高麗娟,張智超,姚瀾,姜海,鄭南

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

尪痹屬中醫(yī)病名,由風(fēng)寒濕邪客于關(guān)節(jié),氣血痹阻,導(dǎo)致以小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵為特點(diǎn)的疾病,該病現(xiàn)指西醫(yī)“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”[1]。近年來(lái),我國(guó)尪痹的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)[2],且北方發(fā)病率較高[3]。寒地尪痹患者的體質(zhì)特點(diǎn)不同于其他地區(qū),這可能與當(dāng)?shù)氐臍夂颦h(huán)境、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為,不同體質(zhì)特點(diǎn)的患者,其發(fā)病表現(xiàn)也有所不同,臨床治療選方的側(cè)重也應(yīng)有所不同。尪痹病程纏綿,不同體質(zhì)患者的防護(hù)和調(diào)養(yǎng)措施也不盡相同。本文就寒地尪痹患者的體質(zhì)特征及防治進(jìn)行了探討,以期能為尪痹的防治提供新思路。

1 寒地生活的特點(diǎn)

寒地是嚴(yán)寒地區(qū)的簡(jiǎn)稱,指年平均氣溫低于5 ℃,最冷月份平均氣溫低于-3 ℃,且全年氣溫偏低的地區(qū)[4]。寒地冬季漫長(zhǎng)寒冷,缺乏陽(yáng)光照射,氣候干燥,蔬菜種植困難。在飲食方面,寒地居民多食高油、高鹽、高熱量、高蛋白食物,且飲酒較多,這種飲食習(xí)慣導(dǎo)致寒地居民易患代謝障礙性疾病。在起居習(xí)慣方面,寒地居民戶外活動(dòng)時(shí)間少,其光照時(shí)間變短,維生素D的合成相對(duì)不足,導(dǎo)致寒地居民對(duì)鈣質(zhì)無(wú)法正常地吸收[5-7]。室外活動(dòng)的減少,易使脂肪在人體內(nèi)蓄積,故寒地居民體重超重者較多。以上這些特點(diǎn)使寒地居民患心腦血管疾病、慢性肌肉骨骼疼痛性疾病的概率增高。此外,有研究[8-10]表明,長(zhǎng)期寒冷刺激不但能誘發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎,還能加重軟骨損傷的程度。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)過(guò)程中,寒冷地區(qū)患者康復(fù)所需時(shí)間明顯長(zhǎng)于溫暖地區(qū)患者,康復(fù)效果也不如溫暖地區(qū)[11]。

2 寒地與尪痹的關(guān)系

中醫(yī)古籍中并無(wú)“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”的病名,其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“骨痹”“頑痹”“鶴膝風(fēng)”等類似。首批全國(guó)名老中醫(yī)焦樹德教授提出用“尪痹”指代“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”這一具有典型關(guān)節(jié)畸形癥狀的疾病,以區(qū)別其他以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主要臨床表現(xiàn)的痹病[12],目前學(xué)界對(duì)此觀點(diǎn)普遍認(rèn)可?！皩侗浴币辉~最早見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》所載“諸肢節(jié)疼痛,身體尪羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐”,其中“尪”即形容人肢體瘦弱,形銷骨立,骨骼突出彎曲變形,形如殘疾之意。尪痹的臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)腫痛、沉重為特點(diǎn),疼痛多在夜間,休息后加重,病程較為漫長(zhǎng),在疾病后期甚至可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、變形、活動(dòng)極度受限等,使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

寒冷氣候是尪痹的病因之一?！端貑?wèn)·百病始生》曰:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人。”尪痹的內(nèi)因?yàn)檎龤馓澨?如稟賦不足、氣血虧虛、脾腎不足等等[13]。正氣虧虛是人體為外邪所侵襲的先決條件。其外因則以風(fēng)、寒、濕邪侵襲為主。寒地有風(fēng)、寒肆虐的氣候條件,不但秋冬季節(jié)寒冷漫長(zhǎng),而且風(fēng)邪更盛。風(fēng)性開泄,善行數(shù)變,寒地患者在病程早期至中期即有關(guān)節(jié)、肌肉處竄痛,甚至自覺(jué)有風(fēng)從骨縫而出,此為寒地尪痹患者臨床表現(xiàn)的一大特點(diǎn)。“寒主收引,寒性凝滯”,寒邪不但會(huì)引起疼痛,還會(huì)引起氣血運(yùn)行不暢,久則生瘀?！皾裥责つ佒刂?濕邪偏重者往往會(huì)感到肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、沉重、活動(dòng)受限,神疲乏力等。寒地居民的飲食習(xí)慣,是加重尪痹病情進(jìn)展的因素之一。肥甘厚味,損傷脾氣,氣虛生痰,可使痰濕互結(jié),瘀滯于關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò),最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫大、畸形,逐漸喪失正常的生理功能。

