曾雅雅， 萬慧敏， 袁滬英， 諸穎

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 眼科， 上海， 200127）

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，白內(nèi)障患者逐年增多，位居全球致盲率疾病首位，患病率高達(dá)46%，其中50歲以上者是高發(fā)人群［1］。與此同時，由于人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，糖尿病發(fā)病率驟增，糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后更易出現(xiàn)角膜水腫、糖尿病性黃斑水腫、后囊膜混濁等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者［2］。

近年來，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)、儀器設(shè)備、圍手術(shù)期用藥等更加規(guī)范、完善，白內(nèi)障日間手術(shù)正成為新的高效的醫(yī)療服務(wù)模式。日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成的手術(shù)［3］。這種模式下患者住院時間短，醫(yī)療費(fèi)用降低，同時，也使患者在家等待手術(shù)的時間縮短，患者看病更容易、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更輕、滿意率更高［4-5］。但住院時間縮短，可能減少患者了解疾病知識的時間，而糖尿病患者的抗感染力較低，切口愈合較慢，并發(fā)癥相對較多。這些因素給日間手術(shù)帶來了安全隱患。因此，通過對該類患者進(jìn)行前移后延護(hù)理模式聯(lián)合多媒體健康宣教，旨在減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解患者焦慮情緒，保障治療與護(hù)理的有序進(jìn)行。本研究探討前移后延護(hù)理模式聯(lián)合多媒體健康宣教在糖尿病性白內(nèi)障日間手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院眼科2021年6月—2022年8月收治的糖尿病性白內(nèi)障患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過門診既往糖尿病史、糖化血紅蛋白、血糖、視力和裂隙燈檢查確診為糖尿病性白內(nèi)障患者；②有正常的理解和表達(dá)能力；③無既往眼部外傷和手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的心腦血管疾?。虎诮诨加薪Y(jié)膜炎和角膜炎者；③合并有青光眼等其他眼部疾??；④既往有眼內(nèi)感染史者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過本機(jī)構(gòu)倫理委員會審查并符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 門診準(zhǔn)備

患者在門診確診為糖尿病性白內(nèi)障，完成醫(yī)生開具的眼科檢查（視力、眼壓、裂隙燈、人工晶體度數(shù)測量、OCT、全景眼底照相、淚道沖洗）及全身檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、糖化血紅蛋白、血糖、傳染指標(biāo)等檢驗(yàn)項(xiàng)目及心電圖、胸片等檢查項(xiàng)目）后，與醫(yī)生預(yù)約手術(shù)、談話簽字、留取有效聯(lián)系方式。同時開具術(shù)前預(yù)防性抗菌用藥，告知用法；發(fā)放住院須知，包含核酸檢測與防疫要求，監(jiān)測表提示患者術(shù)前3天連續(xù)自我監(jiān)測每日空腹+三餐后2h血糖并將數(shù)值記錄，手術(shù)當(dāng)日攜帶入院。

1.2.2 手術(shù)方法

兩組患者均由同一名技術(shù)嫻熟的醫(yī)生在表麻下行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。

1.2.3 護(hù)理

對照組由責(zé)任護(hù)士實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括：心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、飲食和生活指導(dǎo)，口頭健康宣教并發(fā)放紙質(zhì)宣教材料、術(shù)后生命體征測量、病情觀察、出院指導(dǎo)等。

觀察組實(shí)施前移后延護(hù)理模式聯(lián)合多媒體健康宣教，具體方法如下。

1.2.3.1 住院前電話訪視：①血糖控制：了解患者連續(xù)3 d自我監(jiān)測血糖數(shù)值，評估患者血糖情況，詢問患者的飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣，對于飲食控制意識較差的患者給予指導(dǎo)，鼓勵適當(dāng)多進(jìn)食富含粗纖維的食物，可延緩糖分的吸收。了解患者對降糖藥及胰島素等藥物使用事項(xiàng)的掌握程度，及時糾正誤區(qū)。②眼部藥物指導(dǎo)：了解患者抗生素滴眼液的使用情況，強(qiáng)調(diào)用藥眼別、頻次等。③心理指導(dǎo)：由具備豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和心理學(xué)知識的護(hù)理人員評估患者的心理狀態(tài)，主動與患者及家屬溝通，給予針對性的心理疏導(dǎo)，鼓勵患者傾訴，疏解情緒，積極配合手術(shù)。④行為訓(xùn)練：術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)訓(xùn)練能降低患者術(shù)中緊張恐懼情緒，穩(wěn)定生命體征，提高手術(shù)適應(yīng)性［6］。術(shù)前需充分評估患者的耐受力和敏感性，講解手術(shù)過程及配合要點(diǎn)，指導(dǎo)患者練習(xí)低枕臥位，使用干凈棉布覆蓋面部，適應(yīng)手術(shù)中無菌治療巾的覆蓋，指導(dǎo)不耐受的患者聯(lián)想放松舒適的情景、配合深呼吸進(jìn)行放松訓(xùn)練。有阻塞性肺氣腫的患者以及高度緊張無法適應(yīng)者予以記錄，告知醫(yī)生根據(jù)患者術(shù)中的具體情況給予低流量氧氣吸入。⑤發(fā)送電子入院單：涵蓋核酸檢測和防疫要求，住院手續(xù)辦理的時間和流程，藥品攜帶，飲食準(zhǔn)備等內(nèi)容。

