婁磊,倘艷鋒,馬源,蘇攀

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽(yáng) 471002)

跟骨骨折多由高處墜落所致,約占全身骨折的2%、占跗骨骨折的60%[1-2]。跟骨骨折后多數(shù)會(huì)出現(xiàn)距跟關(guān)節(jié)塌陷、跟骨高度丟失、跟骨橫徑增寬、跟骨內(nèi)翻或外翻畸形[3-4]。對(duì)于跟骨力線(xiàn)正常、距跟關(guān)節(jié)塌陷不超過(guò)0.1 cm的骨折可選擇非手術(shù)治療,其他類(lèi)型的跟骨骨折采用手術(shù)治療。跟骨骨折手術(shù)目前大多采用足外側(cè)擴(kuò)大L形切口入路,此入路手術(shù)視野暴露清晰、易于安裝內(nèi)固定物,最適用于SandersⅣ型跟骨骨折[5]的治療,但該手術(shù)方式有較高的切口感染率和皮瓣壞死率[6-8]。跗骨竇入路是目前較為流行的一種治療跟骨骨折的手術(shù)入路,可有效避免上述并發(fā)癥的發(fā)生[9-11];該入路可清晰顯露距跟后關(guān)節(jié)面,但對(duì)于跟骨體部的顯露有限,可能會(huì)影響跟骨體部畸形的矯正。目前臨床對(duì)于跟骨體部畸形的矯正方法并不成熟。為了探索更佳的治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的方法,2018年6月至2021年6月我們采用跗骨竇入路平樂(lè)郭氏正骨旋撬法復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者40例,并對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組40例,均為在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的跟骨骨折患者。男39例,女1例。年齡21～60歲,中位數(shù)42歲。左足22例,右足18例。按照Sanders分型標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ型28例、Ⅲ型12例,均為閉合性跟骨骨折。致傷原因:高處墜落傷38例,車(chē)禍傷2例。所有患者均表現(xiàn)為患足腫脹、壓痛明顯,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,踝關(guān)節(jié)周?chē)つw感覺(jué)遲鈍。合并癥:糖尿病10例,高血壓9例,腰椎骨折5例,下肢肌間靜脈血栓6例。術(shù)前均拍攝跟骨軸位、側(cè)位X線(xiàn)片及CT片顯示為SandersⅡ或Ⅲ型跟骨骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d,中位數(shù)4 d。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉,患者取健側(cè)臥位,患肢上止血帶,常規(guī)消毒鋪巾后墊高患足。從外踝尖下1 cm向第4跖骨基底部做長(zhǎng)約5 cm的切口,切開(kāi)皮膚及皮下組織。用拉鉤將小趾展肌向上牽開(kāi),注意保護(hù)腓骨肌腱腱鞘以免肌腱游離,顯露跗骨竇、距跟關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面,盡量少地切斷跟距骨間韌帶,直視下清理骨折端的瘀血并用生理鹽水沖洗骨折端。用骨膜剝離子將塌陷的外側(cè)跟骨關(guān)節(jié)骨塊撬起后,用拉鉤將其向外踝后側(cè)牽開(kāi),顯露距跟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面及跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折端。將1把血管鉗插入內(nèi)側(cè)壁骨折端,采用平樂(lè)郭氏正骨旋撬法復(fù)位骨折:用血管鉗前端的弧形結(jié)構(gòu)和內(nèi)側(cè)壁作為支點(diǎn),沿跟骨體的軸線(xiàn)向后側(cè)撬撥,恢復(fù)跟骨體長(zhǎng)度和Gissane角;同時(shí)按壓骨折遠(yuǎn)端跟骨體的外側(cè)矯正跟骨體部的外移;在跟骨結(jié)節(jié)處用電鉆縱向打入1枚直徑3.5 mm的克氏針,進(jìn)針深度不超過(guò)跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折端,利用克氏針向足底方向撬撥跟骨體矯正B?hler角。然后用電鉆將克氏針打入內(nèi)側(cè)壁并通過(guò)骨折線(xiàn)臨時(shí)固定跟骨骨折。最后將粉碎塌陷的距跟關(guān)節(jié)骨折塊直視下復(fù)位(復(fù)位的模板是距跟后關(guān)節(jié)面)并用直徑1.5 mm的克氏針臨時(shí)固定。C形臂X線(xiàn)機(jī)側(cè)位和軸位透視顯示骨折復(fù)位滿(mǎn)意后,用跟骨微創(chuàng)鋼板固定跟骨骨折塊,去除臨時(shí)固定的克氏針,沖洗切口,留置半管引流,逐層關(guān)閉切口。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后抬高患肢,口服邁之靈片或靜脈滴注七葉皂苷鈉進(jìn)行消腫治療;術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用一代頭孢菌素預(yù)防感染,皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成;術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管,開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、足趾各關(guān)節(jié);術(shù)后6～8周復(fù)查跟骨CT,待骨折愈合后開(kāi)始逐漸練習(xí)負(fù)重行走;術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始從事正?；顒?dòng)及工作。

