徐嘉勵 陳竹 劉志偉 高倩倩 陳紫林

【摘 要】 由于小兒排尿性暈厥現(xiàn)代病因不清，在臨床中主要以急救及對癥支持治療為主，未能針對疾病病因治療，且本病反復發(fā)作，增加患兒及家長心理負擔。中醫(yī)關于“暈厥”的論述可追溯到《黃帝內經》的記載，并由歷代醫(yī)家不斷完善，形成獨特的理論體系，具有明顯優(yōu)勢。文章總結了陳竹教授治療小兒排尿性暈厥的臨證經驗，其認為小兒排尿性暈厥病機主要為“痰濁久伏，待時而發(fā)”，病位主要在肝，而與心脾密切相關。針對久伏之痰，治療主要以化痰、行痰、消痰為主，在此基礎上結合小兒不同體質特點，辨證論治；取得良好療效。附醫(yī)案一則，以資驗證。

【關鍵詞】 小兒排尿性暈厥；伏痰理論；臨證經驗

【中圖分類號】R729?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）01-0081-04

Professor CHEN Zhus Clinical Experience in Treating Infantile Urinary Syncope Based on Futan Theory

XU Jiali1 CHEN Zhu2△ LIU Zhiwei2 GAO Qianqian1 CHEN Zilin1

1.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550002，China；

2.The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550003，China

Abstract：Due to the modern etiology of children with urinary syncope is not clear， mainly in clinical emergency and symptomatic support treatment， failed to treat the cause of the disease， and the recurrence of the disease， increase the psychological burden of children and parents. The discussion of syncope in traditional Chinese medicine can be traced back to the records of Huangdi Neijing， and has been continuously improved by ancient physicians， forming a unique theoretical system with obvious advantages. This paper summarizes the clinical experience of Professor CHEN Zhu in the treatment of children with micturition syncope. Professor CHEN Zhu believes that the pathogenesis of children with micturition syncope is mainly phlegm turbidity is prolonged and occurs in time. The disease is mainly located in the liver， and is closely related to the heart and spleen. For long-term phlegm， the main treatment is phlegm， phlegm， phlegm， on this basis， combined with different physical characteristics of children， syndrome differentiation and treatment; good curative effect was achieved. One medical case for verification.

Keywords：Childhood Urination syncope；Futhan Theory;Clinical Experience

排尿性暈厥屬于境遇性暈厥（situational syncope，SS），是指在排尿刺激下引發(fā)意識喪失，發(fā)作后意識完全恢復，并不遺留神經功能障礙暈厥［1］。其特點為發(fā)病迅速、持續(xù)時間短、反復發(fā)作，并不遺留神經功能障礙。女孩比男孩發(fā)病率高，青少年發(fā)病的高峰年齡為15～19歲［2］。由于本病病因不明，因此，在診療過程中通過病史、體查、輔助檢查等后，排除其他導致暈厥的疾病，如癲癇、代謝障礙、癔癥等后，對仍不能明確診斷的暈厥可選取直立傾斜試驗（head-up tilt test，HUT），若患兒HUT實驗為陽性可診斷為自主神經介導性暈厥（autonomic-mediated reflex syncope，AMS）［3］。由于本病發(fā)病迅速，若在危險的場所發(fā)生可危及患兒生命，反復發(fā)作也給患兒及家屬帶來較大心理影響。西醫(yī)學針對本病僅以急救及對癥治療為主［4］，患兒蘇醒后輔以一般治療及心理干預，未能達到減少或治愈的目的。中醫(yī)藥對本病有獨特認識且療效確切［5-7］，陳竹教授結合小兒特殊生理特點及伏邪發(fā)病特點，認為小兒排尿性暈厥病機為痰邪久伏、遇時而發(fā)，治療應以“化痰、行痰、消痰”為主。筆者有幸跟隨陳竹教授學習，獲益匪淺，現(xiàn)將陳竹教授對此疾病的認識及臨床治療經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 西醫(yī)發(fā)病機制 根據(jù)病因不同可將暈厥分為自主神經介導性暈厥、心源性暈厥和不明原因暈厥，其中主要以自主神經介導性暈厥多發(fā)。SS歸屬于自主神經介導性暈厥中，常需要觸及誘發(fā)因素如排尿、排便等，導致體位的畸形改變從而增加心室收縮以維持心輸出量，超收縮的左心室激活對壁張力反應的牽張敏感的機械感受器，從而急性增加的迷走神經張力導致反射性心動過緩，直至心搏停止，并伴有血壓下降，由于腦干缺氧，隨后整個腦干缺氧大腦出現(xiàn)短暫的無意識的狀態(tài)（<1分鐘），從而無法維持機體自主體位的肌肉張力而出現(xiàn)暈厥的現(xiàn)象［8-9］。

