張穎穎　王浩　丁曉嵐

【摘要】 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）旨在預(yù)防營養(yǎng)狀況良好患者發(fā)生營養(yǎng)不良，并阻止或改善營養(yǎng)不良患者的進(jìn)展。營養(yǎng)不良是重癥患者重要的預(yù)后危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后如住院時(shí)間、死亡率、感染率和機(jī)械通氣時(shí)間等。雖然營養(yǎng)狀況對(duì)重癥患者的預(yù)后有影響，但最佳營養(yǎng)策略一直是一個(gè)令人關(guān)注的話題。由于重癥患者病情的多樣性，為ICU患者個(gè)性化定制和調(diào)整MNT方案至關(guān)重要。因此，本文針對(duì)不同類型ICU患者群體給予特定營養(yǎng)治療的基本原則和方案進(jìn)行總結(jié)與概述，為ICU臨床營養(yǎng)治療提供一定參考。本文主要內(nèi)容包括：ICU患者營養(yǎng)不良的診斷，營養(yǎng)、能量和蛋白質(zhì)需求的最佳時(shí)間和給予支持途徑，特定營養(yǎng)素的補(bǔ)充，以及MNT的監(jiān)測和并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 重癥患者 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 腸內(nèi)營養(yǎng) 個(gè)性化需求

Research Progress on Personalized Medicine Nutrition Therapy for Critically Ill Patients/ZHANG Yingying， WANG Hao， DING Xiaolan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 173-178

[Abstract] Medical nutrition therapy （MNT） in the intensive care unit （ICU） aims to prevent malnutrition in well-nourished patients， and stops or improves the progression of malnourished patients. Malnutrition is an important prognostic risk factor for critically ill patients， which seriously affects the prognosis of patients， such as length of hospital stay， mortality rate， infection rate and duration of mechanical ventilation. Although nutritional status has an impact on the prognosis of critically ill patients， the optimal nutritional strategy has always been a topic of concern. Due to the diversity of critically ill patients， it is critical to tailor and adjust timely the MNT scheme for ICU patients. Therefore， this review summarizes and outlines the basic principles and programs of specific nutritional therapy for different types of ICU patients， in order to provide some reference for clinical nutritional therapy in ICU. The main contents of this review include： the diagnosis of malnutrition in ICU patients， optimal time and ways to provide support for nutrient， energy and protein needs， supplementation of specific nutrients， and the monitoring and complications of MNT.

[Key words] Critically ill patients Medical nutrition therapy Enteral nutrition Personalized demand

First-author's address： Zhengzhou University， College of Public Health， Zhengzhou 450001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.041

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）是重癥患者治療和護(hù)理過程中的重要組成部分，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者的最佳營養(yǎng)治療策略仍存在爭議，在臨床實(shí)踐中MNT常常是ICU團(tuán)隊(duì)面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。在一篇對(duì)20項(xiàng)研究、涉及1 168例患者的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為38%～78%[1]，研究中強(qiáng)調(diào)在ICU中需要對(duì)患者個(gè)性化定制最佳MNT。因此，有很大比例的營養(yǎng)不良患者入院后進(jìn)行了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，隨后并進(jìn)行適當(dāng)?shù)腗NT。對(duì)于預(yù)計(jì)在ICU停留超過一周的患者，應(yīng)給予特別關(guān)注和營養(yǎng)治療，有研究已表明對(duì)重癥患者實(shí)施特定的MNT方案有益于重癥患者的預(yù)后康復(fù)[2-3]。ICU患者的異質(zhì)性使MNT復(fù)雜化，患者對(duì)MNT的個(gè)性化需要受多種因素影響，如原發(fā)疾病、并發(fā)癥、危重癥期等[4]。因此，MNT方案應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識(shí)、當(dāng)?shù)卦O(shè)施、限制和ICU患者群體等實(shí)際情況進(jìn)行定制[5-6]。本文接下來的內(nèi)容將針對(duì)不同重癥患者人群定制相應(yīng)的MNT方案進(jìn)行概述。

