王歡 張自然 朱娟英 夏光發(fā)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，也是女性惡性腫瘤的第一死因?；蚴且蛉橄侔┰缙诤Y查的普及，早期乳腺癌的發(fā)病率有所上升；但盡管治療技術(shù)不斷改進(jìn)，患者5 年無病生存率仍未下降[1]。約2/3 的早期乳腺癌分子分型為激素受體（hormone receptor，HR）陽性、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）陰性。這類患者術(shù)后僅有部分可明顯受益于內(nèi)分泌治療聯(lián)合輔助化療。與絕經(jīng)前患者相比，絕經(jīng)后患者可能具有更利于預(yù)后的生物學(xué)特征，如HR 表達(dá)水平更高，脈管神經(jīng)浸潤(rùn)更少，HER-2 表達(dá)水平更低[2]。早期乳腺癌的輔助治療方案是基于臨床和病理風(fēng)險(xiǎn)因素制定的。隨著基因組學(xué)的發(fā)展，基因檢測(cè)逐步進(jìn)入到臨床實(shí)踐，并被用于乳腺癌患者的個(gè)體化治療。21 基因檢測(cè)是其中一種基于基因表達(dá)譜分析的檢測(cè)方法，可預(yù)測(cè)HR 陽性、HER-2 陰性早期乳腺癌患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和輔助化療受益的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，21 基因檢測(cè)結(jié)果可能與患者臨床病理特征存在一定的關(guān)系[3]。本研究旨在探討HR 陽性、HER-2 陰性絕經(jīng)后早期乳腺癌患者21 基因檢測(cè)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（recurrence score，RS）與患者臨床病理特征的關(guān)系，以期為患者個(gè)體化治療方案的制定提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì) 象 選 取2018 年8 月1 日至2022 年8 月31 日嘉興市婦幼保健院收治的行手術(shù)治療的HR 陽性、HER-2 陰性的絕經(jīng)后早期乳腺癌患者45 例?；颊吣挲g44～75（59.93±6.50）歲；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）42 例，浸潤(rùn)性小葉癌2 例，浸潤(rùn)性實(shí)性乳頭狀癌1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性絕經(jīng)后患者；（2）術(shù)后病理學(xué)檢查確診浸潤(rùn)性乳腺癌；（3）腋窩前哨或清掃淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移；（4）單發(fā)病灶，腫瘤直徑為0.5 cm＜T≤5 cm；（5）雌激素受體（estrogen receptor，ER）和（或）孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽性，HER-2 陰性；（6）同意行21 基因檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往乳腺或其他原發(fā)惡性腫瘤病史；（2）術(shù)前行新輔助治療；（3）存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變無法耐受全身化療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：嘉婦保倫審2023研第008號(hào)-快）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 回顧患者年齡、BMI、腫瘤直徑、組織學(xué)分級(jí)、脈管神經(jīng)浸潤(rùn)情況、伴發(fā)慢性疾病情況（高血壓、糖尿病、腎臟疾病、心臟病，伴發(fā)1 種及以上）、組織學(xué)類型、ER 表達(dá)、PR 表達(dá)、Ki-67 表達(dá)、HER-2 表達(dá)情況。