1.2 中醫(yī)病因病機

1.2.1伏邪理論 伏邪理論在《中醫(yī)藥學名詞》解釋為“感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內的病邪”［10］。伏邪理論起源于《素問·陰陽應象大論》“冬傷于寒，春必溫病”，其中雖未言明伏邪，但奠定伏邪理論基礎。清代醫(yī)家吳又可認為：“今邪在半表半里，表雖有汗，徒損真氣，邪氣深伏，何得能解，必俟其伏邪漸退”，首次提出“伏邪”［11］?！段纯瘫救~氏醫(yī)案》記載“伏邪者，乘虛伏于里也”［12］，論述正氣虛，邪氣方可伏于體內。清代王燕常《王氏醫(yī)存》載“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，進一步豐富伏邪理論病因［13］。明清時期，提出了廣義與狹義上的伏邪。廣義伏邪主要指一切感而不即發(fā)的致病邪。而狹義的伏邪是感邪后，邪氣伏藏，過時而發(fā)的溫病，而簡稱“伏邪溫病”。本病歸屬于廣義伏邪之中。

1.2.2 排尿性暈厥與臟腑 《臨證指南醫(yī)案》中言：“故凡屬厥證，多隸厥陰肝病”“風木與陽俱升逆，郁冒而厥?！保?4］肝為風木之臟，其性剛強，內寄相火，主動主升，喜條達而惡抑郁，患兒氣血運行通暢則肝氣條達，若患兒長期情志抑郁、或猝然改變體位，內擾于肝，氣火上逆，肝陽上逆，擾動清竅，發(fā)而為厥。肝之疏泄助脾胃運化，脾胃運化水谷精微滋養(yǎng)肝陰從而抑制肝氣過于疏泄，小兒脾常不足無法制約肝氣沖逆之勢，同時中焦脾胃虛弱，水谷不化痰濕內生，加重肝氣抑郁，久伏體內，遇時隨肝氣上犯于發(fā)而為厥。清陳士鐸認為“大怒傷肝，肝火不得泄，心為肝膽之子，膽有熱必引心分消炎火，故膽必移熱于心，而心乃君主之官，不可受熱，遂為厥矣”［15］。脾胃中焦為伏痰的產生提供物質基礎，而心肝二臟與厥證發(fā)病密切相關，當小兒體內氣血逆亂，引動肝氣逆亂上擾于心，發(fā)而為厥。因此，排尿性暈厥的臨床辨證論治應從肝、心、脾三臟論治。