1 老年重癥患者

在老年患者中，最重要的目標(biāo)是優(yōu)化患者的營養(yǎng)功能以獲得較高的生活質(zhì)量和自主能力。老年患者常伴有虛弱綜合征，且表現(xiàn)出較多的并發(fā)癥，如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、骨骼肌組織減少和惡病質(zhì)的發(fā)生[7]。由于“虛弱”多維綜合征等原因（如抑郁癥、厭食癥、多藥、低活動(dòng)性、慢性疾病和炎癥等）導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，在老年患者中較為常見，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀況。因此，應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行必要的營養(yǎng)不良篩查，并根據(jù)篩查所得指標(biāo)，進(jìn)行相應(yīng)的治療[8]。如果老年重癥患者能夠通過口服進(jìn)食，應(yīng)盡量減少鎮(zhèn)靜措施和飲食限制，以免對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生消極影響。同時(shí)，可通過強(qiáng)化營養(yǎng)、少食多餐、口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）、監(jiān)測食物攝入量和用餐期間的陪伴等措施來優(yōu)化口服攝入營養(yǎng)質(zhì)量[9]。如果口服營養(yǎng)不足，應(yīng)使用與其他重癥患者相同的腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）或腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）。此外，根據(jù)患者情況，如果有需要，應(yīng)注意及早開始MNT。

2 休克重癥患者

EN的生理優(yōu)勢(shì)是維持腸黏膜和胃腸道屏障功能，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和降低胰島素抵抗。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)受到損傷時(shí)，由于腸道系統(tǒng)需求增加而易引起腸系膜缺血[10]。對(duì)于需要兒茶酚胺或血管升壓藥的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮使用EN，但即使這樣，非閉塞性腸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在[11]。在涉及2 410例患者的NUTRIREA-2隨機(jī)試驗(yàn)中，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）不僅沒有降低死亡率或繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且，早期等熱量EN與PN相比，胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

在“最低限度營養(yǎng)”的概念中，建議以低流速（10～20 mL/h）開始EN[13]。如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要服用兒茶酚胺類藥物，應(yīng)預(yù)判腸內(nèi)耐受性有限的情況。必要對(duì)腹部進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查，同時(shí)應(yīng)注意，ICU患者在第一周內(nèi)，通過EN通常無法實(shí)現(xiàn)患者的能量目標(biāo)需求。應(yīng)盡可能避免完全停止EN攝入[14]。

膿毒癥患者建議在控制血流動(dòng)力學(xué)的前提下，進(jìn)行EEN治療。應(yīng)緩慢進(jìn)行MNT，在第一周達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的80%以上。在EN禁忌的情況下，可在3 d后進(jìn)行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充（supplementary parenteral nutrition，SPN）[10]。由于膿毒癥患者處于高代謝期，對(duì)維生素和微量元素的需求增加，因此在證實(shí)缺乏或需要PN后，應(yīng)按生理劑量給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。盡量避免微量元素，如硒、谷氨酰胺、精氨酸或肉堿的補(bǔ)充[15]。膿毒癥第一周應(yīng)注意宏量營養(yǎng)的平衡，由于胃腸道和代謝耐受性有限，僅使用EN往往是不能滿足機(jī)體對(duì)能量的需求。此外，胃腸道耐受性可以通過促動(dòng)力藥和幽門管內(nèi)營養(yǎng)來改善[16]。

總之，在確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg）后，感染性休克患者可以接受EEN治療，但應(yīng)循序漸進(jìn)，并適應(yīng)患者的耐受性。對(duì)于休克失控的患者，不應(yīng)給予EN[10]。