3 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間11～20個(gè)月,中位數(shù)13個(gè)月。骨折均愈合。

B?hler角,術(shù)前13.42°±3.50°、術(shù)后1周31.75°±2.13°;Gissane角,術(shù)前103.20°±8.59°、術(shù)后1周125.70°±4.96°。末次隨訪(fǎng)時(shí),美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分[12]為(89.22±3.61)分。5例患者出現(xiàn)距跟關(guān)節(jié)僵硬,均未給予特殊處理。所有患者均未發(fā)生感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

圖1 SandersⅡ型跟骨骨折跗骨竇入路平樂(lè)郭氏正骨旋撬法復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

4 討 論

跟骨骨折在臨床上較為常見(jiàn),多由高處跌落,足部著地,足跟遭受垂直撞擊所致[13]。大部分跟骨骨折需通過(guò)手術(shù)復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)和矯正異常的跟骨力線(xiàn)。由于跟骨外側(cè)軟組織條件差,若采用擴(kuò)大的手術(shù)切口,則存在較高的切口并發(fā)癥。因此,對(duì)于特定類(lèi)型的跟骨骨折可采用跗骨竇入路來(lái)規(guī)避切口感染、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[14-17]認(rèn)為,足外側(cè)擴(kuò)大L形切口入路與跗骨竇入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效無(wú)明顯差異。跗骨竇入路的優(yōu)勢(shì):①骨折后3 d左右即可手術(shù),術(shù)前等待時(shí)間短;②術(shù)后快速康復(fù),可減少住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用;③術(shù)后出血少;④術(shù)中充分暴露距跟后關(guān)節(jié)面,可降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率;⑤術(shù)中可采用平樂(lè)郭氏正骨旋撬復(fù)位方法順利地糾正跟骨體部畸形。

目前臨床上鮮有關(guān)于跗骨竇入路治療跟骨骨折時(shí)復(fù)位技巧的報(bào)道。有學(xué)者[18-19]報(bào)道采用足踝撐開(kāi)器輔助糾正力線(xiàn),也有學(xué)者[20-22]報(bào)道采用跟骨結(jié)節(jié)牽引復(fù)位;但足踝撐開(kāi)器的價(jià)格昂貴,且跟骨結(jié)節(jié)牽引技巧可重復(fù)性差,因此這些方法無(wú)法推廣應(yīng)用。針對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,我們采用跗骨竇入路平樂(lè)郭氏正骨旋撬法復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療,并取得了滿(mǎn)意療效。此方法應(yīng)注意以下事項(xiàng):①先暴露距跟關(guān)節(jié)外側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面,以便于直視下精確復(fù)位;②注意用拉鉤向外側(cè)牽開(kāi)塌陷的外側(cè)壁,以顯露跟骨移位的內(nèi)側(cè)壁;③應(yīng)用平樂(lè)郭氏正骨旋撬法復(fù)位時(shí),應(yīng)先用1把中等型號(hào)的血管鉗沿內(nèi)側(cè)壁骨折線(xiàn)插入向后側(cè)方向撬撥以恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度,再用1枚直徑3.5 mm的克氏針在跟骨結(jié)節(jié)處沿跟骨縱軸進(jìn)針至內(nèi)側(cè)壁骨折線(xiàn)處,向足底撬撥復(fù)位B?hler角;④骨折復(fù)位后先用1枚直徑1.5 mm的克氏針維持骨折端復(fù)位后,再放置鋼板固定。平樂(lè)郭氏正骨旋撬復(fù)位法的優(yōu)點(diǎn):①?gòu)?fù)位所用的工具簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉;②復(fù)位所用的撬撥技巧簡(jiǎn)單易操作,可重復(fù)性強(qiáng)、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短;③該操作只需一名助手配合即可,耗費(fèi)較少人力。

本組患者治療結(jié)果顯示,跗骨竇入路平樂(lè)郭氏正骨旋撬法復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,骨折愈合好,可恢復(fù)跟骨正常形態(tài)、促進(jìn)踝與后足功能恢復(fù),且并發(fā)癥少。