1.2.3 伏痰致病 由于本病發(fā)病皆有因可循，常在患兒排尿后引發(fā)，醒后如常，起病隱秘。因此，陳竹教授結合本病發(fā)病特點提出本病病機為“痰邪久伏，待時而發(fā)”。伏痰理論來源于伏邪理論，痰是水液代謝障礙所形成的病理產物，又能獨立作為新疾病的病因，引發(fā)疾病。根據(jù)其性質分為有形之痰與無形之痰兩種。本病應歸屬于無形之痰，《溫熱經緯》中形容伏邪道： “如煙之漸熏，水之漸積……伏而不覺?！保?6］由于伏邪致病過程隱秘、難以察覺，在辨證時謹守微知著，思外揣內的治療原則。其中患兒的舌脈是伏痰的關鍵體現(xiàn)，如《察舌辨證新法》云：“此謂厚膩之常苔，為陽氣被陰邪所抑，必有濁濕痰飲?！保?7］此類患兒較痰濕體質患兒的舌苔更加厚膩，尤以舌根部為甚，其脈診較一般痰濁體質沉滑。同時陳竹教授結合小兒臟腑嬌嫩，形氣未充的體質特點，認為該病患兒大多胎稟不足，或后天喂養(yǎng)不當導致患兒正氣不足，邪氣內伏。如《小兒藥證直訣·五臟證治》提出：“脾主困……脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生。”［18］因此，在治療時不僅注重祛化伏痰，亦因重視脾胃功能的恢復。伏痰久滯，脾胃困遏，兒科大家錢乙首次提出“脾主困”，后世醫(yī)家江育仁教授以根據(jù)多年臨床經驗，提出了“脾健不在補貴在運”的觀點［19］，重視以運脾醒脾之法恢復脾胃功能。

2 臨證經驗

2.1 以化痰、消痰、行痰論治伏痰 清代醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄厥證》中提出“厥證當攻痰開心竅”，并論述七種不同的厥證的病機、癥狀、治法等，重視痰濁在厥證發(fā)病的關鍵作用［15］。陳竹教授在繼承歷代醫(yī)家對厥證的不同觀點后，結合現(xiàn)代小兒體質及臨床發(fā)病特點，針對患兒痰濁為久伏之痰，提出以“化痰、行痰、消痰”為治法，同時在后期治療可配伍健脾、醒脾之品，以絕伏痰之源。

2.1.1 化痰 化指溶化、去除之意，化痰是指把痰濁消之于無形，或者是杜絕痰液形成的來源，過程細微不易察覺。常選用的藥物為膽南星、山慈菇、浙貝母、竹茹。若患兒素體脾虛亦可加入健脾益氣之品，若脾胃為痰濕壅遏，可配伍醒脾之品，從而減少痰濕的產生；若痰濁郁而化熱可配伍清熱之品，隨證加減。

2.1.2 行痰 以行氣化痰之法使久伏潛藏之痰浮于表淺，使之易化、易消?！兜は姆ā吩唬?/p>

“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不之?！保?0］

故在以行氣之法使得久伏之痰浮于淺表，并且行氣中寓以調氣，氣調則津液輸布正常，亦減少痰濁的生成。常用藥物為陳皮、橘紅、白芥子、瓜蔞皮、桔梗等，并可配伍引入肝經之品，調暢肝經氣機，肝氣條達，則心神內守。

2.1.3 消痰 消意為消散之意，堅者削之，消痰主要針對頑固、不易去除之痰?！吨嗅t(yī)大辭典》中將消痰軟堅定義為消痰法之一，治療因濕痰結聚或瘰病等病證的方法，代表方劑如消瘰丸［21］。常用藥物有半夏、煅牡蠣、射干、瓦楞子等，若伏痰影響心運行營血的功能，血行不暢，瘀血內生，則加入活血化瘀之品，謹防痰瘀膠著病勢難愈的病情。