1.2.2 21 基因檢測(cè) 目前21 基因檢測(cè)尚未納入醫(yī)保，患者需知情同意并簽署知情同意書后，由本院病理科將乳腺癌組織石蠟標(biāo)本送至廣州達(dá)安臨床檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢測(cè)。使用賽默飛ABI7500 實(shí)時(shí)RT-PCR 儀，以實(shí)時(shí)RT-PCR 法檢測(cè)16 個(gè)腫瘤相關(guān)基因和5 個(gè)參考基因在石蠟標(biāo)本中的表達(dá)情況。16 個(gè)腫瘤相關(guān)基因包括增殖相關(guān)基因（Ki-67、STK15、Survivin、CCNB1、MYBL2）、侵襲相關(guān)基因（MMP11、CTSL2）、HER-2相關(guān)基因（GRB7、HER-2）、激素相關(guān)基因（ER、PR、BCL2、SCUBE2）、GSTM1、BAG1、CD68。 5 個(gè)參考基因包括ACTB、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC。根據(jù)計(jì)算公式計(jì)算RS。RS＝20×（Rsu-6.7），其中Rsu 為未校正的RS。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)2022 年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南[4]，絕經(jīng)后患者RS≥26 分為高危，建議內(nèi)分泌治療聯(lián)合輔助化療；RS＜26 分為低危，建議單獨(dú)內(nèi)分泌治療。本研究45 例患者21 基因檢測(cè)RS 為13.92～42.41（24.48±5.57）分，21 基因檢測(cè)結(jié)果高?；颊?5 例，低危患者30例。（1）比較高?；颊吲c低?；颊吲R床病理特征；（2）分析患者21 基因檢測(cè)結(jié)果的影響因素；（3）分析篩選出的獨(dú)立影響因素對(duì)患者21基因檢測(cè)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析21 基因檢測(cè)結(jié)果的影響因素。采用ROC 曲線分析影響因素對(duì)患者21 基因檢測(cè)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 21 基因檢測(cè)結(jié)果高?；颊吲c低?；颊吲R床病理特征比較 高?；颊吲c低?；颊吣挲g、BMI、伴發(fā)慢性疾病、組織學(xué)類型、ER 表達(dá)、PR 表達(dá)、HER-2 表達(dá)情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而腫瘤直徑、組織學(xué)分級(jí)、脈管神經(jīng)浸潤(rùn)、Ki-67 表達(dá)情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 21 基因檢測(cè)結(jié)果高?；颊吲c低?；颊吲R床病理特征比較[例（%）]

2.2 患者21 基因檢測(cè)結(jié)果的影響因素分析 logistic回歸分析顯示，腫瘤直徑、組織學(xué)分級(jí)、神經(jīng)脈管浸潤(rùn)情況均不是患者21 基因檢測(cè)結(jié)果的獨(dú)立影響因素（均P＞0.05），Ki-67 高表達(dá)是21 基因檢測(cè)結(jié)果高危的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 患者21 基因檢測(cè)結(jié)果的影響因素分析

2.3 Ki-67 表達(dá)情況對(duì)患者21 基因檢測(cè)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 以是否達(dá)到RS≥26 分為狀態(tài)變量，以Ki-67 表達(dá)情況為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示Ki-67 表達(dá)情況預(yù)測(cè)患者21 基因檢測(cè)結(jié)果的最佳截?cái)嘀?為17.5%，AUC 為0.928（95%CI：0.820～1.000，P＜0.05），Ki-67 靈敏度為0.933，特異度為0.900，有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，見圖1。

圖1 Ki-67 表達(dá)情況預(yù)測(cè)患者21 基因檢測(cè)結(jié)果的ROC 曲線

3 討論

隨著我國(guó)針對(duì)女性兩癌篩查的普及，早期乳腺癌的診斷率有所上升，其中約2/3 新發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌患者屬于HR 陽性、HER-2 陰性的類型。對(duì)于這類患者，只有部分復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高?；颊吣軓妮o助化療獲益。因?yàn)榛煷嬖跐撛诘拈L(zhǎng)期不良反應(yīng)，包括臟器損害、認(rèn)知改變、不可逆的卵巢衰竭等，過度進(jìn)行輔助化療，不僅會(huì)增加這類乳腺癌患者因化療所帶來的額外傷害，而且也增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。如何精準(zhǔn)識(shí)別疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高、能從化療中獲益的患者，這對(duì)于避免疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低患者過度治療出現(xiàn)化療相關(guān)不良反應(yīng)至關(guān)重要。隨著研究的深入，乳腺癌相關(guān)的基因表達(dá)特征被越來越多地用于預(yù)測(cè)術(shù)后生存和指導(dǎo)輔助治療。其中21 基因檢測(cè)已被證實(shí)可量化HR 陽性、HER-2 陰性早期乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并預(yù)測(cè)輔助化療的臨床療效[3]。21 基因檢測(cè)是一種基于5 個(gè)參考基因和16 個(gè)癌癥相關(guān)基因的RT-PCR，結(jié)果由RS按照0～100 分的范圍進(jìn)行報(bào)告[5]。