3 寒地尪痹患者的體質(zhì)特征

早在先秦兩漢時(shí)期,中醫(yī)古籍中就已經(jīng)有關(guān)于人體健康受地域環(huán)境及起居飲食影響的記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》明確提出,人與自然是一個(gè)整體,人體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行皆受環(huán)境因素的影響?！痘茨献印さ匦斡?xùn)》中也有相關(guān)記載,并認(rèn)為北方人易患骨科疾病和消化不良[14]。由于寒地的氣候特點(diǎn)和居民飲食起居習(xí)慣,尪痹患者易出現(xiàn)陽(yáng)虛、痰濕、血瘀體質(zhì)特征。

3.1 陽(yáng)虛體質(zhì)《素問(wèn)·異法方宜論》曰:“北方者,天地所閉藏之域也,其地高陵居,風(fēng)寒冰冽……”,寒地居民大多生活于風(fēng)、寒二邪的侵襲中,易形成陽(yáng)虛體質(zhì)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載有“寒為陰邪,易傷陽(yáng)氣”,《太平圣惠方》載有“風(fēng)寒之氣客于肌膚,初始為痹,復(fù)傷陽(yáng)經(jīng)”,這些均指出了寒邪傷陽(yáng)這一特性。寒邪犯表或侵襲人體氣分,使正邪交爭(zhēng),耗傷人體正氣,進(jìn)而傷及人體陽(yáng)氣[15]。寒邪侵入人體,或客于三陽(yáng)經(jīng),直接耗傷陽(yáng)氣[16],造成關(guān)節(jié)疼痛、拘急、惡寒等?！端貑?wèn)·舉痛論》云:“寒氣客于五臟,厥逆泄,陰氣竭,陽(yáng)氣未入?！焙斑€可直中臟腑,直接損耗臟腑之陽(yáng),造成心陽(yáng)不足、脾腎陽(yáng)虛等證候表現(xiàn)。寒邪耗傷人體陽(yáng)氣,同時(shí)也會(huì)影響人體內(nèi)的水液代謝。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之?！焙魇找郎?寒邪會(huì)阻礙氣血的運(yùn)行。脾、腎之陽(yáng)為寒邪所傷后,脾之運(yùn)化輸布、腎之溫煦及推動(dòng)功能皆受損,從而導(dǎo)致水液代謝障礙[17]。陽(yáng)虛體質(zhì)是尪痹多種病機(jī)形成的體質(zhì)基礎(chǔ)。

3.2 痰濕體質(zhì)寒地居民出現(xiàn)痰濕體質(zhì)的原因:①部分地區(qū)如黑龍江省多沼澤、濕地,局部地區(qū)濕度較大,尤其夏天暑濕更甚;②農(nóng)民春、秋勞作之時(shí)恰逢易下雨之時(shí),冬季部分農(nóng)民又常于潮濕的“大棚”中勞作[18];③寒地居民夏季愛食冷飲,冬季愛食“火鍋”等高鹽油、高熱量的食物,二者皆傷脾胃,導(dǎo)致脾胃氣虛,釀生痰濕。因此,部分尪痹患者會(huì)出現(xiàn)痰濕的征象。痰、濕膠著粘滯,阻礙氣機(jī),故患者常會(huì)出現(xiàn)肢體沉重,關(guān)節(jié)腫脹難消、屈伸不利,乏力倦怠,痰多,腹?jié)M肥胖,舌體胖大及脈滑等。