3 驗案舉隅

患兒楊某，女，9歲，2021年2月3日初診。主訴：排尿后暈厥1次。患兒昨日于家中排尿后暈厥，無四肢抽搐，無口吐白沫，無半身不遂、雙目上視，醒后如常。休息后無明顯不適，先后就診于外院（具體不詳）及陳竹主任門診處。刻下見：無暈厥，無四肢抽搐，無口吐白沫，無半身不遂、雙目上視，無心悸、胸悶、呼吸困難，無惡心、嘔吐反酸等癥，病來精神稍差，飲食可，大便2日未行，小便可，眠可，汗出正常，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)，余無特殊。神經系統(tǒng)查體：四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。輔查：隨機血糖6.5 mmol/L，血常規(guī)示白細胞10.63×109/L，血紅蛋白濃度132 g/L，血小板計數(shù)251×109/L，中性粒細胞百分比45.10%，淋巴細胞百分比13.80%，C反應蛋白9.0 mg/L，超敏C反應蛋白＞0.5 mg/L，PCT＜0.1ng/mL。電解質、肝功能、腎功能、心肌酶譜未見明顯異常。直立平板實驗：陽性（外院查，未見紙質報告）。中醫(yī)診斷：厥證（痰邪久伏證）。西醫(yī)診斷：排尿性暈厥。治予中藥方劑內服。組方：黃芩10 g，黃連9 g，膽南星6 g，玄參10 g，瓜蔞殼10 g，芥子9 g，柴胡10 g，射干9 g，瓦楞子6 g，煅牡蠣，焦山楂12 g，大腹皮10 g，麩炒枳實10 g，決明子10 g，甘草6 g。共4劑（顆粒制劑），沖服，每日1劑。

2021年2月10日（二診）：家長訴藥后1天排便后患兒感精神較前好轉，排尿后未出現(xiàn)暈厥，無四肢抽搐，無口吐白沫，無半身不遂，雙目上視等證，精神較前好轉，飲食可，大便每日一行，成型，小便可，眠可，汗出正常，舌紅苔黃根稍厚，脈滑數(shù)，余無特殊。組方：一診方去黃連、射干、決明子、瓜蔞殼，加雞矢藤6 g，瓜蔞子6 g，香附4 g，郁金4 g，川芎4 g。用法同上。

2021年2月17日（三診）：患兒藥后排尿未出現(xiàn)暈厥，精神可，二便調，納眠可，飲食可。治療：予健康宣教，囑咐患兒家長注意日常飲食調護，避免肥甘厚膩、生冷、辛辣刺激性食物，痊愈告終。

按：本病患兒由于痰邪久伏，且郁而化熱，平素痰邪伏于體內，氣血運行如常，故不發(fā)病，當患兒排尿時體位變化，氣血壅塞，引動伏痰，氣機逆亂，肝氣上犯于心，伏痰隨之而動，蒙蔽心神，故而暈厥。患兒平素嗜食肥甘厚膩之品，損傷脾胃，痰濕內生，阻塞氣機，郁久化熱，故見小兒舌紅，苔黃厚膩，皆為伏痰內盛，且郁而化熱之象。急則治其標，故以化痰、行痰、消痰為主。方中黃芩、黃連燥濕化痰，膽南星清熱化痰同時能平息肝風，玄參在增強清熱之力，瓜蔞殼、芥子化痰行氣，使伏痰易化易消，柴胡引藥入經，疏肝解郁，射干、瓦楞子消痰散結，尤其能消久伏之痰，煅牡蠣在消痰時重鎮(zhèn)降逆，合柴胡降逆肝氣，焦山楂消食導滯，大腹皮行氣利濕，麩炒枳實合大腹皮增強行氣之效，氣行則痰易消，決明子潤腸通便，給邪以通路，可使伏痰從下而導，甘草調和諸藥。用藥后二診，患兒舌苔較前明顯好轉，伏痰消散但舌根仍稍厚，故去黃連、射干、決明子、瓜蔞殼，加香附、郁金、川芎行氣之功，同時針對伏痰困脾，加雞矢藤、香附、郁金芳香醒脾，瓜蔞子化痰行氣，同時兼有潤腸通便之效，諸藥合用，共奏清熱化痰，行氣消痰之功。藥后三診，患兒未訴暈厥，查體患兒舌質、舌苔已無痰邪久伏之象，但仍囑患兒調暢情志，避免進食肥甘厚膩之品損傷脾胃。