在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)HR 陽性、HER-2 陰性絕經(jīng)前早期乳腺癌患者的臨床病理特征風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)更高，年輕患者更有可能受益于化療。本研究關(guān)注絕經(jīng)后患者21 基因檢測(cè)結(jié)果與臨床病理特征之間的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后患者特別是老年患者中有更高伴發(fā)慢性疾病的概率和相對(duì)較短的預(yù)期壽命[6]。絕經(jīng)后老年患者也面臨著伴發(fā)疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別易受化療相關(guān)不良反應(yīng)的影響，絕經(jīng)后患者接受化療的臨床決策必然不同于絕經(jīng)前年輕患者。研究表明，RS＜25分的患者從輔助化療中獲得的生存益處很小，尤其是對(duì)于絕經(jīng)后老年患者[7]。

本研究入組的45 例患者中，21 基因檢測(cè)結(jié)果低?；颊?0 例，高?；颊?5 例（年齡均＞50 歲）。在45 例患者中有8 例伴發(fā)慢性疾病，這增加了乳腺癌疾病治療的復(fù)雜性。本研究結(jié)果顯示，高危患者與低?；颊吣挲g、BMI、伴發(fā)慢性疾病、組織學(xué)類型、ER 表達(dá)、PR表達(dá)、HER-2 表達(dá)情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腫瘤直徑、組織學(xué)分級(jí)、神經(jīng)脈管浸潤(rùn)、Ki-67 表達(dá)情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再繼續(xù)進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)只有Ki-67 高表達(dá)是21 基因檢測(cè)結(jié)果高危的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yu 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)分級(jí)、PR表達(dá)和Ki-67 表達(dá)是21 基因檢測(cè)結(jié)果高危的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Wu 等[9]的研究也獲得了相似的結(jié)果。Zeng等[10]在臨床病理特征分析中只發(fā)現(xiàn)Ki-67 的表達(dá)與RS呈正相關(guān)。這些研究結(jié)果的差異，可能是由于樣本量的不同，在臨床病理特征中選擇了不同的閾值。本研究進(jìn)一步行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示Ki-67 表達(dá)預(yù)測(cè)21 基因檢測(cè)結(jié)果的靈敏度達(dá)到了0.933，說明Ki-67 表達(dá)情況有助于判斷21 基因檢測(cè)結(jié)果。

HR 陽性、HER-2 陰性早期乳腺癌患者的術(shù)后輔助治療決策是臨床實(shí)踐中所面臨的重要、復(fù)雜的問題，且絕經(jīng)后早期乳腺癌患者HR 陽性率更高[11]，HER-2 陽性率更低[12]，需要更加精準(zhǔn)的決策工具來評(píng)估化療獲益可能性。自從21 基因檢測(cè)逐步在臨床實(shí)踐中運(yùn)用，有越來越多的研究關(guān)注其對(duì)輔助化療決策的影響。同時(shí)，筆者在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)21 基因檢測(cè)可增加患者對(duì)治療決策信任感及依從性。本研究15例高?；颊叨冀邮芰溯o助化療，未出現(xiàn)中途終止化療的情況。

綜上所述，HR 陽性、HER-2 陰性絕經(jīng)后早期乳腺癌患者21 基因檢測(cè)結(jié)果高危患者Ki-67 高表達(dá)概率較高。臨床可篩選Ki-67 高表達(dá)的患者進(jìn)行21 基因檢測(cè)，Ki-67 低表達(dá)的患者可能復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，或可避免21 基因檢測(cè)，僅進(jìn)行內(nèi)分泌治療，進(jìn)而減少低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這對(duì)精準(zhǔn)選擇能夠在輔助化療中獲益的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高?；颊哂幸欢ǖ膮⒖純r(jià)值。