1.2.3.2 住院護(hù)理：全程連續(xù)應(yīng)用多媒體健康宣教方式，在宣教的形式上，采取集體健康宣教模式，選擇與對照組相同的兩名責(zé)任護(hù)士，宣教時結(jié)合多媒體視頻、眼部解剖模型、眼部穴位示意圖，手術(shù)室環(huán)境照片、文字資料等，加深患者對疾病知識、手術(shù)過程及配合要點(diǎn)的理解。多媒體視頻由眼科專科護(hù)士參與錄制，配音護(hù)士普通話標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容簡潔易懂，并經(jīng)眼科專家審核、修訂，兼?zhèn)淞藘?nèi)容的科學(xué)性與實(shí)用性。運(yùn)用多媒體視頻與護(hù)士示范的結(jié)合，強(qiáng)化前移護(hù)理中的行為訓(xùn)練，針對適應(yīng)性訓(xùn)練的方法、必要性、注意事項(xiàng)進(jìn)行再次梳理。患者出院后主要通過眼部用藥預(yù)防眼部感染，因此，患者對眼部用藥的健康指導(dǎo)需求明顯增加［7］。通過多媒體視頻講解正確洗手和滴眼藥水的方法，現(xiàn)場再次示范后，患者回復(fù)示教，糾正患者不良習(xí)慣，鼓勵患者使用走廊的免洗手消毒凝膠，讓患者及家屬充分意識到手衛(wèi)生的重要性。由于患者住院時間的縮短，護(hù)士應(yīng)增加巡視的頻次，主動關(guān)心患者，傾聽主訴，加強(qiáng)溝通，做好病情觀察，對于眼壓增高的患者，除遵醫(yī)囑使用降眼壓藥之外，再輔以多媒體視頻中錄制的中醫(yī)方法眼部穴位按摩，具體可選擇選穴印堂、太陽、攢竹、魚腰、睛明、絲竹空［8］。宣教完畢后留一定的時間讓患者及家屬提問，進(jìn)行信息反饋，以了解共性問題，改進(jìn)宣教的內(nèi)容。自制多媒體視頻在入院接待室和走廊滾動播放，使患者從入院至出院都有獲取信息的渠道。

1.2.3.3 術(shù)后電話回訪：電話回訪是通過現(xiàn)代通訊方式與患者進(jìn)行聯(lián)系交流，將護(hù)理從病房延展到家庭的一種延伸式新型手段［9］?；卦L護(hù)士應(yīng)語言規(guī)范、親切，普通話標(biāo)準(zhǔn)流利，具備責(zé)任心、耐心，對患者的疑問進(jìn)行準(zhǔn)確、真實(shí)的解答?；卦L內(nèi)容涵蓋：患者總總體康復(fù)情況，眼部切口有無滲液滲血，是否完成隨訪、預(yù)約下次復(fù)診時間，有無發(fā)熱，以及血糖控制、飲食指導(dǎo)、用藥情況、疑問解答等內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮程度

采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度，共20題，患者根據(jù)自身情況對“沒有”“偶爾”“經(jīng)常”“一直”4個等級進(jìn)行選擇，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮程度越重。量表得分50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度。通過護(hù)理前后SAS的得分差進(jìn)行比較分析。

1.3.2 并發(fā)癥

觀察并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括角膜水腫、眼壓升高、前房滲出、眼部感染。

1.3.3 滿意度評價

出院前由患者及家屬不記名填寫責(zé)任護(hù)士工作滿意度調(diào)查，了解患者對護(hù)理服務(wù)的滿意程度，一共10項(xiàng)，共10分，單項(xiàng)得分1分為很滿意，0.9分為滿意，0.6分為一般，0分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮程度對比

干預(yù)前兩組SAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組SAS評分均較干預(yù)前下降，且觀察組SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者SAS評分比較（±s）分

表1 兩組患者SAS評分比較（±s）分

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t P干預(yù)前68.38±9.12 68.65±9.99 0.126＞0.05干預(yù)后57.72±9.97 53.50±9.46 2.131 0.036 t 4.990 6.694 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率7.50%（3/40），低于對照組的22.50%（9/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3 護(hù)理滿意度評價