3 創(chuàng)傷和燒傷后重癥患者

對(duì)于創(chuàng)傷和燒傷后重癥患者，應(yīng)按照ICU患者的常規(guī)方案進(jìn)行治療，建議使用EN而不是PN[17]。燒傷后，由于傷口表面滲出會(huì)損失營養(yǎng)及微量元素，增加了患者機(jī)體對(duì)維生素和微量元素的需求。一個(gè)高度變化的能量消耗（energy expenditure，EE）會(huì)導(dǎo)致關(guān)于宏量營養(yǎng)素需求的估算公式的不準(zhǔn)確性，因此，燒傷的患者應(yīng)首選間接量熱法[18]。燒傷的體表面積>20%患者，可在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加谷氨酰胺[0.3～0.5 g/（kg·d）]10～15 d和更高劑量的蛋白質(zhì)[1.5～2 g/（kg·d）]，并補(bǔ)償通過皮膚滲出和外科敷料流失的蛋白質(zhì)[10]。

對(duì)于此類創(chuàng)傷的患者，一般建議前5 d（創(chuàng)面愈合較復(fù)雜者前10～15 d）使用谷氨酰胺[0.2～0.3 g/（kg·d）][10]。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮使用魚油和精氨酸的免疫調(diào)節(jié)液，但一般不建議在藥物治療意義上使用這些物質(zhì)。

4 中樞神經(jīng)疾病重癥患者

有頭部創(chuàng)傷、缺血性或出血性中風(fēng)和脊柱損傷患者應(yīng)接受EEN治療[19]。中風(fēng)患者易出現(xiàn)意識(shí)障礙、吞咽問題及認(rèn)知和感知障礙從而引起患者的營養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎等。因此，對(duì)于中風(fēng)患者應(yīng)進(jìn)行吞咽和營養(yǎng)不良等問題的篩查，并做出相應(yīng)的治療方案。ONS支持個(gè)體化治療，如果患者意識(shí)受損或吞咽困難，無法進(jìn)行口服營養(yǎng)，應(yīng)在72 h內(nèi)通過鼻胃管進(jìn)行EN治療[20]。

頭部外傷的年輕患者在ICU住院時(shí)通常不會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，但由于在ICU住院時(shí)間長，營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，EE變化（高達(dá)200%）且頻繁發(fā)生嚴(yán)重的肌肉分解代謝，可以考慮添加高劑量蛋白質(zhì)1.5～2.5 g/（kg·d），一般建議服用包括精氨酸和ω-3脂肪酸的營養(yǎng)配方[10]。

被診斷為吞咽障礙的患者占ICU患者的60%[21]，應(yīng)接受合理的治療方案，特別注意口腔和咽部的食物殘留、充足的食物和液體的攝入[22]。如果不能保證營養(yǎng)安全、充足的前提下，可在口服營養(yǎng)的基礎(chǔ)上加入經(jīng)鼻胃途徑的EN。對(duì)于已有營養(yǎng)不良或僅靠EN不足以確保充足營養(yǎng)和水分情況下的患者，PN可作為另一種選擇[23-24]。

5 心臟疾病重癥患者

營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)和骨骼肌減少等是心力衰竭患者常見的并發(fā)癥[25]。相比于術(shù)后很快恢復(fù)的患者來說，既往存在營養(yǎng)不良、心臟手術(shù)復(fù)雜和長時(shí)間ICU住院風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)定期接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查[26]。

在使用機(jī)械輔助裝置[體外生命支持（extracorporeal life support， ECLS）或心室輔助裝置（ventricular assist devices，VAD）]的患者中，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、胃腸道系統(tǒng)功能完整，一般建議首選EN[10]。在抗凝治療過程中，應(yīng)特別注意胃腸道出血的監(jiān)測。在使用ECMO/ECLS患者中，因診斷措施和而中斷EN也是常見的。相比之下，SPN似乎是相對(duì)安全的，應(yīng)通過中心靜脈管注入，而不是直接注入ECMO插管。由于體外CO2消除，間接量熱法在該患者組中不可靠，因此應(yīng)使用基于體重的公式來估計(jì)目標(biāo)能量需求[27]。

6 呼吸系統(tǒng)疾病重癥患者

在呼吸衰竭患者中，理論上增加脂肪含量和減少碳水化合物的方案可能有助于影響呼吸商和降低二氧化碳的排量。但由于缺乏證據(jù)，一般不建議急性呼吸衰竭患者使用這些配方，建議盡量避免高營養(yǎng)，因?yàn)橹旧蓵?huì)增加二氧化碳的產(chǎn)生[28]。

