃分枝桿菌屬于猿分枝桿菌復(fù)合群[7-8]。

2013年發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于NTM地理分布特點(diǎn)的研究,六大洲30個(gè)國家的62個(gè)中心參與了該項(xiàng)研究,其中17個(gè)國家提供的數(shù)據(jù)可代表其整體國家,其他國家的數(shù)據(jù)由部分實(shí)驗(yàn)室提供。研究表明,慢生黃分枝桿菌在葡萄牙和芬蘭相對(duì)更常見,在NTM中分別占6%和5.8%,這可能與氣候差異、種群密度或宿主因素有關(guān)[9]。除此之外,2013—2017年西班牙馬德里24家公立醫(yī)院(位于居民平均人口為6 640 705 名的市區(qū))對(duì)所有分離出來的NTM標(biāo)本進(jìn)行了多中心研究,發(fā)現(xiàn)慢生黃分枝桿菌占比達(dá)12.2%,且2017年的慢生黃分枝桿菌分離率高于2014年的1倍,這可能因?yàn)轳R德里主要是一個(gè)具有大陸性氣候的城市地區(qū),氣候或水運(yùn)系統(tǒng)消毒方式會(huì)在一定程度上影響物種分布[10]。但慢生黃分枝桿菌在中國地區(qū)罕見,分布特點(diǎn)鮮有報(bào)道[11],這可能與中國的氣候不適合慢生黃分枝桿菌的生長或與中國人群并非慢生黃分枝桿菌優(yōu)良宿主有關(guān),也可能與當(dāng)前慢生黃分枝桿菌的檢測(cè)方法局限性有關(guān)。有文獻(xiàn)顯示,慢生黃分枝桿菌感染的患者可有免疫缺陷或肺結(jié)核病史[12],而本例慢生黃分枝桿菌肺病患者恰巧也有肺結(jié)核病史并使用抗結(jié)核藥物治療1年,極有可能在一定程度上損傷了機(jī)體的免疫力,使得該患者成為慢生黃分枝桿菌的易感人群。

慢生黃分枝桿菌主要影響人群為兒童及女性,主要癥狀為咳嗽、咳痰,伴或不伴胸悶、氣促,在胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描成像中顯示出肺部結(jié)節(jié)/支氣管擴(kuò)張模式[6],影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性。慢生黃分枝桿菌肺病的診斷需結(jié)合患者呼吸道臨床表現(xiàn)(如咳嗽咳痰、胸悶氣促、咯血、胸痛背痛等)、影像學(xué)表現(xiàn)(如肺部結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張、空洞或?qū)嵶兊?、痰液和支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌學(xué)和菌種鑒定結(jié)果,以及病灶活檢病理結(jié)果,并應(yīng)確保標(biāo)本無外源性污染,且排除其他疾病。NGS測(cè)序可通過堿基互補(bǔ)配對(duì)原理對(duì)生物樣本DNA分子實(shí)現(xiàn)序列的解讀和測(cè)定,可對(duì)與未知疾病相關(guān)的微生物進(jìn)行快速鑒定,提供明確的臨床參考,有助于慢生黃分枝桿菌肺病的早期快速診斷,在臨床檢測(cè)中已得到廣泛應(yīng)用。本例慢生黃分枝桿菌肺病患者前后數(shù)次臨床診斷方向不一致,分別為“肺結(jié)核”“肺部感染”和“慢生黃分枝桿菌肺病”,在診斷方面難度較大,可能與臨床表現(xiàn)非特異、存在影響鑒別診斷的因素,以及檢測(cè)手段局限有關(guān),需通過臨床癥狀、體征、相關(guān)檢查等綜合分析,從而鑒別肺部普通致病菌感染與特殊病原體感染。本例患者為中年女性,病程遷延,于2019年12月開始出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃白色黏痰癥狀,缺乏特異性癥狀,且患者檢查資料不詳,“肺結(jié)核”診斷難以明確。直至2021年5月,一直未能在患者呼吸道分泌物涂片、培養(yǎng)、DNA及RNA核酸檢測(cè)等病原學(xué)檢查中獲得充分證據(jù)支持肺部特殊菌感染,期間未有條件對(duì)患者呼吸道分泌物進(jìn)行NGS檢測(cè),加之患者未能積極復(fù)查,錯(cuò)失臨床診療方向。直至2022年8月患者再次病情加重入院治療,才對(duì)其痰液標(biāo)本進(jìn)行新技術(shù)NGS測(cè)序(本中心于2021年7月開展),從而發(fā)現(xiàn)慢生黃分枝桿菌,而此次呼吸道分泌物也找到NTM,進(jìn)一步為明確“慢生黃分枝桿菌肺病”的診斷提供了有利支持。因此,當(dāng)細(xì)菌菌量相對(duì)較少,未能達(dá)到檢測(cè)水平時(shí),不應(yīng)放棄對(duì)病原菌的檢測(cè),尤其在疾病進(jìn)展、菌量增加后更應(yīng)積極查找病原體,以早診早治,提高患者預(yù)后及生存質(zhì)量。