觀察組護(hù)理滿意度評分（9.47 ± 0.42）分，高于對照組的（9.26±0.32）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.01）。

3 討論

快速康復(fù)外科這一理念已逐漸在日間手術(shù)中應(yīng)用，其核心為減小手術(shù)對患者的創(chuàng)傷和應(yīng)急刺激［10］，而在此基礎(chǔ)上建立的前移后延護(hù)理服務(wù)模式，將護(hù)理工作延伸到患者入院前，且出院后積極實(shí)施延續(xù)護(hù)理［11］，促進(jìn)患者的康復(fù)。有研究［12-13］認(rèn)為，部分高齡白內(nèi)障患者存在焦慮及抑郁雙向心理應(yīng)激障礙?；颊咝g(shù)前心理狀態(tài)極不穩(wěn)定，既需要手術(shù)，又有恐懼感，故患者術(shù)前心理護(hù)理及其對醫(yī)護(hù)人員的信賴程度對手術(shù)質(zhì)量至關(guān)重要［14］。而日間手術(shù)節(jié)奏快，更加劇了患者焦慮、恐懼等不良情緒，實(shí)施術(shù)前電話訪視可以向患者傳遞更多信息，增進(jìn)對手術(shù)的了解；刁秀杰［11］發(fā)現(xiàn)前移后延式護(hù)理服務(wù)可有效改善白內(nèi)障患者術(shù)后焦慮評分，通過預(yù)見性心理干預(yù)，深入了解患者的心理狀態(tài)和不良情緒的根源，分析原因，以患者的文化、信仰、價值觀為依據(jù)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對心理負(fù)擔(dān)較大的患者，給予心理支持結(jié)合行為干預(yù)，進(jìn)行放松訓(xùn)練，緩解負(fù)性情緒，樹立治療信心。

糖尿病性白內(nèi)障患者由于受高血糖狀態(tài)的影響，導(dǎo)致手術(shù)耐受性及術(shù)后功能性恢復(fù)能力較差，對術(shù)后視力恢復(fù)影響較為嚴(yán)重［15］。而且日間手術(shù)患者在院時間短，護(hù)士人力與時間上的限制，導(dǎo)致壓縮護(hù)理時間。因此，提供前移后延護(hù)理服務(wù)就顯得格外重要，尤其在血糖控制和預(yù)防感染上，其中飲食控制是糖尿病的基礎(chǔ)療法，正確點(diǎn)眼藥水是預(yù)防感染的關(guān)鍵，結(jié)合集中式多媒體健康宣教可以充分將這些重要的知識傳遞給患者。有調(diào)查表明接受集體宣教的患者對教育內(nèi)容完全掌握的比例與接受傳統(tǒng)宣教形式的患者比較差別不大，而集體宣教相對于一對一的傳統(tǒng)宣教模式來說節(jié)省時間和人力，能促進(jìn)護(hù)患以及患者之間的互動，更適合日間病房［16］。白內(nèi)障的老年患者居多，理解及反應(yīng)能力有限，依靠傳統(tǒng)教育方法缺乏直觀性、形象性，患者僅憑自我想象很難對知識點(diǎn)做到理解掌握［17］，通過觀看臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)士制作的視頻，使健康教育更加科學(xué)、直觀、生動、易于理解和記憶，且能反復(fù)觀看鞏固知識，激發(fā)患者學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呤中g(shù)后術(shù)眼有敷料覆蓋，邀請家屬共同參與多媒體宣教的學(xué)習(xí)，消除患者的擔(dān)憂，促進(jìn)康復(fù)。通過調(diào)整健康宣教的時機(jī)、方式及形式，可以調(diào)動患者的積極性，提升自我護(hù)理技能的掌握程度，有利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，在日間病房中對糖尿病性白內(nèi)障患者運(yùn)用前移后延護(hù)理服務(wù)模式，結(jié)合多媒體宣教方法，可以解除日間病房護(hù)士對患者進(jìn)行護(hù)理、治療、宣教等時間上的制約，將優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)無縫銜接地貫穿于患者的整個圍手術(shù)期，不僅有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者的不良情緒，更使護(hù)理化被動為主動，體現(xiàn)護(hù)理人文關(guān)懷的多面性。鼓勵患者家屬共同參與醫(yī)療護(hù)理活動，不但優(yōu)化了就醫(yī)體驗(yàn)，也提高了患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度，強(qiáng)化患者的自我照護(hù)能力，有助于術(shù)后康復(fù)，對伴有基礎(chǔ)疾病的病患，更是能提升自我管理意識，控制疾病發(fā)展，值得推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。