褚永權(quán) 唐堅(jiān) 陳亮 錢(qián)曉宇 陳自強(qiáng)

近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高，占浙江省女性腫瘤發(fā)病率第一位[1]。甲狀腺癌的病理類型主要為甲狀腺乳頭狀癌，尤以甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）發(fā)病率為高，各大中心報(bào)道為35%～70%[2-3]。PTMC 是指腫瘤直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌[4]。PTMC 治療效果好，預(yù)后佳。但PTMC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是患者術(shù)后復(fù)發(fā)及再手術(shù)的主要原因[5]。本文回顧性分析PTMC 患者的臨床資料，探討PTMC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì) 象 選 取2017 年1 月1 日 至2019 年12 月30 日嘉興市第一醫(yī)院頭頸外科收治的行手術(shù)治療的PTMC 患者1 103 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診初治，為首次甲狀腺手術(shù)患者；（2）術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為PTMC；（3）術(shù)前輔助檢查未提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。患者手術(shù)方式均為甲狀腺葉切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+一側(cè)或雙側(cè)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]制定手術(shù)切除范圍。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：LS 論-2020-155）。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、是否包膜侵犯、是否多灶癌，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置等，并記錄術(shù)前B 超及CT 檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點(diǎn) 1 103 例PTMC 患者中男274 例，女829 例；年 齡17～75（45.7±7.4）歲；PTMC 直 徑≤5 mm 520 例，5 mm＜直徑≤1 cm 583 例；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移356 例（32.3%），側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移68 例（6.2%），中央?yún)^(qū)、側(cè)頸部淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移51 例（4.6%），無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移720 例（65.3%）；行甲狀腺癌改良根治術(shù)78 例，多灶癌241 例，包膜侵犯636 例，伴發(fā)橋本甲狀腺炎141 例；術(shù)前B 超檢查提示側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62 例，術(shù)前CT 檢查提示側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60 例。

2.2 PTMC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 356 例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC 患者與747 例無(wú)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC 患者性別、年齡、腫瘤大小、多灶癌比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC 患者男性、年齡≤55 歲、腫瘤直徑＞5 mm、多灶癌比例均高于無(wú)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC 患者，而兩者包膜侵犯比例、橋本甲狀腺炎比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 有與無(wú)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC 患者臨床特點(diǎn)比較[例（%）]

2.3 PTMC 患者側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 在78 例行甲狀腺癌改良根治術(shù)的患者中，68 例側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC 患者與10 例無(wú)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例、術(shù)前CT 檢查提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例、術(shù)前CT 檢查提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例均高于無(wú)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC 患者，而兩者性別、年齡、腫瘤大小、多灶癌比例、橋本甲狀腺炎比例、術(shù)前B 超檢查提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 有與無(wú)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC 患者臨床特點(diǎn)比較[例（%）]

3 討論

研究顯示，PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約24%～64%[7]，側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約1.1%～9.4%[8]。PTMC 治療效果好，預(yù)后佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率5%左右[9]，中位復(fù)發(fā)時(shí)間12 個(gè)月左右[10]。PTMC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，探討PTMC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)于減少術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與男性、年齡≤55 歲、腫瘤直徑＞5 mm、多灶癌有關(guān)。這與部分研究者的結(jié)論相符[11-12]。有研究者認(rèn)為腫瘤位置與甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，中下極甲狀腺乳頭狀癌合并包膜侵犯者易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]，腫塊位于上極者不容易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。還有研究者認(rèn)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與BRAF 基因的突變有關(guān)，BRAF 基因突變患者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。有一部分學(xué)者則認(rèn)為PTMC 發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小無(wú)關(guān)，而與腫瘤是否侵犯周圍組織有關(guān)[15]。本研究中，PTMC 很少發(fā)生周圍組織侵犯，最常見(jiàn)的是腫瘤位于背側(cè)，緊貼或侵犯喉返神經(jīng)，經(jīng)術(shù)中銳性分離，能達(dá)到根治的目的。

PTMC 發(fā)生側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在臨床上比較少見(jiàn)，表現(xiàn)為液化或鈣化的腫大淋巴結(jié)，而原發(fā)灶較小或不明顯[16]。本研究發(fā)現(xiàn)PTMC 側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為6.2%，與患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，甲狀腺乳頭狀癌首先發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再出現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有學(xué)者研究了PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，隨著中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例的增加，側(cè)頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率也逐漸增大[17]。Jeon 等[18]研究了199 例PTMC N1b患者和196 例PTMC N0期患者，側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生與男性、年齡＜50 歲、腫瘤位于上極、腫瘤侵犯甲狀腺被膜以及結(jié)節(jié)伴微鈣化有關(guān)。本研究中同樣發(fā)現(xiàn)上極的甲狀腺腫瘤容易發(fā)生側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這可能與以下原因有關(guān)：（1）上極甲狀腺腺葉狹小，腫瘤易侵犯甲狀腺被膜，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）上極的甲狀腺腫瘤可以直接擴(kuò)散到側(cè)頸部的淋巴結(jié)，形成跳躍式轉(zhuǎn)移，這在很多研究中有報(bào)道[19-20]。還有研究認(rèn)為PTMC 側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小有關(guān)，如Wu 等[21]認(rèn)為＞7 mm 是側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。而有研究者發(fā)現(xiàn)隨著腫瘤增大，并沒(méi)有增加側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[22]。筆者認(rèn)為此類研究對(duì)照組設(shè)定為N0患者，術(shù)中并沒(méi)有行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，不能全面反映側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

綜上所述，男性、年齡≤55 歲、腫瘤直徑＞5 mm、多灶癌的PTMC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，在保護(hù)好喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的前提下，筆者主張積極清掃，而對(duì)于側(cè)頸部淋巴結(jié)，鑒于其良好的預(yù)后，不主張預(yù)防性清掃。PTMC 患者術(shù)前需做到充分評(píng)估，根據(jù)術(shù)中的腫瘤侵犯情況，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目以及術(shù)前B 超和CT 的檢查結(jié)果選擇個(gè)體化治療。