3.3 血瘀體質(zhì)寒地尪痹患者在病程中后期常見瘀血內(nèi)阻的征象,其形成與多種因素有關(guān):①外感寒邪?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰:“血受寒則凝結(jié)成塊”,寒性收引凝滯,寒邪侵入機(jī)體,凝滯血脈,血管攣縮[19],血液運(yùn)行不暢,導(dǎo)致血液在體內(nèi)某些部位瘀積不散,形成瘀血,從而出現(xiàn)瘀阻征象。②脾胃氣虛。飲食不節(jié)、情志失調(diào)等易造成脾胃氣虛,則氣生血、行血功能受損,血脈不充,運(yùn)行不暢,形成瘀血,最終出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻的征象。③痰濕體質(zhì)。痰濕體質(zhì)也是加速瘀血形成的因素之一,《臨證指南醫(yī)案》載有“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣,合而為痹,然經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò)”,《類證治裁·痹證》則認(rèn)為痹證后期“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。濕濁凝結(jié)于關(guān)節(jié),日久不愈,積而成瘀阻。痰濕肥胖者,膝關(guān)節(jié)若因負(fù)重?fù)p傷,造成活動(dòng)減少,也會(huì)使氣血運(yùn)行不暢,從而出現(xiàn)瘀阻征象?！堆C論》曰:“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間,則周身作痛,以其堵塞氣之往來(lái),故滯礙而痛?！别鲅铚陉P(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò),一方面加重原本關(guān)節(jié)疼痛的癥狀,表現(xiàn)為疼痛以刺痛為主,痛處固定,入夜加重;另一方面還會(huì)阻礙新血生成,出現(xiàn)皮膚晦暗、肌膚甲錯(cuò)、舌紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑以及脈澀等表現(xiàn)。

4 寒地尪痹患者的治法

4.1 補(bǔ)腎助陽(yáng)“諸寒收引,皆屬于腎”,腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之本。若腎陽(yáng)不足,筋脈失于溫煦,則會(huì)為寒邪所侵,出現(xiàn)筋脈拘急、關(guān)節(jié)僵硬、畏寒肢冷、腰腹冷痛等表現(xiàn)。故在論治時(shí)首選補(bǔ)腎祛寒、溫陽(yáng)通絡(luò)法[20]?！秱摗分泄鹬Ω阶訙⒙辄S附子細(xì)辛湯方為溫陽(yáng)通絡(luò)法之代表。臨床選藥配伍時(shí)可根據(jù)病情不同而搭配相應(yīng)的方劑或藥物進(jìn)行治療,如補(bǔ)腎助陽(yáng),可選用右歸丸、金匱腎氣丸方;附子為補(bǔ)腎陽(yáng)、散寒止痛之要藥,配合桂枝以溫陽(yáng)散寒、溫通經(jīng)絡(luò);赤芍、川芎為活血祛瘀通絡(luò)之佳品,配合使用可疏通經(jīng)絡(luò),使陽(yáng)氣得以通達(dá)四肢關(guān)節(jié);配伍羌活、薏苡仁等祛濕之品,共同治療陽(yáng)虛邪實(shí)之尪痹[21]。焦樹德教授以“補(bǔ)腎祛寒”為原則,創(chuàng)“補(bǔ)腎祛寒治尪湯”治療腎虛寒盛型尪痹。方中以制附片補(bǔ)腎陽(yáng)祛寒,骨碎補(bǔ)、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨,配以蒼術(shù)、防風(fēng)、麻黃等祛濕祛風(fēng),并佐以土鱉蟲通絡(luò)化瘀等,收效甚佳[22]。李琴教授同樣善治腎陽(yáng)虛型尪痹,但其思路與焦樹德教授不同。李琴教授善用附子、肉桂、菟絲子、鎖陽(yáng)、桑寄生等溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎壯骨之品,使腎陽(yáng)充而鼓邪外出,溫煦肢體關(guān)節(jié),以恢復(fù)患者正常生理功能,其經(jīng)驗(yàn)方“溫陽(yáng)補(bǔ)腎方”治療腎陽(yáng)虛型尪痹的效果顯著[23]。上述兩法皆為扶正祛邪之法,但側(cè)重點(diǎn)不同,焦教授之法偏于治療陽(yáng)虛且邪實(shí)者,而李教授更偏于治療病程更久、陽(yáng)虛更甚、不耐攻伐者,補(bǔ)虛使正氣恢復(fù),機(jī)體功能恢復(fù)方鼓邪外出。