4 小結

陳竹教授臨證經驗豐富，對小兒排尿性暈厥有獨特見解，故提出本病病機為痰邪久伏，待時而發(fā)，由于本病發(fā)病迅速，起病隱匿，病情反復，具有伏邪及濕邪共同致病特點，長期發(fā)作危害患兒身心健康。針對本病提出了“化痰、行痰、消痰”相結合的治則，運用行氣消痰之法將久伏之痰趨于體表，同時針對患兒體質特點選取燥濕化痰、清熱化痰之品清化痰濕之邪，兼顧患兒脾常虛的生理特點，配伍健脾化痰之品，以絕痰濕之源。由于本病發(fā)病對患兒及家長的心理產生極大負擔，因此，在治療的同時應積極對患兒及家長進行心理疏導，向患兒及家長闡明本病相關醫(yī)學知識，樹立對本病治療的信心。

參考文獻

［1］胡金瑋，閻小娟，王遠飛，等.《兒童暈厥診斷指南（2016年修訂版）》解讀［J］.中國實用兒科雜志，2016，31（5）：321-325.

［2］張清友，杜軍保.小兒暈厥及其相關疾病的研究［J］.中國實用兒科雜志，2012，27（6）：424-427.

［3］KOSTOGLOU K， SCHONDORF R， BENOIT J， et.al. Prediction of the Time to Syncope Occurrence in Patients Diagnosed with Vasovagal Syncope［M］. Acta Neurochir Suppl，2018（126）：313-316.

［4］馬沛然，黃磊.小兒暈厥的緊急處理、預后和預防［J］.中國實用兒科雜志，2004，19（11）：655-656.

［5］劉晶，彭爽，周熙，等.中藥塔灸治療反射性暈厥探析［J］.中國中醫(yī)急癥，2020，29（10）：1805-1807.

［6］張雨芳. 補中益氣湯合艾灸治療排尿性暈厥36例［J］. 中國民間療法，2018，26（12）：41-42.

［7］王雪梅，朱恪巖，楊明，等.血管迷走性暈厥中醫(yī)證候規(guī)律研究［J］.中醫(yī)學報，2017，32（9）：1766-1769.

［8］MLLER MJ， PAUL T. Synkopen bei Kindern und Jugendlichen ［Syncope in children and adolescents］ ［J］. Herzschrittmacherther Elektrophysiol，2018，29（2）：204-207. German.

［9］LI HX， GAO L， YUAN Y. Advance in the understanding of vasovagal syncope in children and adolescents［M］. World J Pediatr，2021，17（1）：58-62.

［10］中醫(yī)藥學名詞審定委員會．中醫(yī)藥學名詞［M］．北京：科學出版社，2005：42．

［11］吳振起，齊兆東，高暢，等.從“伏邪致病”探討肺炎支原體感染［J］. 時珍國醫(yī)國藥，2020，31（10）：2452-2454.

［12］清·葉天士．未刻本葉氏醫(yī)案·何澹庵醫(yī)案［Ｍ］．上海：上?？茖W技術出版社，2010：79．

［13］許歡，陳竹，邱雨.基于伏邪理論探討小兒慢乳蛾［J］. 中國中西醫(yī)結合兒科學，2020，12（5）：369-371.

［14］清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：華夏出版社，1995：417.

［15］清·陳士鐸.辨證錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1965：120-121.

［16］ 清·王孟英.溫熱經緯 ［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：70．

［17］曹炳章．中國醫(yī)學大成·察舌辨證新法［M］．上海：上?？茖W技術出版社，1990：14.

［18］ 錢乙．小兒藥證直訣 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：3-22．

［19］蘇子昂.“運脾化濕”法治療痰濕型高血壓臨床療效觀察［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2021.

［20］ 元·朱丹溪.朱丹溪醫(yī)學全書 ［M］.田思勝點校．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：349．

［21］中國中醫(yī)研究院.中醫(yī)大辭典［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：1306.

（收稿日期：2022-05-05 編輯：杜玲玉珊）