對(duì)于患有危及生命的缺氧、高碳酸血癥和酸中毒等呼吸代償障礙表現(xiàn)的患者，不應(yīng)該使用EN。對(duì)于穩(wěn)定代償性呼吸衰竭患者，可以給予EN治療[10]。為避免加重過度水合和水腫，可以考慮限制液體的過多攝入，因此推薦能量密集型配方（1.5～2 kcal/mL）。低磷血癥是一種常見（通常未被發(fā)現(xiàn)）的問題，可能導(dǎo)致呼吸肌無力和脫機(jī)失敗，因此，應(yīng)密切監(jiān)測磷酸鹽，必要時(shí)予以調(diào)整。為利用消化道系統(tǒng)功能，一般對(duì)于俯臥位的患者應(yīng)進(jìn)行EEN治療[29]。為增加耐缺氧能力和避免EN誤吸的方法是可將頭部抬高到30°。此外，測量腹內(nèi)壓可以幫助俯臥位患者早期發(fā)現(xiàn)腹部/胃腸道問題。

7 腹部疾病重癥患者

需要進(jìn)行腹部手術(shù)的重癥患者通常表現(xiàn)出解剖學(xué)和功能學(xué)特點(diǎn)，需要對(duì)MNT進(jìn)行評(píng)估和適應(yīng)。功能受損一般表現(xiàn)為胃腸蠕動(dòng)能力降低、消化和營養(yǎng)吸收功能減退，這會(huì)引起機(jī)體對(duì)EN的耐受性降低。另一方面，EN還能滋養(yǎng)腸道黏膜，增加腸道灌注和蠕動(dòng)[30]。

7.1 胃腸手術(shù)后患者 如果胃腸道功能正常，大多數(shù)腹部手術(shù)后患者推薦在24～48 h內(nèi)進(jìn)行EEN。雖然這些患者的營養(yǎng)方案仍然是一個(gè)有爭議的話題，但沒有必要完全按照特定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行EN，MNT應(yīng)在跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)中加以討論，以優(yōu)化每個(gè)患者個(gè)體的營養(yǎng)需求[2]。

對(duì)于上消化道手術(shù)后的患者，術(shù)中放置胃管或經(jīng)皮幽門后置管可以在胃腸道遠(yuǎn)端進(jìn)行EN，在置管過程中不會(huì)有新鮮吻合口受傷的風(fēng)險(xiǎn)、也不會(huì)有返流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。一般來說，新鮮吻合本身并不是EN的禁忌，而個(gè)別治療需要由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)來決定[10]。

腹部手術(shù)患者病程復(fù)雜，常積累大量能量虧損，建議考慮使用早期的SPN。對(duì)于有吻合漏、內(nèi)漏、外漏的患者，可以通過腸遠(yuǎn)端進(jìn)行EN。同時(shí)，應(yīng)定期考慮和評(píng)估進(jìn)行小腸內(nèi)灌腸，以增加營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，降低因黏膜萎縮和細(xì)菌過度生長引起的細(xì)菌易位和菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。開腹患者在無腸道損傷的情況下接受EEN，通過排水和敷料造成的蛋白質(zhì)流失應(yīng)通過腸內(nèi)蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑或腸外白蛋白（15～30 g蛋白質(zhì)/升滲出液）的形式進(jìn)行補(bǔ)充[31]。