4.2 化痰祛濕痰濕既是尪痹病程中的病理產(chǎn)物,也能成為該病的新致病因素。對(duì)于陽(yáng)虛水液不化而成的痰濕型尪痹,應(yīng)用溫陽(yáng)除濕、化痰通絡(luò)法治療,此法能有效改善患者臨床癥狀。臨床常用的化痰藥物有白芥子、膽南星、山慈菇等,再配以桂枝、巴戟天溫陽(yáng)化痰,同時(shí)配伍黃芪、陳皮、當(dāng)歸等補(bǔ)氣行血之品,使氣血暢達(dá),達(dá)到化痰除濕的目的[24-25]。膽南星、桃仁、白芥子、僵蠶、炒白芍五味聯(lián)用,能調(diào)節(jié)患者異常的血脂,促進(jìn)代謝功能的恢復(fù)[26]。痰濕郁久化熱,痰熱互結(jié),則可見胸悶、惡心、關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱、口中黏膩、舌苔厚膩等表現(xiàn),可適當(dāng)應(yīng)用清化痰熱的方劑來(lái)改善癥狀,如麻杏石甘湯、大小陷胸湯、礞石滾痰丸等[27]。此類方劑藥效峻猛,須中病即止。若患者于尪痹發(fā)作期出現(xiàn)關(guān)節(jié)灼痛腫脹、周身酸楚、肢體重著等濕熱表現(xiàn),可加用四妙散。若痰熱蘊(yùn)結(jié)日久傷陰,出現(xiàn)肌肉萎縮等,可酌情加用犀角地黃湯[28]。

4.3 活血化瘀瘀血阻滯者主要表現(xiàn)為周身刺痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、舌暗或有瘀點(diǎn)、脈澀等,活血化瘀法是臨床常用的治療方法。《醫(yī)林改錯(cuò)·痹癥有瘀血說(shuō)》言:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,總名日痹癥……用身痛逐瘀湯?！痹摲街写罅繎?yīng)用桃仁、川芎、當(dāng)歸類活血祛瘀之品,以及香附等理氣止痛藥,為治療尪痹的經(jīng)典方劑之一。桃紅四物湯治療瘀血阻滯型尪痹也有一定療效,方中的桃仁、紅花、川芎具有活血化瘀、行血的作用,當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血調(diào)營(yíng),熟地黃滋補(bǔ)肝腎之品;諸藥合用,共奏調(diào)暢氣血、祛瘀生新之功效。研究[29-31]表明,桃紅四物湯可減輕炎癥、抑制骨破壞、改善患者的臨床癥狀。多數(shù)尪痹患者在發(fā)病開始即出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利的表現(xiàn),故活血化瘀的觀念不應(yīng)局限于尪痹后期,應(yīng)貫穿尪痹病程的始末,在適當(dāng)階段可靈活運(yùn)用針灸、藥浴等外治法以及適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼?疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善患者生活質(zhì)量。此外,臨床上也有患者會(huì)出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)、肢體沉重、關(guān)節(jié)變形、舌暗或有瘀點(diǎn)、脈澀等。對(duì)于痰瘀互結(jié)型尪痹患者,可采用化痰聯(lián)合祛瘀的方法治療,單味藥多采用烏梢蛇、地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等藥物治療[32],復(fù)方藥物多采用雙合湯治療。雙合湯由二陳湯與桃仁四物湯組成,既能燥濕化痰,又能化瘀行血,對(duì)于痰瘀互結(jié)型尪痹的療效較為顯著[25]。值得注意的是,尪痹后期往往伴隨著氣血不足、肝腎虧虛,治療時(shí)應(yīng)不忘顧護(hù)正氣[33],可適當(dāng)應(yīng)用調(diào)補(bǔ)肝腎、氣血類藥物以防破血之力太過(guò)。

5 寒地尪痹患者的預(yù)防與調(diào)護(hù)

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰:“圣人不治已病治未病,不治已亂,治未亂?！睂侗缘姆乐萎?dāng)以“治未病”“三因制宜”思想為原則,做好日常調(diào)護(hù),防止尪痹復(fù)發(fā)。