研究報(bào)道,所有猿分枝桿菌復(fù)合群都對(duì)克拉霉素敏感,并且在一定程度上對(duì)利福布汀、氯法齊明、莫西沙星和鏈霉素敏感,但猿分枝桿菌在體外對(duì)利福平和乙胺丁醇單獨(dú)或聯(lián)合使用均不敏感,故治療方案多推薦大環(huán)內(nèi)酯類和莫西沙星,也可以選用基于藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果的1種或2種其他藥物,氯法齊明和阿米卡星或鏈霉素可作為潛在候選[8]。也有研究表示,慢生黃分枝桿菌治療方案可考慮克拉霉素、利福平和乙胺丁醇[6]。韓國結(jié)核病研究所進(jìn)行的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示慢生黃分枝桿菌對(duì)異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氧氟沙星、鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素、對(duì)氨基硫酸均具有耐藥性,僅對(duì)丙硫異煙胺和環(huán)絲氨酸敏感[13]。在一項(xiàng)新型藥物研究中,比較了新型氟喹諾酮類藥物德拉沙星(Delafloxacin)與環(huán)丙沙星和莫西沙星的體外活性,發(fā)現(xiàn)德拉沙星在體外對(duì)慢生黃分枝桿菌有效,其最低抑菌濃度(MIC50)值為0.12～0.5 μg/ml(MIC范圍為0.001～4 μg/ml),相比之下,環(huán)丙沙星為≤0.06 μg/ml或>4 μg/ml,莫西沙星為 ≤0.06 μg/ml或>8 μg/ml[14]。本例慢生黃分枝桿菌肺病患者為本診療中心首例慢生黃分枝桿菌肺病病例,缺乏臨床診治經(jīng)驗(yàn),經(jīng)中心多名教授病例討論后,參照既往臨床常見慢生長分枝桿菌的治療方向[6,8,13-14],制定了利福平、乙胺丁醇、克拉霉素、左氧氟沙星、阿米卡星的聯(lián)合治療方案,且獲得了較好的臨床療效。另外,播散性NTM感染(定義為兩個(gè)或多個(gè)不相鄰的身體器官受累)通常伴有全身性免疫缺陷,因此,識(shí)別免疫缺陷對(duì)于早期診斷、治療和預(yù)防至關(guān)重要[15],但慢生黃分枝桿菌很少與癌癥及其他嚴(yán)重免疫功能障礙疾病相關(guān),因此,當(dāng)慢生黃分枝桿菌合并其他免疫抑制性疾病時(shí)不需要急于治療基礎(chǔ)疾病[16]。

綜上所述,因慢生黃分枝桿菌感染在中國很罕見,且臨床表現(xiàn)無明顯特異性,加之病程前期缺乏有效的檢測(cè)方法,導(dǎo)致本例慢生黃分枝桿菌肺病患者病程遷延、診斷困難,NGS檢測(cè)技術(shù)可為其診斷提供直接證據(jù)。本例患者在明確診斷進(jìn)行治療6個(gè)月后,其癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)均明顯改善和好轉(zhuǎn),專家組制定的抗NTM治療方案有效。因此,對(duì)于臨床工作中病程遷延、診斷困難的患者,應(yīng)不斷探索其診斷方法,為有效治療、疾病治愈提供臨床方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李艷陽:收集病例資料并撰寫全文;陳華和陳品儒:對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