7.2 肝功能衰竭患者 肝功能衰竭患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，并可能出現(xiàn)嚴(yán)重的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，妨礙肝臟糖異生和乳酸清除，以及分解代謝等問題。因此，肝病患者在營養(yǎng)不良的篩查中應(yīng)是重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，盡早發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的治療。在這些患者中，EE可能是高度可變的，因此，應(yīng)采用間接量熱法給予營養(yǎng)支持。如果不能實(shí)現(xiàn)這些方案，則應(yīng)使用患者的干重來估計(jì)能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)，并提供1.3×靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）指標(biāo)[32]。急性肝衰竭患者應(yīng)盡可能長時(shí)間口服營養(yǎng)，如有肝性腦病，則應(yīng)采用EEN。不建議全面限制蛋白質(zhì)的攝入以防止肌肉退化。對(duì)于腦病和高氨的患者，可以延遲24～48 h補(bǔ)充蛋白質(zhì)[33]。

7.3 急性胰腺炎患者 胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度有較大的不同，在輕癥患者中可接受口服營養(yǎng)，但在中等或嚴(yán)重的情況下，EEN應(yīng)以緩慢的速度通過胃或空腸通道進(jìn)行營養(yǎng)的補(bǔ)充。如果患者行壞死切除手術(shù)，應(yīng)考慮在空腸造瘺處留置導(dǎo)管[34]。在胰腺炎發(fā)病后一周可考慮PN，根據(jù)需要采取相應(yīng)措施以提高胃腸道耐受性。

8 腎臟疾病重癥患者

腎功能衰竭患者是一個(gè)多樣性的群體，對(duì)宏量和微量營養(yǎng)素的需求不同。這些患者應(yīng)首選EN，如果不可能進(jìn)行EEN，一般可以盡早開始PN。

急性腎衰竭患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求是相同的，應(yīng)按照其他危重患者的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。相比之下，慢性腎衰竭患者的能量需求增加。即使在急性慢性腎衰竭患者中鉀和磷酸鹽的異常值很少見，但精準(zhǔn)的電解質(zhì)監(jiān)測依然是很重要的。在電解質(zhì)紊亂且無腎臟替代療法（renal replacement therapy，RRT）指征的情況下，可使用腎專用配方[35]。這些配方含有較少的液體和蛋白質(zhì)，熱量較高，鉀和磷酸鹽含量較低，還可能含有肉堿等額外物質(zhì)。

RRT會(huì)增加能量，水溶性分子（比如氨基酸，電解質(zhì)、微量元素和維生素）的損失，并誘發(fā)全身炎癥和蛋白質(zhì)分解代謝。透析液或血液濾過液中有過量的乳酸、檸檬酸等物質(zhì)，計(jì)算卡路里時(shí)需要注意這一點(diǎn)。關(guān)于RRT期間腎功能衰竭ICU患者的能量補(bǔ)充，一般建議按其他ICU患者的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算宏量營養(yǎng)素。在考慮宏量營養(yǎng)素?fù)p失的情況下，應(yīng)該慢慢增加補(bǔ)充劑量，或者建議給予2.5 g/（kg·d）的高蛋白質(zhì)劑量，以實(shí)現(xiàn)氮平衡[36]。為了應(yīng)對(duì)維生素和微量元素需求的增加，特別是維生素C、葉酸和硫胺素，建議適當(dāng)增加供應(yīng)。

9 總結(jié)

每一位重癥監(jiān)護(hù)病房的患者都有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，定期進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查，密切監(jiān)測和經(jīng)常調(diào)整營養(yǎng)是必要的。部分重癥患者一般首選EEN和標(biāo)準(zhǔn)配方，PN應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注微量元素的添加。不同患者的營養(yǎng)方案各不相同，針對(duì)性的根據(jù)每一位患者制訂相應(yīng)的方案將很大改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。由于患者的多樣性，MNT應(yīng)去適應(yīng)每一個(gè)患者，特別關(guān)注患者的危重期，代謝耐受性，主要癥狀和并發(fā)癥等因素。ICU的營養(yǎng)是一種復(fù)雜的治療方法，需要跨學(xué)科合作和較為頻繁的營養(yǎng)評(píng)估。本文主要對(duì)重癥患者的MNT進(jìn)行了介紹和總結(jié)，可能對(duì)ICU臨床營養(yǎng)治療工作上有一定幫助。

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（收稿日期：2022-11-03） （本文編輯：占匯娟）