5.1 陽(yáng)虛體質(zhì),順勢(shì)養(yǎng)陽(yáng)研究表明,陰冷環(huán)境中陽(yáng)虛體質(zhì)占比大于非陽(yáng)虛體質(zhì)[34]?；颊咝韪纳脐幚?、潮濕的居住、工作環(huán)境。寒地秋、冬、春三季氣溫皆低,應(yīng)注意保暖避寒?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》提出“春夏養(yǎng)陽(yáng),秋冬養(yǎng)陰”,即主張人應(yīng)順應(yīng)自然四時(shí)氣候變化調(diào)理人體的陰陽(yáng),以達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。春夏氣溫回升,自然界陽(yáng)氣充裕,為陽(yáng)虛體質(zhì)患者順時(shí)養(yǎng)陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)的最佳時(shí)期?！肚Ы鸱健分袆t對(duì)“春夏養(yǎng)陽(yáng)”提出了具體分析,主張“治傷寒宜春夏少吐下”以防傷及陽(yáng)氣。飲食上有所節(jié)制,即“春不食辛,夏不食咸,季夏無(wú)食酸”[35]。起居上順應(yīng)春夏生長(zhǎng)、冬季閉藏之性,春日增加活動(dòng),冬季減少勞作,如《備急千金要方·道林養(yǎng)性》載“冬時(shí)天地氣閉,血?dú)夥?人不可作勞出汗,發(fā)泄陽(yáng)氣,有損于人也”。除一般的防護(hù)措施外,藥物調(diào)理是調(diào)養(yǎng)體質(zhì)的重要手段,可根據(jù)患者的體質(zhì)及病證,將適用于患者的中藥飲片制成丸劑、散劑以便日常使用,例如,可選用補(bǔ)中益氣丸對(duì)中氣不足的患者進(jìn)行調(diào)理,選用右歸丸對(duì)腎陽(yáng)不足的患者進(jìn)行調(diào)補(bǔ)[36]。

5.2 謹(jǐn)慎飲食,減少痰濕治療尪痹時(shí),醫(yī)師需明辨患者的病程階段。治療早期尪痹,應(yīng)及時(shí)改善體質(zhì),祛除外邪,減少痰瘀形成[37],以控制病情發(fā)展?；颊叩娘嬍承韫?jié)制,夏季慎服冷飲,秋冬少食辛辣、高鹽、高糖等高熱量食物,以防傷及脾胃,運(yùn)化失常,釀生痰濕。日常生活中可應(yīng)用茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮四味藥健脾祛濕,調(diào)養(yǎng)體質(zhì)[38]。此外,在治療尪痹時(shí)對(duì)患者進(jìn)行調(diào)護(hù)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)也非常重要[39],尤其對(duì)于尪痹中后期的患者,更需要保持平和的心態(tài),以避免情志抑郁,氣郁生痰,加重病情;同時(shí)還可應(yīng)用疏肝理氣之品輔助調(diào)理體質(zhì)。

5.3 功能鍛煉,調(diào)暢氣血對(duì)于血瘀質(zhì)尪痹患者,可適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉,逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。五禽戲、八段錦等傳統(tǒng)鍛煉方法的運(yùn)動(dòng)方式較為緩和,能夠促進(jìn)氣血運(yùn)行,增強(qiáng)體質(zhì),有利于恢復(fù)健康。局部還可配合阿是穴拔罐放血法以及穴位針刺法,這些方法能有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及緩解疼痛[40-41]。

6 小 結(jié)

由于特殊的氣候特點(diǎn)和生活習(xí)慣,寒地尪痹患者易出現(xiàn)陽(yáng)虛、痰濕、血瘀的體質(zhì)特征。故而在治療方面,應(yīng)抓住以上體質(zhì)特征,靈活運(yùn)用補(bǔ)腎助陽(yáng)、化痰祛濕、活血化瘀等方法進(jìn)行標(biāo)本兼治。尪痹的病程長(zhǎng)、病勢(shì)綿綿、常反復(fù)發(fā)作,因此科學(xué)的日常調(diào)護(hù)對(duì)尪痹的防治具有重要的意義。